Uploaded by User63251

BUKU 5 - Isi Catatan Mutu SD

advertisement
STANDAR
KOMPETENSI LULUSAN
1
FM-01/00-01
No
Revisi
Tanggal
Hal
FORM ANALISIS SKL
NO
DIMENSI
DISKRIPSI
Bentuk Kegiatan
Ko
Kurikuler
1
2
SIKAP
PENGETAHUAN
Memiliki perilaku
yang mencerminkan
sikap:
1. Beriman dan
bertakwa kepada
Tuhan yang maha
esa;
2. Berkarakter, jujur,
dan peduli;
3. Bertanggungjawab;
4. Pembelajar sejati
sepanjang hayat;
5. Sehat jasmani dan
rohani sesuai
dengan
perkembangan anak
di lingkungan
keluarga, sekolah,
masyarakat dan
lingkungan alam
sekitar, bangsa dan
negara.
Memiliki pengetahuan
faktual, konseptual,
prosedural, dan meta
kognitif pada tingkat
dasar berkenaan
dengan:
1. ilmu pengetahuan;
2. teknologi;
3. seni, dan
4. budaya.
mampu mengaitkan
2
Ekstra
Kurikuler
Intra
Kurikuler
Bentuk
Dokumen
3
KETERAMPILAN
pengetahuan di atas
dalam konteks diri
sendiri, keluarga,
sekolah, masyarakat
dan lingkungan alam
sekitar, bangsa, dan
negara.
Memiliki
keterampilan berpikir
dan bertindak:
1. kreatif;
2. produktif;
3. kritis;
4. mandiri;
5. kolaboratif, dan
6. komunikatif.
melalui pendekatan
ilmiah sesuai dengan
tahap perkembangan
anak yang relevan
dengan tugas yang
diberikan
Catatan:




