Uploaded by User63448

Inform Consent

advertisement
Informed Consent
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin(L/P)
:
Umur/Tgl Lahir
:
Alamat
:
Telp
:
Menyatakan
dengan
sesungguhnya
tua/*suami/*istri/*anak/*wali
Nama
:
Jenis Kelamin(L/P)
:
Umur/Tgl Lahir
:
Alamat
:
Telp
:
dari
*saya
sendiri/*sebagai
orang
dari:
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Palabuhanratu,…………………..….20….
Petugas Pelaksana
Yang membuat pernyataan
Ttd
Ttd
(………………….………)
(…………………………..)
Saksi dari Puskesmas
Saksi dari keluarga pasien
Ttd
Ttd
(………………….………)
(…………………………..)
*Coret yang tidak perlu
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Create flashcards