Deskripsi diisi uraian standar kompetensi lulusan SMP yang tercantum dalam
permendikbud No. 20 tahun 2016;
Tuntutan SKL diisi rincian masing-masing kompetensi lulusan meliputi kompetensi
sikap, pengetahuan, dan keterampilan;
Bentuk Kegiatan diisi kegiatan ko kurikuler, ekstra kurikuler, dan intra kurikuler yang
dikembangkan oleh sekolah untuk memenuhi tuntutan SKL;
Bentuk dokumen diisi nama dokumen sebagai bukti fisik bahwa kegiatan yang
dikembangkan unuk memenuhi tuntutan SKL telah dilakukan.
3
STANDAR ISI
4
No. Dokumen
No. Revisi
TglBerlaku
Halaman
: FM-02/01-01
:
:
:
ANALISIS KONTEKS
…………………………………………………………………………..
Analasis Perundang-undangan
Aspek
Permendikbud no. 21 tahun 2016
Permendikbud no. 24 tahun 2016
Permendikbud no. 58 tahun 2014
Permendikbud No. 61 Tahun 2014
Ya
Tidak
Kesimpulan
Analisis Kondisi Lingkungan
Aspek
Komite Sekolah
Masyarakat
Dinas Pendidikan
Sumber Daya Alam
Sosial Budaya
Peluang
Tantangan
Kesimpulan
Analisis Kondisi Sekolah
Aspek
Kekuatan
Isi
Proses
Penilaian
Peserta didik (SKL)
Pendidik dan tenaga
kependidikan
Sarana dan prasarana
Pembiayaan
Pengelolaan sekolah
Catatan: Kekuatan dan kelemahan diisi deskripsi sesuai aspek
5
Kelemahan
Kesimpulan
No. Dokumen
No. Revisi
TglBerlaku
Halaman
: FM-02/01-02
:
:
:
PENGATURAN BEBAN BELAJAR PESERTA DIDIK
SD ………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN ….................
Kelas
Alokasi Waktu
tatap muka/ jam
pelajaran
Jumlah jam
pelajaran/ minggu
Minggu
efektif/tahun
pelajaran
Jumlah jam
pembelajaran/
tahun
I
II
III
IV
V
VI
……………., .....................................
Mengetahui:
Kepala Sekolah
Tim Pengembang Kurikulum
………………………………………..
....................................................
NIP. ………………………….
NIP. ..................................................
Catatan: Alokasi waktu diisi banyaknya jam pembelajaran (JP) setiap mata pelajaran sesuai
tingkat kelas.
6
No. Dokumen
No. Revisi
TglBerlaku
Halaman
: FM-02/01-03
:
:
:
STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
………………………………………………………….
TAHUN PELAJARAN …..........
ALOKASI WAKTU PER MINGGU
MATA PELAJARAN
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaran
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
MUATAN LOKAL
1. Bahasa Jawa
I
II
III
IV
V
VI
4
4
4
4
4
4
5
5
6
5
5
5
8
5
-
9
6
-
10
6
-
7
6
3
3
7
6
3
3
7
6
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
34
36
38
38
38
KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
dan EKSTRAKURIKULER
Bahasa Inggris
1
2 TIK
3 Pramuka
Jumlah jam pelajaran per minggu
…………., .....................................
Mengetahui:
Kepala Sekolah
Tim Pengembang Kurikulum
…………………………………..
....................................................
NIP. ……………………………
NIP. ..................................................
7
(Sesuaikan dengan format yang dikeluarkan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan setempat)
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl Berlaku
Halaman
: FM-02/01-04
:
:
:
KALENDER AKADEMIK
…………………………………………………………………….
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
JUNI 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NOVEMBER 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
APRIL 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
JULI 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
DESEMBER 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
2
28
29
30
MEI 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
31
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
AGUSTUS 20…
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JANUARI 20…
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUNI 20…
3
4
5
6
7
8
9
1
2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
2
28
29
30
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
SEPTEMBER 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
2
28
29
30
FEBRUARI 20…
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
BULAN
HARI
MINGGU
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
OKTOBER 20…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
22
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
29
30
31
Keterangan:
:
:
:
:
:
:
Keg UNBK Utama SMP
Libur Nasional
Libur sebelum dan sesudah hari raya
Libur Akhr semester
Penilaian Akhir semester dan Akhir tahun
Pembagian Raport
:
:
:
:
:
:
Keg. Jeda tengah semester
Ujian Sekolah Praktik
Ujian Sekolah tulis
UASBN
Peringatan Hari Besar Nasional
Hari Raya Idhul Fitri
:
:
:
:
:
:
8
Libur Awal Puasa
Kegiatan TPM
Kegiatan Uco Rayon
Kegiatan PPDB
Kegiatan MOS
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MARET 20…
JULI 20…
15
16
17
18
19
20
21
15
16
17
18
19
20
21
………., .......................
KEPALA SEKOLAH
....................................
NIP. ..............................
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
No dokumen
No. Revisi
Tgl Berlaku
Halaman
: FM-02/01-05
:
:
:
SISTEMATIKA
DOKUMEN 1 KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Cover
1. Logo sekolah dan tau daerah
2. Judul : Kurikulum SD….
3. Tahun Pelajaran
4. Alamat Sekolah
Halaman pengesahan
1. Rumusan kalimat pengesahan
2. Tanda tangan KS dan stempel/cap sekolah
3. Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap komite sekolah
4. Tempat untuk tanda tangan kepala/pejabat dinas pendidikan kota
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Rasional
- kondisi nyata
- kondisi ideal
- hasil Evaluasi KTSP tahun sebelumnya
- tuntutanPerubahan Kurikulum
- hasil Evaluasi Diri
- potensi yang dimiliki dan karakteristik Sekolah
B. Dasar Hukum
C. Tujuan Penyusunan KTSP
D. Acuan Konseptual KTSP
E. Prinsip Pengembangan KTSP
BAB II VISI, MISI dan TUJUAN SATUAN PENDIDIKAN
A. Tujuan Pendidikan Nasional
B. Tujuan Pendidikan Dasar
C. Visi Satuan Pendidikan
D. Misi Satuan Pendidikan
E. Tujuan Satuan Pendidikan
BAB III MUATAN KURIKULER
A. Muatan Kurikulum tingkat nasional
1. daftar mata pelajaran
2. pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran
B. Muatan Kurikulum Tingkat daerah / Muatan Lokal
1. Nama mata pelajaran dan jenis muatan Lokal yang diintegrasikan
2.Strategi integrasi pelaksanan Muatan lokal pada KI-KD mata pelajaran yang relevan
C. Bimbingan Konseling
D. Kegiatan Ekstrakurikuler
1. Jenis program ekstra kurikuler
2. Strategi Pelaksanaan ekstra kurikuler
E. Kegiatan Penguatan Pendidikan Karakter/ Budi Pekerti
9
Menjelaskan tentang upaya/kegiatan sekolah dalam pembentukan karakter, meliputi 5
karakter utama : Religius, Nasionalisme, Mandiri, Gotong royong dan Integritas
F. ketuntasan Belajar
1. daftar ketuntasan Belajar semua mata pelajaran per semester
2. Mekanisme, prosedur dan analisis penetapan ketuntasan Belajar
3.Upaya sekolah untuk mencapai ketuntasan Belajar
G. Remidial dan Pengayaan
Menjelaskan mekanisme remidial dan pengayaan yang dilakukan oleh satuan pendidikan
H. Kriteria Kenaikan Kelas dan Kelulusan
Kenaikan Kelas
1. Kriteria Kenaikan kelas
2.Mekanisme dan prosedur pelaporan hasil belajar peserta didik
3.pelaksanaan program remidi dan pengayaan
Kelulusan
1. Kriteria Kelulusan dari satuan pendidikan
2.Pelaksanaan ujian sekolah
3. Pelaksanaan ujian nasional
4. Rekap hasil ujian nasional 3 tahun terakhir dan perbandingan dengan ujian sekolah
5. target dan program peningkatan kualitas lulusan yan akan dicapai
BAB IV. PENGATURAN BEBAN BELAJAR
A. sistem pembelajaran yang digunakan
B. pengaturn alokasi waktu pembelajaran
C. Pengaturan Beban belajar TM,PT dan KMTT
BAB V KALENDER PENDIDIKAN
A. Penetapan awal tahun Pelajaran
B. Pengaturan waktu belajar efektif
C. Pengaturan waktu libur
D. Penjabaran matriks kalender pendidikan sekolah
LAMPIRAN
1. SK TPK Sekolah (yang dilengkapi dengan uraian tugas dan rencana kerja)
2. Rekomendasi saran per baikan KTSP dari Dinas Pendidikan
3. Contoh analisis penetapan KKM
4. Administrasi IHT / Worshop penyusunan KTSP
10
No. Dokumen
No. Revisi
TglBerlaku
Halaman
: FM-02/01-06
:
:
:
INSTRUMEN REVIEW KURIKULUM
……………………………………………………………………………………..
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
HAL YANG DITELAAH
Cover/halaman judul
Lembar Pemberlakuan
Daftar isi
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan
C. Tujuan Pengembangan
Kurikulum
D. Prinsip Pengembangan
KTSP
E. Prosedur Operasional
Bab II
A. Tujuan Nasional
Pendidikan
B. Visi
C. Misi
D. Tujuan Pendidikan
Bab III
A. SKL
B. Struktur Kurikulum
C. Muatan Kurikulum
Muatan Nasional
1) Muatan Lokal
2) Pengaturan Beban
Belajar
3) Pengembangan Diri
a) Bimbingan dan
Konseling
b) Bimbingan TIK
c) Ekstrakurikuler
d) Kepramukaan
4) Penilaian Hasil
Belajar
5) Ketuntasan Belajar
6) Kriteria Kenaikan
Kelas
7) Kriteria kelulusan
8) Pendidikan
Kecakapan Hidup
dan Pendidikan
Berbasis Keunggulan
Lokal dan Global
Bab IV
Kalender Pendidikan
Bab V
DESKRIPSI *)
11
ANALISIS
PERBAIKAN
29
30
Penutup
Lampiran-lampiran
A. Silabus semua mata
pelajaran (buku II)
B. RPP semua mata
pelajaran (buku III)
Catatan:
*) deskripsi mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku dan berkaitan dengan KTSP
……………, .....................................
Mengetahui:
Kepala Sekolah
Notulis
………………………………………
....................................................
NIP. ……………………………….
NIP. ............................................
12
No dokumen
No. Revisi
Tgl Berlaku
Halaman
: FM-02/01-07
:
:
:
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI:
PETUNJUK PENGISIAN
1.
2.
3.
4.
Perhatikan dokumen KTSP yang akan divalidasi/diverifikasi.
Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas validasi/Verifikasi.
Bubuhkan tanda cek (v) pada kolom ”Ada” atau ”Tidak” sesuai keberadaan butir-butir pernyataan.
Catatan petugas validasi/verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil
validasi/verifikasi. Ditulis dengan singkat namun jelas.
NAMA SEKOLAH
: ....................................
ALAMAT
: ....................................
NAMA KEPALA SEKOLAH
: ....................................
TANGGAL VALIDASI/VERIFIKASI
: ....................................
PETUGAS VALIDASI/VERIFIKASI
: ....................................
JABATAN PETUGAS VALIDASI/VERIFIKASI
: ....................................
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah
:
..............................
Nama Kepala Sekolah
:
..............................
Alamat Sekolah
:
..............................
Kota
:
..............................
13
BUKU I
No
I
A
Komponen KTSP/Indikator
COVER/HALAMAN JUDUL
1. Logo sekolah dan atau daerah
2. Judul: Kurikulum SD ............
3. Tahun pelajaran
4. Alamat sekolah
LEMBAR PENGESAHAN
1. Rumusan kalimat pengesahan
2. Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
3. Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap Komite Sekolah
4. Tempat untuk tanda tangan kepala/ pejabat dinas pendidikan kota
DAFTAR ISI
Kesesuaian dengan halaman
PENDAHULUAN
Rasional
1. Latar belakang memuat:
- kondisi nyata
- kondisi ideal
- Potensi dan karakteristik satuan pendidikan
2. Mencantumkan dasar 14hukum yang relevan
Undang-undang No 20 thn 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
Peraturan Pemerintah (PP) No 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan, direvisi dengan Peraturan Pemerintah ( PP ) Nomor 32 tahun 2013
tentang Standar Nasional Pendidikan
Perpres no 87 Tahun 2017 tentang Penguatan Pendidikan Karakter
Permendikbud No. 65 tahun 2013 tentang Standar Proses Pendidikan Dasar dan
Menengah.
Permendikbud No. 66 tahun 2013 tentang Standar Penilaian Pendidikan Dasar dan
Menengah.
Permendikbud 68 Tahun 2013 tentang kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum
SD/MI
Permendikbud no. 57 tahun 2014 tentang kurikulum SD/MI
Permendikbud 61 tahun 2014 tentang Pedoman Pengembangan Kurikulum Tingkat
Satuan Pendidikan.
Permendikbud 62 tahun 2014 tentang Pedoman Kegiatan Ekstra Kurikuler.
Permendikbud 63 tahun 2014 tentang Pendidikan Kepramukaan sebagai Ekstra
Kurikuler Wajib.
Permendikbud 79 tahun 2014 tentang Muatan Lokal Kurikulum 2013
Permendikbud 103 tahun 2014 tentang Pembelajaran pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah.
Permendikbud 104 tahun 2014 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada
Pendidikan Dasar dan Menengah
Permendikbud 111 tahun 2014 tentang Bimbingan dan Penyuluhan pada
Pendidikan Dasar dan Menengah.
Permendikbud nomer 20 tahun 2016 tentang Standar Kompetensi pendidikan
dasar dan menengah
Permendikbud nomer 21 tahun 2016 tentang Standar Isi Pendidikan Dasar dan
Menengah
Permendikbud nomer 22 tahun 2016 tentang Standar Proses Pendidikan Dasar
dan Menengah
14
Penilaian
Ya Tidak
Catatan
No
II
A
B
A
B
C
Komponen KTSP/Indikator
Permendikbud nomer 23 tahun 2016 tentang Standar Penilaian Pendidikan Dasar
dan Menengah
Permendikbud Nomer 24 tahun 2016 tentang Standar Komptensi Inti dan
Kompetensi dasar Pada Kurikulum 2013 pada Pendidikan Dasar dan Menengah
Permendikbud No. 4 Th. 2018. Tentang Penilaian oleh pemerintah dan Satuan
Pendidikan
Peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 57 Tahun 2013 tentang Mata Pelajaran
Bahasa Daerah sebagai Muatan Lokal wajib di Sekolah/Madrasah.
3 Tujuan Penyusunan KTSP
4 Acuan Konseptual KTSP
5 Prinsip Pengembangan KTSP
VISI, MISI, DAN TUJUAN
Tujuan Pendidikan Nasional
Tujuan Pendidikan Dasar
Visi Satuan Pendidikan
1. dijadikan sebagai cita-cita bersama warga satuan pendidikan dan segenap pihak
yang berkepentingan pada masa yang akan datang;
mampu memberikan inspirasi, motivasi, dan kekuatan pada warga satuan
2.
pendidikan dan segenap pihak yang berkepentingan;
dirumuskan berdasar masukan dari berbagai warga satuan pendidikan dan pihak3. pihak yang berkepentingan, selaras dengan visi institusi di atasnya serta visi
pendidikan nasional;
diputuskan oleh rapat dewan guru yang dipimpin oleh kepala sekolah/madrasah
4.
dengan memperhatikan masukan komite sekolah/madrasah;
disosialisasikan kepada warga satuan pendidikan dan segenap pihak yang
5.
berkepentingan;
ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala sesuai dengan perkembangan dan
6.
tantangan di masyarakat.
Misi Satuan Pendidikan
Satuan Pendidikan merumuskan dan menetapkan misi serta mengembangkannya.
Misi Satuan Pendidikan :
memberikan arah dalam mewujudkan visi satuan pendidikan sesuai dengan tujuan
1
pendidikan nasional;
2 merupakan tujuan yang akan dicapai dalam kurun waktu tertentu;
3 menjadi dasar program pokok satuan pendidikan;
menekankan pada kualitas layanan peserta didik dan mutu lulusan yang diharapkan
4
oleh satuan pendidikan;
memuat pernyataan umum dan khusus yang berkaitan dengan program satuan
5
pendidikan;
memberikan keluwesan dan ruang gerak pengembangan kegiatan satuan-satuan
6
unit satuan pendidikan yang terlibat;
dirumuskan berdasarkan masukan dari segenap pihak yang berkepentingan
7 termasuk komite sekolah/madrasah dan diputuskan oleh rapat dewan guru yang
dipimpin oleh kepala sekolah/madrasah;
disosialisasikan kepada warga satuan pendidikan dan segenap pihak yang
8
berkepentingan;
ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala sesuai dengan perkembangan dan
9
tantangan di masyarakat
Tujuan Satuan Pendidikan
Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas, mencakup:
15
Penilaian
Ya Tidak
Catatan
No
Komponen KTSP/Indikator
1.
2
3
4
5
III
A
B
MUATAN KURIKULER
Muatan KTSP terdiri atas muatan nasional dan muatan lokal. Muatan KTSP
diwujudkan dalam bentuk struktur kurikulum satuan pendidikan dan penjelasannya.
Muatan Nasional
1. Struktur Kurikulum berisikan daftar Mata pelajaran Kelompok A dan Mata Kelompok
B merupakan kelompok mata pelajaran yang muatan dan acuannya dikembangkan
oleh pusat.
Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran disesuaikan dengan Kerangka Dasar
2
Kurikulum dan Struktur Kurikulum SD/MI
Muatan Kurikulum berisikan uraian semua mata pelajaran yang mencantumkan
3
tujuan dan ruang lingkupnya (Permendikbud 58/2014 lamp. III )
Muatan Lokal, mencantumkan:
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang dilaksanakan sesuai dengan
1.
kebijakan daerah
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang dilaksanakan sesuai dengan
2.
kebutuhan peserta didik dan karakteristik sekolah.
4.
C
D
E
F
G
H
I
menggambarkan tingkat kualitas yang perlu dicapai dalam jangka menengah
(empat tahunan);
mengacu pada visi, misi, dan tujuan pendidikan nasional serta relevan dengan
kebutuhan masyarakat;
mengacu pada standar kompetensi lulusan yang sudah ditetapkan oleh satuan
pendidikan dan Pemerintah;
mengakomodasi masukan dari berbagai pihak yang berkepentingan termasuk
komite sekolah/madrasah dan diputuskan oleh rapat dewan guru yang dipimpin oleh
kepala sekolah/madrasah;
disosialisasikan kepada warga satuan pendidikan dan segenap pihak yang
berkepentingan.
Tujuan dan ruang lingkup Muatan Lokal yang dikembangkan oleh sekolah
5. Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program muatan lokal
Bimbingan Konseling

Bagaimana pelaksanaan bimbingan konseling di sekolah.
Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)
 Kompetensi TIK yang dibimbingkan bagi peserta didik
 Mekanisme pembimbingan TIK di satuan pendidikan
Kegiatan Ekstrakulikuler
1. Kegiatan ekstra kurikuler wajib Pendidikan Kepramukaan
2. Ekstrakulikuler Pilihan
Kegiatan Penguatan Pendidikan Karakter/ Budi Pekerti
Menjelaskan tentang upaya/kegiatan sekolah dalam pembentukan karakter, meliputi 5
karakter utama : Religius, Nasionalisme, Mandiri, Gotong royong dan Integritas
Ketuntasan Belajar, mencantumkan:
1. Ketuntasan Belajar terdiri atas ketuntasan penguasaan substansi dan
ketuntasabelajar dalam konteks kurun waktu belajar
2. Uraian nilai ketuntasan belajar kompetensi sikap, pengetahuan, dan ketrampilan
3. Uraian tentang upaya sekolah dalam mencapai ketuntasan belajar ideal (100%)
Remidial dan Pengayaan
Menjelaskan mekanisme remidial dan pengayaan yang dilakukan oleh satuan pendidikan
Kriteria Kenaikan Kelas dan Kelulusan
Syarat kenaikan kelas minimal sesuai denga model laporan hasil pencapaian
kompetensi peserta didik
Kelulusan, mencantumkan:
16
Penilaian
Ya Tidak
Catatan
No
IV
V
Komponen KTSP/Indikator
Penilaian
Ya Tidak
 Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan(BSNP) Nomor 0048/BSNP/XI/2018
tentang Prosedur Operasional Standar Ujian Sekolah Berstandar Nasional/USBN
tahun 2018/2019
 Uraian tentang pelaksanaan ujian sekolah
 Target kelulusan yang akan dicapai oleh sekolah
 Uraian tentang program-program sekolah dalam meningkatkan kualitas lulusan.
 Uraian tentang program pasca ujian sekolah sebagai antisipasi bagi siswa yang
belum lulus ujian akhir
BEBAN BELAJAR
Pengaturan Beban Belajar, mencantumkan:
1. Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran per jam tatap muka, jumlah
jam pelajaran per minggu, jumlah minggu efektif per tahun pelajaran, jumlah jam
pelajaran per tahun.
2. Uraian penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri, maksimal 50% dari waktu
kegiatan tatap muka mata pelajaran yang bersangkutan.
3. Uraian tentang pelaksanaan program percepatan bagi siswa yang memiliki potensi
kecerdasan dan bakat istimewa (bila ada).
Beban Belajar Tambahan
Satuan pendidikan boleh menambah beban belajar berdasarkan pertimbangan
kebutuhan belajar peserta didik dan/atau kebutuhan akademik, sosial, budaya, dan
faktor lain yang dianggap penting oleh satuan pendidikan dan/atau daerah, atas
beban pemerintah daerah atau satuan pendidikan yang menetapkannya.
KALENDER PENDIDIKAN, mencantumkan:
1. Pengaturan tentang permulaan tahun pelajaran.
2.
Jumlah minggu efektif belajar satu tahun pelajaran
3.
Jadwal waktu libur (jeda tengah semester, antar semester, libur akhir tahun
pelajara, libur keagamaan, hari libur nasional dan hari libur khusus)
Kalender kegiatan akademik dan non akademik satuan pendidikan
4.
1
2
3
4
LAMPIRAN
SK TPK Sekolah (yang dilengkapi dengan uraian tugas dan rencana kerja)
Rekomendasi saran per baikan KTSP dari Dinas Pendidikan
Contoh analisis penetapan KKM
Administrasi IHT / Worshop penyusunan KTSP
Rekomendasi Petugas Validasi/Verifikasi untuk Buku I:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Petugas
Validasi/VerifikasI
...........................
NIP ...............
17
Catatan
No. Dokumen
No. Revisi
Tgl Berlaku
Halaman
:FM-02/01-08
:
:
:
LEMBAR PENGESAHAN
Setelah memperhatikan hasil penyusunan kurikulum oleh
Tim Pengembang Kurikulum dan hasil rapat pleno penetapan kurikulum sekolah, maka Kurikulum 2013
SD……………… ditetapkan, disahkan dan diberlakukan pada
tahun pelajaran 2018/2019
Ditetapkan di ………….
Pada tanggal Juli ……..
Ketua Komite
Kepala Sekolah
………………………
………………………………….
NIP.
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
..............................................
................................................
NIP. ................................
18
STANDAR PROSES
19
1.
No.Dokumen
No.Revisi
Tanggal berlaku
FM – 03/01 – 01
01 Juni 2016
FORMAT ANALISIS SKL-KI-KD-INDIKATOR
Kelas/Semester : ..........................................
STANDAR
KOMPETENSI
LULUSAN
KOMPETENSI
INTI
KOMPETENSI
DASAR
INDIKATOR
MATERI
TEMA/
SUB TEMA
……………,……………………
Mengetahui
Kepala Sekolah
Penyusun
……………………………
NIP. …………………………….
………………………………………
NIP. …………………………………
20
No
Revisi
Tanggal
Hal
FM-03/01-01
ANALISIS SKL, KI, KD, DAN IPK
Sekolah
:
Mata Pelajaran :

SKL
Sikap

Pengetahuan

Ketrampilan
Kelas
Tahun Pelajaran
KI
KD
:
:
IPK
Catatan:




KI diisi Kompetensi Inti sesuai tingkat kelas yang tercantum di permendikbud No. 21
tahun 2016;
KD diisi Kompetens dasar sesuai mata pelajaran yang tercantum di Permendikbud No. 37
tahun 2018;
IPK diisi indikator pencapaian kompetensi berdasarkan hasil analisis KD;
Untuk mata pelajaran selain PPKn dan PABP, kolom KD pada SKL Sikap tidak perlu
diisi.
21
No
Revisi
Tanggal
FM-03/01-02
ANALISIS MINGGU EFEKTIF
Nama Sekolah
Tahun Ajaran
:
:
A. Banyaknyaminggudalam satu tahun
No
Bulan
Jumlah Minggu
Juli
1.
Agustus
2.
3
September
4
Oktober
Nopember
5.
Desember
6.
Januari
7.
Februari
8.
Maret
9.
April
10.
Mei
11.
Juni
12.
Jumlah
Jumlah Minggu Efektif
B. Semester 1 (Gasal)
Jumlah Minggu Efektif
Jumlah jam efektif KBM: ...... minggu X ..... jam pelajaran
Jumlah jam untuk ulangan harian + tengah semester
Cadangan
Jumlah jam efektif: ....... minggu X ..... jam pelajaran
= minggu
=
jam pelajaran
=
jam pelajaran
=
jam pelajaran
=
jam pelajaran
C. Semester 2 (Genap)
Jumlah Minggu Efektif
Jumlah jam efektif KBM: ...... minggu X ..... jam pelajaran
Jumlah jam untuk ulangan harian + UAS + UN + UNBK
Cadangan
Jumlah jam efektif: ....... minggu X ..... jam pelajaran
= minggu
=
jam pelajaran
=
jam pelajaran
=
jam pelajaran
=
jam pelajaran
Mengetahui,
KepalaSekolah
KETERANGAN
Guru Mata Pelajaran
………………………………….
NIP. -
NIP.
Catatan:
 Jumlah Minggu diisi banyaknya minggu dalam setiap bulan bersangkutan;
 Jumlah Minggu Efektif diisi banyaknya minggu yang digunakan untuk proses belajar mengajar dalam setiap
bulan bersangkutan.
22
No
Revisi
Tanggal
Hal
FM-03/01-03
PROGRAM TAHUNAN
Nama Sekolah
Mata Pelajaran
Kelas/Program
Tahun Pelajaran
:
:
:
:
Alokasiwaktu
No
1
2
Kompetensi Dasar / Indikator
1.1
1.2
4
2.1.
2.2.
3.1
3.2
3.3
Dst
5
Dst
3
AlokasiWaktu
JUMLAH
,
Guru Mata Pelajaran
Mengetahui,
KepalaSekolah
………………………………….
NIP. -
NIP.
Catatan:
Alokasi Waktu diisi banyaknya jam pelajaran untuk menyelesaikan Kompetensi Dasar dan atau
Indikator dalam satu tahun pelajaran.
23
No
Revisi
Tanggal
Hal
FM-03/01-03
PROGRAM TAHUNAN
Nama Sekolah
Kelas
Tahun Pelajaran
No
1
2
3
4
5
:
:
:
Sub Tema
Tema
Alokasi Waktu
1.1
1.2
2.1
2.2
2.3
3.1
3.2
3.3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
5.3
JUMLAH
…………….,……..………………..
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Guru Kelas
………………………………….
NIP. -
NIP.
Catatan:
Alokasi Waktu diisi banyaknya jam pelajaran untuk menyelesaikan Kompetensi Dasar dan atau
Indikator dalam satu tahun pelajaran.
24
FM-03/01-05
No
Revisi
Tanggal
PENGEMBANGAN SILABUS
TAHUN PELAJARAN ...........................
Satuan Pendidikan
Mata Pelajaran
Kelas
Kompetensi Inti
KI 1
:
KI 2
:
KI 3
:
KI 4
:
Kompetensi Dasar
:
: ......
: ......
:
Materi Pembelajaran
Karakter yg
dikembangkan
Kegiatan Pembelajaran
1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
2.3
3.1
3.2
3.3
Dst
25
Penilaian
Alokasi
Waktu
Sumber Belajar
FM-03/01-05
No
Revisi
Tanggal
SILABUS
Sekolah
Kelas/Semester
Tema
Kompetensi Inti
Sub Tema:
Muatan
Pelajaran
:
:
:
:
..................................
..................................
..................................
Kompetensi
Dasar
Indikator
Materi Pokok
Karakter yang
dikembangkan
Pembelajaran
Penilaian
Alokasi waktu
Sumber
Belajar
………………..,……………………………
Mengetahui,
KepalaSekolah
Guru Mata Pelajaran
………………………………….
NIP.
NIP.
26
No
FM-03/01-06
Revisi
Tanggal
VALIDASI SILABUS
Muatan Pelajaran/ Tema
Kelas
:
Tahun pelajaran
:
:
A. Checklist Komponen Silabus
No
Komponen
Checklist
Ya Tidak
Indikator
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
HASIL ANALISIS
SILABUS DINYATAKAN
VALID / PERLU PERBAIKAN*)
Validator,
Kepala Sekolah
………………………………….
NIP. -
NOTE
- Keterangan wajib diisi pada indikator yang tidak terpenuhi
- *): Coret yang tidak perlu
27
,
FM-03/02-03
No
Revisi
Tanggal
PROGRAM SEMESTER
SEKOLAH
MATA PELAJARAN
KompetensiDasar
: ......................
: .....................
Jml JP
1
Januari
2 3 4
Kelas/Semester
Program
5
1
Februari
2 3 4
1
2
Maret
3 4
5
1
2
April
3 4
5
1
2
Mei
3 4
5
1
2
.................,..............2015
28
Juni
3
: ... / ….
: ....................
4
5
Keterangan
FM-03/02-03
No
Revisi
Tanggal
PROGRAM SEMESTER
Satuan
Pendidikan
Kelas /
Semester
Tahun Pelajaran
NO
TEMA
SUB
TEMA
PB
ALOKASI
WAKTU
JULI
AGUSTUS
1 2 3 4 5 1 2
3
4
:
:
:
SEPTEMBER
5
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
KET.
Orientasi Sekolah
Orientasi Sekolah
Orientasi Sekolah
...............................................20……
29
No
FM-03/02-01
Revisi
Tanggal
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)
TEMATIK TERPADU
Sekolah
Kelas/Semester
Tema
Subtema
Pembelajaran ke
Alokasi Waktu
:
:
:
:
:
:
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
A. Kompetensi Inti (KI)
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................
Dicuplik dari Permendikbud Nomor 24 tahun 2016 atau Buku Guru
B. Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi *)
PPKn
Kompetensi Dasar
Indikator Pencapaian Kompetensi
1.1............................................................
-
2.1............................................................
-
3.1.............................................................
..............................................................
4.1.............................................................
..............................................................
Bahasa Indonesia
Kompetensi Dasar
Indikator Pencapaian Kompetensi
3.1............................................................
..............................................................
4.1.............................................................
..............................................................
30
Matematika
Kompetensi Dasar
Indikator Pencapaian Kompetensi
3.1. .........................................................
..............................................................
4.1...........................................................
..............................................................
*) : Dituliskan KD pada KI -3 dan KD pada KI – 4 dari seluruh muatan
pelajaran yang ada dalam pemetaan setiap pembelajaran. Khusus untuk Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan PPKn, dituliskan KD pada KI – 1, KD pada KI – 2,
KD pada KI-3 dan KD pada KI - 4.
 Indikator KD pada KI-3 dan KD pada KI-4 dirumuskan dan dikembangkan
oleh guru dengan mengacu pada Tujuan Pembelajaran yang ada di Buku Guru.
C. Tujuan Pembelajaran



Tujuan pembelajaran ditambahkan pada komponen RPP Tematik Terpadu
karena berfungsi untuk memandu guru dalam mengaitkan berbagai konsep
muatan mata pelajaran melalui berbagai aktivitas pembelajaran.
Tujuan pembelajaran memuat proses dan hasil pembelajaran.
Tujuan pembelajaran diupayakan memuat A (audience) yakni siswa, B
(behavior) atau kemampuan yang akan dicapai, C (condition) atau aktivitas
yang akan dilakukan, dan D (degree) atau tingkatan/perilaku yang diharapkan.
D. Materi Pembelajaran
 Materi pelajaran dapat berasal dari buku siswa dan buku guru, sumber
belajar lain berupa muatan lokal, materi kekinian, konteks pembelajaran dari
lingkungan sekitar.
 Materi pembelajaran pada RPP bisa memuat pokok-pokok materi
pembelajaran.
E. Metode Pembelajaran
 Dituliskan metode belajar aktif yang akan digunakan
31
F. Langkah-langkah Pembelajaran
Sebelum kegiatan pendahuluan guru melakukan pembiasaan penerapan literasi dan atau
penguataan pendidikan karakter, misalnya membaca 15 menit, memperdengarkan dan
atau menyanyikan lagu nasional dan daerah.
1. Kegiatan Pendahuluan
Merupakan kegiatan awal dalam pembelajaran yang ditujukan untuk
membangkitkan motivasi dan memfokuskan perhatian siswa dalam proses
pembelajaran.
2. Kegiatan Inti
Salah satu alternatif yang dapat digunakan dalam kegiatan inti adalah pendekatan
saintifik, yaitu :

Mengamati

Menanya

Mengumpulkan informasi/mencoba

Menalar/mengasosiasi

Mengomunikasikan
Pada kegiatan inti, kelima pengalaman belajar tidak harus berurutan
d a n t i d a k harus muncul seluruhnya dalam satu pembelajaran
tetapi dapat dilanjutkan pada pembelajaran berikutnya, tergantung cakupan
muatan pembelajaran. Setiap langkah pembelajaran dapat menggunakan
berbagai metode dan teknik pembelajaran.
Pada kegiatan inti juga dilakukan pengintegrasian kegiatan literasi dan
penguatan pendidikan karakter.
3. Kegiatan Penutup
Merupakan
kegiatan
akhir
pembelajaran
berupa
membuat
rangkuman/simpulan, melakukan refleksi termasuk di dalamnya literasi dan
penguatan pendidikan karakter, melakukan penilaian dan merencanakan
tindak lanjut pembelajaran.
32
G. Penilaian
1. Teknik penilaian
2. Instrumen penilaian
3. Pembelajaran Remedial dan Pengayaan Pembelajaran
H. Media/Alat, Bahan dan Sumber Belajar
1. Media/alat
2. Bahan
3. Sumber Belajar
33
No
FM-03/02-01
Revisi
Tanggal
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (MAPEL PAI, OLAHRAGA ATAU
MAPEL LAIN YANG SESUAI)
SatuanPendidikan
Mata Pelajaran
Kelas/ Semester
MateriPokok
AlokasiWaktu
PertemuanKe-
:
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................
A. KompetensiInti
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
B. Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi
No.
KompetensiDasar
Indikator Pencapaian Kompetensi
1.
1.1
1.1.1
dst.
(Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
2.
(Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
2.1
3.
(Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
3.1
dst.
(Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
3.1.1
dst.
4.
4.1
4.1.1
2.1.1
dst.
C. TujuanPembelajaran
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
dst
D. MateriPembelajaran
1. Fakta
34
2. Konsep
3. Prinsip
4. Prosedur
E. Metode Pembelajaran
...............................................................................................................................................
F. Media, Alat, danBahan
1. Media
: ............................................................................................
2. Alat / Bahan : ............................................................................................
G. SumberBelajar
..............................................................................................................
H. Langkah-langkah Kegiatan Pembelajaran
Pertemuan 1
Langkah
Pembelajaran
Deskripsi - Rincian Kegiatan
1. Pendahuluan
Apersepsi
2. Kegiatan Inti
(Pengalaman Belajar 5M)
Alokasi
Waktu
3. Penutup
Pertemuan 2
Pertemuan 3
dst.
I. PENILAIAN
1. Sikap Spiritual
Mata pelajaran :
Kelas
:
No.
Nama
Tanggal
Catatan Sikap
1.
35
Butir Sikap
Tindak
Lanjut
Hasil
Sikap Sosial
Nama
Kelas
No.
:
:
Nama
Tanggal
Catatan Sikap
Butir Sikap
Tindak
Lanjut
1.
2. Penilaian Pengetahuan
a. TeknikPenilaian
b.
c.
d.
e.
f.
g.
: 1. TesLisan
2. Testertulis
BentukInstrumen
: 1. Tesuraian
2. PilihanGanda
Kisi-kisi
:
Instrumen Penilaian Pengetahuan
Kunci jawaban
Pedoman Penskoran
Pedoman penilaian
4. Penilaian Keterampilan
a. Teknik Penilaian
: Unjukkerja, Produk, proyek, portofolio
b. Bentuk Instrumen
: Tes uji petik kerja/ unjuk kerja dan produk
c. Kisi-kisi
:
d. Instrumen
e. Rubrik penilaian
f. Pedoman penskoran
g. Pedoman penilaian
Mengetahui,
Kepala Sekolah,
, .............................
Guru Mata Pelajaran,
........................................................
36
Hasil
NIP.
NIP.
No
[FM-03/02-02]
Revisi
Tanggal
VALIDASI RPP
N
o
1
LANGKAH-LANGKAH
1. Mengisi kolom identitas
a. Apakah sudah ditulis dengan benar mata pelajaran yang akan
diajarkan ?
b. Apakah sudah ditulis dengan benar RPP ini untuk mengajar pada
kelas/semester berapa ?
2. Memuat Kompetensi Inti
 Apakah Kompetensi Intisesuai dengan silabus ?
3. Menentukan Kompetensi Dasar (KD)
 Apakah KD yang dipilih sudah sama dengan KD yang terdapat dalam
silabus ?
4. Menentukan Indikator Pencapaian Kompetensi
 Apakah indikator yang dipilih sudah sesuai dengan indikator KD
yang terdapat pada silabus ?
5. MerumuskanTujuan Pembelajaran
 Apakah rumusan tujuan pembelajaran sudah menggambarkan
indikator yang hendak dicapai dalam pembelajaran yang akan
dilakukan?
6. Menentukan Alokasi Waktu
 Apakah dalam menentukana lokasi waktu sudah didasarkan pada
perkiraan waktu rerata untuk menguasai satu kompetensi dasar yang
dibutuhkan oleh peserta didik yang beragam ?
7. Menentukan Materi Ajar/ Pembelajaran
 Apakah dalam menentukan bahan ajar sudah sesuai KI, KD, danIPK
yang terdapat dalam silabus ?
37
YA
TIDAK
8. Menentukan Metode Pembelajaran
a. Apakah dalam menentukan metode pembelajaran sudah berdasarkan
pada indikator yang akan dicapai, materi pembelajaran, dan sumber
belajar yang telah dipelajari sebelumnya ?
b. Apakah dalam menentukan metode pembelajaran sudah bervariasi
sesuai dengan materi pembelajaran, indikator yang akan dicapai dan
saintifik ?
9. Merumuskan Langkah-langkah Pembelajaran
a. Apakah pada kegiatan awal, sudah berisi tentang apersepsi peserta
didik tentang apa yang telah dipelajari sebelumnya ?
b. Apakah pada kegiatan inti sudah berisi tentang pengalaman belajar
saintifik?
c. Apakah pada kegiatan penutup, sudah berisi tentang penyimpulan
kegiatan yang telah dilakukan evaluasi formatif, maupun pemberian
tugas untuk dikerjakan peserta didik?
10. Menentukan media/alat/bahan/sumber bahan belajar
a. Apakah dalam menentukanalat/bahan/sumber bahan belajar sudah
didasarkan pada standar KI, KD, serta materi pokok/pembelajaran,
kegiatan pembelajaran dan indicator pencapaian kompetensi?
b. Apakah dalam menentukan sumber bahan ajar itu sudah bervariasi
dan tidak hanya satu macam sumber bahan ajar saja ?
c. Apakah di dalam pembelajaran menggunakan media berbasis IT ?
11. Menemukan jenis penilaian
a. Apakah jenis penilaian dan instrumen yang digunakan sudah
mengacu pada ketercapaian indikator?
b. Apakah jenis penilaian yang dipilih sudah berdasarkan acuan
kriteria?
c. Apakah sudah dicantumkan KKM KD ?
d. Apakah sudah dibuat pedoman penilaian ?
Rekomendasi :
Magelang, Mei 2016
Validator / Kepala Sekolah
38
………………………………….
NIP.–
No
FM-03/03-01
Revisi
Tanggal
PRASYARAT PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Prasyarat pelaksanaan proses
pembelajaran
No
1
Alokasi waktu jam tatap muka 40
menit
2
Rombel
Hasil Penelaahan
Tidak
Terpenuhi
Terpenuhi


2
3
Jumlah Rombel3-11
Jumlah Maksimum Peserta
Didik PerRombongan Belajar 32
Jumlah buku teks sesuai kebutuhan
siswa
Pengelolaan kelas dan laboratorium


Guru wajib menjadi teladan yang
baik bagi peserta didik dalam
menghayati dan mengamalkan
ajaran agama yang dianutnya
serta
mewujudkan kerukunan dalam
kehidupan bersama.
Guru wajib menjadi teladan bagi
peserta didik dalam menghayati
dan mengamalkan perilaku
jujur, disiplin, tanggung jawab,
peduli
(gotong royong, kerja sama,
toleran, damai), santun,
responsif danproaktif dan
menunjukkan sikap sebagai
bagian dari solusi atasberbagai
permasalahan dalam
berinteraksi secara efektif
39
Catatan
No










Prasyarat pelaksanaan proses
pembelajaran
dengan
lingkungan sosial dan alam
serta dalam menempatkan diri
sebagai
cerminan bangsa dalam
pergaulan dunia.
Guru menyesuaikan pengaturan
tempat duduk peserta didik dan
sumber daya lain sesuai dengan
tujuan dan karakteristik proses
pembelajaran.
Volume dan intonasi suara guru
dalam proses pembelajaran
harus
dapat didengar dengan baik
oleh peserta didik.
Guru wajib menggunakan katakata santun, lugas dan mudah
dimengerti oleh peserta didik.
Guru menyesuaikan materi
pelajaran dengan kecepatan dan
kemampuan belajar peserta
didik.
Guru menciptakan ketertiban,
kedisiplinan, kenyamanan, dan
keselamatan dalam
menyelenggarakan proses
pembelajaran.
Guru memberikan penguatan
dan umpan balik terhadap
respons
dan hasil belajar peserta didik
selama proses pembelajaran
berlangsung.
Guru mendorong dan
menghargai peserta didik untuk
bertanya dan
mengemukakan pendapat.
Guru berpakaian sopan, bersih,
dan rapi.
Pada tiap awal semester, guru
menjelaskan kepada peserta
didik
silabus mata pelajaran; dan
Guru memulai dan mengakhiri
proses pembelajaran sesuai
Hasil Penelaahan
40
Catatan
No
Prasyarat pelaksanaan proses
denganpembelajaran
waktu yang dijadwalkan.
Hasil Penelaahan
Catatan
NOTE
*Catatan wajib diisi apabila tidak terpenuhi
No
Revisi
Tanggal
FM-03/03-02
DAFTAR HADIR SISWA
BULAN: ........................................TAHUN:................
NO.
NO
NAMA
NISN
INDUK
SISWA
1
2
41
3
TANGGAL
4
5
6
7
8
9-31
No
Revisi
Tanggal
FM-03/03-03
JURNAL KELAS
KELAS/SEMESTER
:
TANGGAL
:
NO.
Jam Ke
MATA
PELAJARAN/
TEMA
KEGIATAN
Kehadiran
peserta didik
hadir Tidak
hadir
Keterangan
GURU KELAS / MUPEL
MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
(...................................................)
NIP.
(....................................)
NIP.
42
PARAF
STANDAR PENILAIAN
43
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-01
PENENTUAN KKM
1. KKM MAPEL
PENGHITUNGAN KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL (KKM) MATA PELAJARAN
Nama Sekolah
Mata Pelajaran
:
:
Kelas/Semester
Tahun Pelajaran
:
:
Penentuan KKM dari Faktor
Nilai
Nilai
Analisis
No. KI KD Indikator
KKM
KKM
Daya Intak
Kompleksitas
hasil
Indikator KD
dukung Siswa
penilaian
2. KKM SEKOLAH
Satuan Pendidikan:
NO
MAPEL
1
2
KKM
3
4
5
6
KKM
SEKOLAH
1. Pendidikan Agama
2. PPKn
3. B. Indonesia
4. Matematika
5.
6.
7.
Catatan : KKM sekolah dapat ditentukan berdasarkan a) rerata, b) terendah,
dan c) modus
44
3. Kriteria Nilai dan KKM
Interval Nilai
... - ...
... - ...
... - ...
... - ...
Predikat
A
B
C
D
Keterangan
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
45
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-02
FORM KISI-KISI SOALPENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN
Nama Sekolah
MataPelajaran
Kurikulum
:
:
:
No
Urut
Kompetensi Dasar/
Indikator
(1)
(2)
Alokasi Waktu :
Jumlah Soal :
Penulis
:
Bahan
Kelas/
Semester
(3)
Materi
Indikator soal
level
kognitif
Bentuk
soal
No Soal
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
46
Kartu Soal
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI …………………
KARTU SOAL
Tahun Pelajaran ......./..........
Mata Pelajaran : ……………………………..
Kelas
: ……………………………..
Kurikulum
: KTSP-2006 / K-2013
KD – Kompetensi Dasar
………………
………………
Nama Penulis Soal :
1. ……………………………..
2. ……………………………..
Buku Acuan / Referensi:
Pengetahuan/
Pemahaman
Deskripsi Soal
No. Soal
Kunci
Jawaban
Konten/Materi
Indikator Soal
47
Aplikasi
Penalaran
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-03
Instrumen Penilaian Sikap
1.
a.
Pedoman Pengamatan
No
2.
Tanggal
Nama
Peserta Didik
Catatan Perilaku
Butir
sikap
Tindak
lanjut
Penilaian Diri
Nama
: ………………………………….
Kelas
: ………………………………….
Semester
: ………………………………….
Petunjuk
: Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengankeadaan
yang sebenarnya.
No
3.
Pernyataan
Ya
Tidak
Penilaian Antar Teman
Nama Teman yang Dinilai : ………………………………….
Nama Penilai : ………………………………….
Kelas : ………………………………….
Semester : ………………………………….
Petunjuk: Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengankeadaan yang
sebenarnya.
No
Pernyataan
Ya
48
Tidak
Hasil
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
Instrumen Penilaian Pengetahuan
1. Pilihan Ganda
 Stimulus
 Pokok soal
 Option
2. Uraian
 Stimulus
 Pokok soal
3. Esay singkat
 Stimulus
 Pokok soal
RUBLIK PENILAIAN PENGETAHUAN
NO.
KUNCI JAWABAN
SKOR
TOTAL
1.
PEDOMAN PENSKORAN
SKOR YANG DIPEROLEH = JUMLAH SEKOR YANG DIPEROLEH
2.
PEDOMAN PENILAIAN
NILAI = JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH / SKOR MAKSIMAL x 100
49
FM-04/00-04
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-05
Penilaian Keterampilan
4. Unjuk kerja
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Mata Pelajaran :
Kelas/Semester :
Tahun Pelajaran :
Kompetensi Dasar :
Indikator Soal :
Soal:
..................................................................................................................
.................................................................................................................
g. Rubrik
Kriteria
Skor
Indikator
5. Portofolio
a. Mata Pelajaran :
b. Kelas/Semester :
c. Tahun Pelajaran :
d. Kompetensi Dasar :
e. Indikator Soal :
f. Rumusan tugas portofolio:
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
g. Rubrik portofolio
No
Aspek
skor
6. Projek
a. Mata Pelajaran :
b. Kelas/Semester :
c. Tahun Pelajaran :
d. Kompetensi Dasar :
e. Indikator Soal :
f. Rumusan tugas proyek:
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
50
g. Rubrik
No
1
2
3
Aspek
perencanaan
pelaksanaan
pelaporan
skor
7. Produk
a. Mata Pelajaran :
b. Kelas/Semester :
c. Tahun Pelajaran :
d. Kompetensi Dasar :
e. Indikator Soal :
f. Rumusan tugas produk:
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
g. Lembar penilaian produk
No
Aspek
skor
51
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-06
INSTRUMEN TELAAH SOAL
BENTUK TES PILIHAN GANDA
Nama Pengembang Soal
Mata Pelajaran
Kls/Prog/Peminatan
: ......................
: ......................
: ......................
Butir Soal
No.
Aspek yang ditelaah
A.
1.
2.
Materi
Soal sesuai dengan indikator.
Soal tidak mengandung unsur SARAPPPK (Suku, Agama, Ras, Anatargolongan,
Pornografi, Politik, Propopaganda, dan Kekerasan).
Soal menggunakan stimulus yang menarik (baru, mendorong peserta didik untuk
membaca).
Soal menggunakan stimulus yang kontekstual (gambar/grafik, teks, visualisasi,
dll, sesuai dengan dunia nyata)*
Soal mengukur level kognitif penalaran (menganalisis, mengevaluasi, mencipta).
Sebelum menentukan pilihan, peserta didik melakukan tahapan-tahapan
tertentu.
Jawaban tersirat pada stimulus.
Pilihan jawaban homogen dan logis.
Setiap soal hanya ada satu jawaban yang benar
Konstruksi
Pokok soal dirumuskan dengan singkat, jelas, dan tegas.
Rumusan soal dapat berbentuk tertulis, pilihan ganda, portofolio, tugas
kelompok, karya tulis atau bentuk penilaian lain yang menstimulasi kompetensi
bernalar siswa, dan bukan hafalan.
Gambar, grafik, tabel, diagram, atau sejenisnya jelas dan berfungsi.
Pokok soal pilihan ganda bebas dari pernyataan yang bersifat negatif ganda,
tidak memberi petunjuk ke kunci jawaban, pilihan jawaban relative sama dan
menghindari pilihan yang berbunyi ‘semua jawaban di atas benar/salah’.
Bahasa
Menggunakan bahasa yang sesuai dengan kaidah bahasa Indonesia, untuk
bahasa daerah dan bahasa asing sesuai kaidahnya.
Tidak menggunakan bahasa yang berlaku setempat/tabu.
Soal menggunakan kalimat yang komunikatif.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B.
8.
9.
10.
11.
C.
12.
13.
14.
1
2
3
4
*) Khusus mata pelajaran bahasa dapat menggunakan teks yang tidak kontekstual (fiksi, karangan,
dan sejenisnya).
**) Pada kolom nomor soal diisikan tanda silang (X) bila soal tersebut tidak memenuhi kaidah.
................., .......................
Penelaah
...........................................
NIP.
52
5
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-07
FORM DAFTAR NILAI
1. Form Penilaian Pengetahuan
Kelas
: .............
Mata Pelajaran : .............
KD
: .............
NO
NAMA
NPH 1
NPH 2
NPH 3
NPH 4
NPH 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
53
NPH 6
NPH 7
NPH
(RATARATA)
NPTS
NPAS
NILAI
AKHIR
2. Form Penilaian Keterampilan
Kelas
: .............
Mata Pelajaran : .............
KD
: .............
NO
NPH
1
NAMA
NPH
2
NPH
3
NPH
4
NPH
5
NPH
6
NPH
7
NILAI OPTIMUM
PRAKTIK PROYEK PRODUK PORTOFOLIO
Teknik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
54
NA
(RATARATA)
3. FORM REKAP PENILAIAN SIKAP
Kelas
: ................
Mata Pelajaran : ................
NO
NAMA
Rekap Butir
Sikap Positif
SIKAP SPIRITUAL
Rekap Butir
DESKRIPSI
Sikap Negatif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
55
Rekap Butir
Sikap Positif
SIKAP SOSIAL
Rekap Butir
Sikap Negatif
DESKRIPSI
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-08
FORM ANALISIS HASIL PENILAIAN
Kelas
Mata Pelajaran
KD
KKM
: .............
: .............
: .............
: .............
No. Nama Nilai
Remidi
Pengayaan
Bimb.
Bimb.
Pemb. Tutor
Belajar
Belajar
Individu kelompok Ulang Sebaya kelompok mandiri
56
Ket.
Tuntas
Nilai (V) dan Tanda
Akhir tidak tangan
tuntas
(-)
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-11
LAPORAN REMIDI DAN PENGAYAAN
Kelas
: .............
Mata Pelajaran : .............
KD
: .............
NO
NAMA
CAPAIAN
NILAI
KKM
TELAH MELAKSANAKAN
HASIL
REMIDI
PENGAYAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
57
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-13
LAPORAN HASIL BELAJAR
SIKAP
ASPEK SIKAP
DESKRIPSI
SIKAP SPIRITUAL
SIKAP SOSIAL
PENGETAHUAN
NILAI
MATA
PELAJARAN
PENGETAHUAN
NILAI
PREDIKAT
DESKRIPSI
KELOMPOK A
KELOMPOK B
KETERAMPILAN
NILAI
MATA
PELAJARAN
KETERAMPILAN
NILAI
KELOMPOK A
KELOMPOK B
58
PREDIKAT
DESKRIPSI
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Berlaku
:
:
:
FM-04/00-14
LAPORAN HASIL BELAJAR
SD ……………………………………………………
TAHUN …………………….
SIKAP SPIRITUAL
KELAS
SIKAP
DESKRIPSI
SIKAP
DESKRIPSI
SIKAP SOSIAL
KELAS
PENGETAHUAN
KELAS
KKM
PENGETAHUAN
NILAI
59
PREDIKAT
DESKRIPSI
KETERAMPILAN
KELAS
KKM
PENGETAHUAN
NILAI
60
PREDIKAT
DESKRIPSI
STANDAR
PENDIDIK DAN
TENAGA KEPENDIDIKAN
61
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 05/01-01
DATA PEGAWAI SMP ...
BULAN
NO
NAMA
NUPTK
NRG
NIP
TEMPAT
LAHIR
TGL LAHIR
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
2
3
4
5
6
7
62
NO
PANGKAT/
GOLONGAN
8
JBT
9
L/P
10
STATUS
GURU
MASA KERJA
PENDIDIKAN
KEIKUTSERTAAN
DIKLAT
PNS/GTT
TMT
THN
BLN
Jenjang
Jurusan
Nama Diklat
tahun
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
63
NO
TUGAS MENGAJAR
JML
JAM
19
20
SERTIFIKASI
sdh
Mapel
Blm
(Thn)
21
22
ALAMAT SEKOLAH
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
64
TELP
NAMA SEKOLAH
Desa
Kelurahan
Kec
SEKOLAH
24
25
26
27
28
ALAMAT RUMAH
NO
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
TELP RMH/HP
PENSIUN
TAHUN
KET
29
30
31
32
33
34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
65
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM-05/01-02
FORM REKOMENDASI IZIN/TUGAS BELAJAR
NO
NAMA
REKOMENDASI TUGAS BELAJAR
DIKLAT
KURSUS
S1/S2/S3
66
FM: 05/02-01
-01
Format 1: Evaluasi Diri
Nama Sekolah:
Alamat:
Nama Guru:
A. Kompetensi Inti
Pedagogik
Kecamatan:
Tahun Ajaran:
1.
Menguasai karakteristik
peserta didik
2.
Menguasai teori belajar dan
prinsip-prinsip belajar yang
mendidik
Pengembangan kurikulum
3.
4.
Kegiatan belajar yang
mendidik
5.
Pengembangan potensi
peserta didik
6.
Komunikasi dengan peserta
didik
7.
Penilaian dan evaluasi
Nomor Statistik Sekolah:
Kabupaten/Kota:
Tanggal:
Evaluasi diri terhadap kompetensi terkait
Kepribadian
8. Bertindak sesuai norma agama,
hukum, sosial, dan kebudayaan
nasional
9. Menunjukkan pribadi yang
dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab
yang tinggi dan rasa bangga
menjadi seorang guru
Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak
objektif serta tidak diskriminatif
67
12.Komunikasi dengan sesama
guru, tenaga kependidikan,
orang tua, peserta didik, dan
masyarakat
Profesional
13. Penguasaan materi, struktur,
konsep dan pola pikir keilmuan
yang mendukung mata
pelajaran yang diampu
14. Pengembangan
keprofesionalan melalui
tindakan yang reflektif
Berbagai hal terkait dengan
pemenuhan dan peningkatan
kompetensi inti tersebut
1. Usaha-usaha yang telah saya
lakukan untuk memenuhi dan
mengembangkan 14
kompetensi inti tersebut.
2. Kendala yang saya hadapi dalam
memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
inti tersebut.
3. Keberhasilan yang saya capai
setelah mengikuti
pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi
dan mengembangkan
kompetensi inti tersebut
4. Pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang masih saya
butuhkan dalam memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
inti tersebut.
B. Kompetensi menghasilkan
Publikasi Ilmiah
1. Usaha-usaha yang telah saya
lakukan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan publikasi
ilmiah
2. Kendala yang saya hadapi
dalam memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan publikasi
ilmiah
3. Keberhasilan yang saya capai
setelah mengikuti
pengembangan keprofesian
68
berkelanjutan untuk
memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk untuk menghasilkan
publikasi ilmiah
C. Kompetensi menghasilkan
Karya Inovatif
1. Usaha-usaha yang telah saya
lakukan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan karya
inovatif
2. Kendala yang saya hadapi
dalam memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan karya
inovatif
3. Keberhasilan yang saya capai
setelah mengikuti
pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk
memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan karya
inovatif
D. Kompetensi untuk penunjang
pelaksanaan pembelajaran
berkualitas (TIK, Bahasa Asing,
dsb)
1. Usaha-usaha yang telah saya
lakukan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
penunjang pelaksanaan
pembelajaran yang berkualitas.
2. Kendala yang saya hadapi
dalam memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
penunjang pelaksanaan
pembelajaran yang berkualitas.
3. Keberhasilan yang saya capai
setelah mengikuti
pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk
memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
penunjang pelaksanaan
pembelajaran yang berkualitas
4. Pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang masih saya
butuhkan dalam memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
69
E.
1.
2.
3.
4.
penunjang pelaksanaan
pembelajaran yang berkualitas
Kompetensi untuk
melaksanakan tugas
tambahan (misalnya Kepala
Sekolah, Kepala Perpustakaan,
dsb)
Usaha-usaha yang telah saya
lakukan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk melaksanakan tugas
tambahan tersebut
Kendala yang saya hadapi
dalam memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk melaksanakan tugas
tambahan tersebut
Keberhasilan yang saya capai
setelah mengikuti
pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk
memenuhi dan
mengembangkan kompetensi
untuk melaksanakan tugas
tambahan tersebut
Pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang masih saya
butuhkan dalam memenuhi
dan mengembangkan
kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan
tersebut
Tanda Tangan Guru
Tanda Tangan Kepala Sekolah
70
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 05/02-02
FORM REKAP KEBUTUHAN GURU
BERDASARKAN PENGELOMPOKAN KEBUTUHAN PKB
NAMA SEKOLAH:
DIMENSI TUGAS UTAMA/INDIKATOR KINERJA GURU*
NO
NAMA GURU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
10
11
12
13
14
KETERANGAN
Sel diisi dengan kode A s.d. F sesuai dengan
**catatan** di bawah
Catatan:
A. Rencana pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang dilakukan oleh guru
sendiri
B. Rencana pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang dilakukan bersama guru
lain
C. Rencana pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang dilaksanakan di sekolah
D. Rencana pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang dilaksanakan di
KKG/MGMPMGBK
E. Rencana pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang dilaksanakan oleh
institusi selain sekolah atau
71
16
17.
18.
19.
20.
KKG/MGMP/MGBK
F. Kebutuhan pengembangan keprofesian
berkelanjutan yang belum dapat dipenuhi
(diajukan/di-koordinasikan oleh Dinas Pddk
untuk dipertimbangkan.
*Keterangan:
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan strategi pembelajaran
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
6. Guru menguasai materi pelajaran
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif
12. Guru merancang alat penilaian untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Mengetahui
Kepala Sekolah
.... , ..... 20…
Koordinator PKB
.......
NIP. ...
.......
NIP. ....
72
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 05/02-03
FORM REKAP KEBUTUHAN GURU
BERDASARKAN PENGELOMPOKAN KEBUTUHAN PKB
NAMA SEKOLAH:
NO
NAMA GURU
KEGIATAN PKB (Diisi dengan deskripsi singkat kegiatan yang dilakukan)
PUBLIKAS ILMIAH DAN KARYA
PENUNJANG PEMBELAJARAN
PELAKSANAAN TUGAS
INOVATIF
BERKUALITAS
TAMBAHAN
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
Kepala Sekolah
.... , ..... 2018
Koordinator PKB
.......
NIP. ...
.......
NIP. ....
73
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 05/02-04
FORM MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN PKB
NAMA SEKOLAH:
NO
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NAMA GURU
BENTUK PKB
TARGET
Satu PTK, dua alat peraga (Contoh)
HASIL YANG DICAPAI
Mengetahui
Kepala Sekolah
.... , ..... 2018
Koordinator PKB
.......
NIP. ...
.......
NIP. ....
74
FM: 05/01-01
DATA HASIL UJI KOMPETENSI GURU SMP
NO
NAMA
NUPTK
NRG
NIP
TPT
LHR
PKT
TGL
LAHIR
JBT
L/P
GOL
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
71
9
10
PNS/GTT
TMT
HASIL UKG
TAHUN
2017 2018 2019
11
12
13
STATUS GURU
FM: 05/03-02
Lampiran 1A
Lembar Pernyataan Kompetensi, Indikator, dan Cara Menilai Penilaian Kinerja
Guru …………………………………………..
Sumber:
1.
2.
3.
Kompetensi
Keterangan
Pengamatan:
Pemantauan:
Cara menilai
Suatu proses pengumpulan data kinerja guru yang dilakukan melalui
pengamatan langsung terhadap cara kerja guru pada saat menyampaiakan
materi pembelajaran atau pembimbingan di kelas pada peserta didik.
Pengamatan terdiri dari sebelum pengamatan, selama pengamatan dan
setelah pengamatan
Suatu proses pengumpulan data kinerja guru yang dilakukan terhadap
kegiatan guru selain pelaksanaan pembelajran/pembimbingan misalnya
kehadiran guru di kelas, laporan layanan dan bimbingan konseling terkini
dan disampaikan tepat waktu bagi guru BK, kehadiran guru di sekolah,
pelayanan terhadap orang tua peserta didik dan lain-lain.
72
Kompetensi ….
: ……………………………………….
Jenis dan cara menilai
Pernyataan
:
:
Indikator
1.
2.
3.
4.
5.
Proses Penilaian
Sebelum Pengamatan
1.
2.
3.
4.
Selama pengamatan
1.
2.
3.
4.
5.
Setelah Pengamatan
1.
2.
3.
Pemantauan
73
Lampiran 1B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU………………………………………….
Nama Guru
:
(1)
NIP/NomorSeriKarpeg
:
/
_(2)
Pangkat/Golongan Ruang
TerhitungMulaiTanggal
:
/
_(3)
NUPTK/NRG
:
/
(4)
Nama sekolah dan
Alamatsekolah
:
:
Tanggalmulaibekerja
disekolah ini
:
(5)
(6)
Bulan
Periode penilaian
Tahun
:
sampai
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan,tahun)
(7)
PERSETUJUAN
(8)
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilaidan guru yangdinilaimenyatakan telah membaca dan mamahamisemuaaspek yang
ditulis/dilaporkan dalamformat inidan menyatakansetuju.
Namaguru
Nama penilai
Tandatangan
Tandatangan
Tanggal
bulan
tahun
74
Kompetensi… : ……………………………………………
Nama Guru :………………………………………………................................…….…
Nama Penilai :……………………………………………….................................……… (10)
SebelumPengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahanlain
yangdiperiksa
Tanggapan Penilaiterhadap dokumendan/atauketeranganguru
(9)
(11)
(12)
(13)
Tindaklanjutyangdiperlukan:
(14)
SelamaPengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahanlain
yangdiperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan pesertadidik Selama Pengamatan:
(15)
(16)
(17)
Tindaklanjutyangdiperlukan:
(18)
SetelahPengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahanlain
yangdiperiksa
Setelah Pengamatan:Tanggapan Penilaiterhadap dokumen dan/atau keteranganguru
(19)
(20)
(21)
Tindaklanjutyangdiperlukan:
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahanlain
yangdiperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilaiterhadapdokumen dan/atau keteranganguru
(catatkegiatan yangdilakukan)
(23)
(24)
(25)
75
Penilaian untukKompetensi1:Mengenal karakteristik pesertadidik
Skor
Indikator
Tidakada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti(Tidak
sebagian
terpenuhi
terpenuhi)
1. Guru dapatmengidentifikasikarakteristikbelajar
setiap peserta didikdikelasnya.
2. Guru memastikan bahwa semua peserta didik
mendapatkan kesempatan yangsama untuk
berpartisipasiaktifdalamkegiatan pembelajaran.
3. Guru dapatmengaturkelasuntukmemberikan
kesempatan belajaryangsama pada semua peserta
didikdengan kelainan fisikdan kemampuan
belajaryangberbeda.
4. Guru mencoba mengetahuipenyebab penyimpangan
perilaku peserta didikuntukmencegah agarperilaku
tersebuttidakmerugikan peserta didik lainnya.
5. Guru membantu mengembangkan potensidan
mengatasikekurangan peserta didik.
6. Guru memperhatikan pesertadidikdengan
kelemahan fisiktertentuagardapatmengikuti
aktivitaspembelajaran, sehingga pesertadidik
tersebuttidaktermarginalkan (tersisihkan, diolokolok, minder,dsb.).
Totalskoruntuk kompetensi1
Skormaksimumkompetensi1 =jumlahindikator×2
Persentase=(totalskor/12)×100%
Nilaiuntuk kompetensi1
(0%<X≤25%= 1;25%<X≤50%=2;
50%<X≤75%=3;75%< X≤100%=4)
76
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
12
(27)
(28)
(29)
(30)
PETUNJUKPENGISIANFORMAT 1B
NO
NOMOR
KODE
1
1.
2
(1)
2.
3.
(2)
(3)
4.
(4)
5.
(5)
6.
(6)
7.
(7)
8.
(8)
9.
10.
11.
(9)
(10)
(11)
12.
13.
(12)
(13)
14.
(14)
15.
(15)
16.
(16)
17.
(17)
18.
(18)
19.
(19)
20.
(20)
21.
(21)
URAIAN
3
Tulislah nama PegawaiNegeriSipilyangdinilaisesuaidengan yangtercantum
dalamSKpengangkatan pertama sebagaiCPNS.
Tulislah NomorIndukPegawaidan NomorKarpegPNS yangbersangkutan.
Tulislah pangkatdan golongan ruangterakhirPNStersebutterhitungmulai
tanggalberlakunya SK.
Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan) yang
merupakan NomorRegistrasibagiPendidikdan Tenaga Kependidikan padajalur
pendidikanformalmaupunnon-formaljenjangPAUD,pendidikandasardan
menengah,mulaiTK/RA,SD/MI,SMP/MTs,SMA/MA,SMKdanSLB,serta
NomorRegistrasiGuru(NRG)setelahyangbersangkutanmemilikisertifikat pendidik.
Tulislah denganjelasNama Sekolah tempatguru bekerja berikutalamatnya
sebagaiSatuan AdministrasiPangkalguru yangbersangkutan.
Tulislah sejak kapan guru bekerja padasekolahsebagaiSatuan Admimistrasi
Pangkalyangbersangkutan.
Tulislah waktu mulaidilakukan penilaian dan akhirpelaksanaan penilaian bagi
guru tersebutpada tahun ajarantertentu.
Tulislahnamaguruyangdinilaidannamapenilaiyangmelakukanpenilaian
kinerjaguru,selanjutnyatandatanganisecarabersamapadaruangyang tersedia
sebagaitandapersetujuanbersamaterhadaphasilpenilaian,sertatulistanggal
bulandantahunsaatmenyatakan persetujuanterhadaphasilpenilaian.
Cukup Jelas.
Cukup Jelas.
Tulislah tanggalsaatmelakukan pengamatan awalterhadap guru yangdinilai
dan terhadap dokumen-dokumen yangdiperlukan dalampenilaian.
Tuliskan dokumen dan bahan apasaja yangdiperiksa.
Tulislah tanggapan penilaiterhadap dokumen dan bahan yangtelah diperiksa
sertatanggapan guru ataspertanyaan yangdiajukan olehpenilai.
Tulislah hal-halyangperluditindaklanjuti oleh penilaisetelahmemeriksa
dokumen, bahan, dan berdiskusidengan guru yangdinilai.
Tulislah tanggalsaatmelakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam
pelaksanaan prosespembelajaran dikelas.
Tulislah dokumen dan bahan lain yangjuga diamatiselamamelakukan
pengamatan kegiatan gurudalammelaksanakan pembelajajaran dikelas.
Tulislah tanggapan terhadap aktivitas guru danpesertadidikselama masa
pengamatan dalamproses pembelajaran dikelas.
Tulislah hal-halyangperluditindaklanjutioleh penilaisetelahmelakukan
pengamatan prosespembelajaran dikelas.
Tulislah tanggal saat melakukan diskusi dengan guru setelah melakukan
pengamatan terhadap kegiatan guru dalammelaksanakan pembelajaran dikelas.
Tulislah dokumen dan bahan pendukung yang diperiksa setelah melakukan
pengamatan terhadap kegiatan guru dalammelaksanakan pembelajaran dikelas.
Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen yangdiperiksadan tanggapan guru
terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan oleh penilai terkait dengan
pelaksanaan kegiatan pembelajaran dikelas.
77
NO
NOMOR
KODE
22.
(22)
23.
24.
(23)
(24)
25.
(25)
26.
(26)
27.
28.
29.
(27)
(28)
(29)
30.
(30)
URAI AN
Tulislah tindaklanjutyangdiperlukan oleh penilaiuntuk meningkatkankualitas
guru dalampelaksanaan pembelajaran dikelas.
Tulislah tanggalsaatmelakukan pemantauanterhadap guru yangdinilai.
Tullislah dokumen dan/ataubahan yangdiperiksaselamamelakukan
pemantauanterhadap guru yangdinilai.
Tulislah tanggapan penilaiterhadap hasilpemantauan kegiatan guru yangdinilai.
Berikanskor0atau1atau2terhadapindikator-indikatoryangmenunjukkan
kompetensi guru yang dinilai sebagai hasil evaluasi terhadap dokumen dan
tanggapan guru sebelum pengamatan dan/atau selama pengamatan dan/atau
setelahpengamatan dan/ataupemantauan.
Tulislah totalhasilskorsetiap indikatorpada kompetensiyangbersangkutan.
Angka inimenunjukkan skormaksimumpadakompetensitertentu
Hitungdantulislahhasilpenilaiankompetensitertentudengancaramembagi
total skor yang diperoleh (nomor kode 27) dengan skor maksimum pada
kompetensitertentu(nomorkode 28)dikalikan seratuspersen (100%).
Tulislah nilaikinerja gurudengan mengkonversihasilpersentase(nomor kode
29)ke dalamangka 1 atau2 atau 3 atau 4dengan menggunakan ketentuan
perhitungansebagai berikut:
Nilai 1 untuk 0%<X <25%
Nilai 2 untuk25%<X <50%
Nilai 3 untuk50%<X <75%
Nilai 4 untuk75%<X <100%
78
Lampiran 1 C
REKAPHASILPENILAIANKINERJAGURU………………………………………
a.
b.
Nama
: ………………………………………………
(1)
N IP
: ………………………………………………
(2)
NUPTK
: ………………………………………………
(3)
Tempat/TanggalLahir
: ………………………………………………
(4)
Pangkat/Jabatan/Golongan
: ………………………………………………
(5)
TMTsebagaiguru
: ………………………………………………
(6)
MasaKerja
:
Jenis Kelamin
: L/P
(8)
PendidikanTerakhir/Spesialisasi
: ………………………………………………
(9)
Keahlianyangdiampu
: ………………………………………………
(10)
Nama Instansi/Sekolah
: ………………………………………………
(11)
Telp/ Fax
: ………………………………………………
(12)
Kelurahan
: ………………………………………………
(13)
Kecamatan
: ………………………………………………
(14)
Kabupaten/kota
: ………………………………………………
(15)
Provinsi
: ………………………………………………
(16)
……........Tahun....…..Bulan
Periode penilaian
…………...............sampai……............…
(tanggal, bulan, tahun)
NO
(17)
(7)
(18) Tahun(21)
(19)
……………..
(20)
Formatif
Sumatif
Kemajuan
NILAI*)
K OMPETEN SI
A.Pedagogik
1 Mengenal karakteristikpesertadidik
2 Menguasai teoribelajardanprinsip-prinsip pembelajaranyang mendidik
3 Pengembangankurikulum
4 Kegiatan pembelajaranyang mendidik
5 Pengembanganpotensipesertadidik
6 Komunikasidenganpesertadidik
7 Penilaiandanevaluasi
B.Kepribadian
(22)
8 Bertindaksesuaidengan normaagama,hukum,sosialdankebudayaannasional
9 Menunjukkanpribadiyangdewasa danteladan.
10. Etos kerja,tanggungjawab yang tinggi,rasa banggamenjadiguru.
C.Sosial
11. Bersikapinklusif,bertindak obyektif,serta tidak diskriminatif.
12. Komunikasidengansesamaguru,tenaga kependidikan,orang tua,pesertadidik, dan masyarakat.
D.Profesional
13. Penguasaan materi,struktur,konsep danpolapikirkeilmuan yangmendukung matapelajaranyangdiampu.
14. Mengembangkankeprofesionalanmelaluitindakanyang reflektif.
Jumlah (Hasilpenilaiankinerjaguru)
Konversi nilai PKGURU kedalam skala0– 100
Nilai PK guru
NilaiPK Guru(100) = -------------------------------- X 100
Jumlah Maksimal
(23)
(24)
*) Nilaidiisiberdasarkan laporandanevaluasiPKGuru.Nilaiminimumperkompetensi=1dannilaimaksimum=4
……………………,…....………….. (25)
GuruyangDinilai
(.............................(26))
Penilai
Kepala Sekolah/AtasanLangsung
(.............................(27))
79
(................................(28)
PETUNJUKPENGISIANFORMAT 1 C
NO
NOMOR
KODE
1
1.
2
(1)
2.
3.
4.
(2)
(3)
(4)
5.
(5)
6.
(6)
7.
(7)
8.
(8)
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
18.
19.
20.
(18)
(19)
(20)
21.
22.
(21)
(22)
23.
(23)
24.
(24)
25.
26.
(25)
(26)
27.
28.
(27)
(28)
URAIAN
3
Tulislah nama guru yangdinilaisesuaidengan yangtercantumdalamSK
pengangkatan sebagaiguru.
Tulislah NomorIndukPegawaiguru yangbersangkutan.
Tulislah NomorUnikPendidikdanTenaga Kependidikan
Tulislah tempatdantanggal lahirguru yangdinilaisesuaiSKpengangkatan
sebagaiguru.
Tulislah pangkat,jabatan, dan golongan ruangterakhir guru tersebutterhitung
mulai tanggalberlakunya SK.
Tulislah terhitungmulaitanggalberlakunya pangkat/jabatan/golongan
berdasarkan SKpengangkatan sebagaiguru.
Tulislah sejak kapan (berapa tahun danberapabulan)guru tersebutbertugas.
Tulislahjenis kelamin dariguru yangdinilaidengan cara mencorethurufL
atau P.
Tulislah kualifikasipendidikan terakhirguru besertaspesialisasinya.
Tulislahkeahlian yangdiampuguru yangdinilai.
Tulislah nama instansiatausekolah guru yangdinilai.
Tuliskan nomordan faxsekolah (jika ada).
Tuliskan kelurahan dimanasekolah/madrasahberlokasi.
Tuliskan kecamatan dimanasekolah/madrasah berlokasi.
Tuliskan kelurahan dimanasekolah/madrasahberlokasi.
Tuliskan provinsidimanasekolah/madrasah berlokasi.
Tulislah kapan mulai dilakukan penilaiandan kapan berakhirnya proses
penilaian bagiguru tersebutpadatahun ajaran yangbersangkutan.
Pilihlah dengan memberi tanda centang (“v”) pada kolom yang sesuai,
penilaian formatif (awal tahun ajaran), sumatif (akhir tahun ajaran), atau
penilaiankemajuansetelahgurumelaksanakanpengembangankeprofesian
berkelanjutan untukmemperbaikikinerjanya.
Tulislah tahun ajaranpelaksanaan penilaian.
Tulislah hasilpenilaian guru yang merupakan hasilpenilaian kinerja guru
dengan menggunakan format1B.
Jumlahkanhasilnilaiuntuksemuakompetensiguru,sehinggamemberikan
hasilnilaikinerjaguru.Apabilapenilaian ini adalah penilaiansumatif,maka
nilaiinilahyangkemudiandikonversikankedalam perolehanangkakredit guru.
Hasil NilaiPKGuruKonversi100sesuaiPermennegPANdan RB Nomor
16/2009.
Tulislah tempatdantanggaldilakukannya pengisianformatini.
Isilah dengan tandatangandan nama guru yangdinilaisebagaibuktibahwa
guru telah mengetahuidansetuju dengan hasilnilaiyangdiperoleh.
Isilah dengan tandatangandan namapenilai.
Isilahdengantandatangandannamakepalasekolahtempatgurubekerja,
sebagaibuktibahwakepala sekolah telah mengetahuidansetujudenganhasil
nilaikinerjaguru.Atasan langsung bagikepalasekolah jenjang SDadalah Kepala
UPTD/Kepala
DinasPendidikanKabupaten/Kota,
sedangkankepala
sekolahjenjangSMP/SMA/SMKadalah
KepalaDinasPendidikan
Kabupaten/Kota/Provinsi sesuaidengan kewenangannya.
80
Lampiran MP1
KUESIONERPENILAIANKINERJA GURU………
RESPONDEN ……………………………
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah
2. Nama Guru
3. Matapelajaran/Kelas
4. HaridanTanggal
:
:
:
:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
B. TUJUAN
Kuesionerinibertujuanuntuk menghimpun data atauinformasikinerja guru dariguru teman
sejawat tentangpenguasaanmateri, kemahiran dalampelaksanaan pembelajaran, perilaku seharihari, dan kumunikasigurudenganguru teman sejawat.
C. PETUNJUK
1. Mengisi identitasdiatasdengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengantelitipernyataan yangtertulispada kolom(3).
3. Memberikanjawabandenganjujurataspernyataan pada kolom(3)dengan memberitanda
centang(√)pada:
a. Kolom(4), apabilatidakpernah (TP), skor0
b. Kolom(5), apabila kadang-kadang(KD), skor1 c.
Kolom(6), apabila sering (SR), skor2
Penilaian
No
Komponen
Pernyataan
TP
81
KD
SR
Penilaian
No
Komponen
Pernyataan
TP
Jumlah Skor
SkorMaksimum= Jumlahindikatorx2
NilaiKinerja= (Jumlah skor/skormaksimum)x 100
Sebutan
82
KD
SR
HARAPAN ……….. TERHADAP GURU
Petunjuk:
1. Berikan pendapat Ananda tentang harapan kemampuan guru yang perlu ditingkatkan
dengan memberi tanda centang () pada pilihan yang tersedia.
2. Tuliskan harapan Ananda apbila tidak terdapat pada pilihan.
Kemampuan guru yang perlu ditingkatkan





Memanfaatkan TIK dalam pembelajaran
Membimbing peserta didik memanfaatkan
TIK untuk kegiatan yang positif
Menggunakan metode pembelajaran yang
bervariasi
Menggunakan berbagai macam media/alat
peraga
Meningkatkan budaya membaca

Meningkatkan rasa peduli kepada peserta
didik

Menginspirasi

Komunikatif

Memberi teladan

Tidak membeda-bedakan

Mengembangkan bakat dan minat

Mengikuti perkembangan zaman

1
Memperbaharui pengetahuan
Lainnya:
......................................................................
2
......................................................................
3
......................................................................
83
Lampiran 1D
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK
GURU………………………
a.
b.
Nama
NIP
Tempat/TanggalLahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT sebagaiguru
Masa Kerja
JenisKelamin
PendidikanTerakhir/Spesialisasi
Keahlian yangdiampu
NamaInstansi/Sekolah
Telp/Fax
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/kota
Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
No
Penilaian
(1)
(2)
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
……........Tahun ....…..Bulan
L/P
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
Hasil
Penilaian Proporsi
Nilai
Skala 100
(3)
(4)
(3)x(4)
1
Atasan (KepalaSekolah/Pengawas/Guru Senior)
(16)
70%
(17)
2
Rerata kuesionerkinerja oleh GuruTeman Sejawat
(18)
10%
(19)
3
Rerata kuesionerkinerja oleh Peserta Didik
(20)
10%
(21)
4
Rerata kuesionerkinerja oleh orangtua
(22)
10%
(23)
NilaiPKG=Jumlah Nilai
(24)
TidakHadirTanpa Keterangan=(a hari)
(25)
PersentaseNilaiPKGdariKehadiran=100%- (a/46)x100%
(26)
NilaiAkhirPKG=NilaiPKGx Persentase NilaiPKGdari
Kehadiran
NilaiPersentaseKinerja
Sebutan
(NPK)
(𝐴𝐾𝐾−𝐴𝐾𝑃𝐾𝐵−𝐴𝐾𝑃)𝑋 𝐽𝑀/𝐽𝑊𝑀 𝑋 𝑁𝑃𝐾
Angka Kredit=
(27)
(28)
(29)
(30)
4
Guru yangdinilai
Penilai
…………………………….(31)
KepalaSekolah/Atasan Langsung
…………………..(32)
…………………… (33)
……………………. (34)
84
PETUNJUKPENGISIANFORMAT 1 D
NO
NOMOR
KODE
URAIAN
1
1.
2
(1)
2.
3.
(2)
(3)
4.
(4)
5.
(5)
6.
7.
(6)
(7)
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
3
Tulislah nama guru yangdinilaisesuaidengan yangtercantumdalamSK
pengangkatan sebagaiguru.
Tulislah NomorIndukPegawaiguru yangbersangkutan.
Tulislah tempatdantanggal lahirguru yangdinilaisesuaiSKpengangkatan
sebagaiguru.
Tulislah pangkat,jabatan, dan golongan ruangterakhir guru tersebut
terhitungmulai tanggalberlakunyaSK.
Tulislah terhitungmulaitanggalberlakunya pangkat/jabatan/golongan
berdasarkan SKpengangkatan sebagaiguru.
Tulislah sejak kapan (berapa tahun danberapabulan)guru tersebutbertugas.
Tulislahjenis kelamin dariguru yangdinilaidengan cara mencorethurufL
atau P.
Tulislah kualifikasipendidikan terakhirguru besertaspesialisasinya.
Tulislah keahlian yangdiampuguru yangdinilai.
Tulislah nama instansiatausekolah guru yangdinilai.
Tuliskan nomordan fax sekolah (jika ada).
Tuliskan kelurahan dimanasekolah/madrasahberlokasi.
Tuliskan kecamatan dimanasekolah/madrasah berlokasi.
Tuliskan kelurahan dimanasekolah/madrasahberlokasi.
Tuliskan provinsidimanasekolah/madrasah berlokasi.
Diisidengan hasilPKGURUsesuaidengan hasilPKGURUpada format
rekap PKGURU.
Hasilkali(16)dan 70%
Hasilrerata kuesionerkinerjaoleh GuruTeman Sejawatskala 100
Hasilkali(18)dan 10%
Hasilrerata kuesionerkinerjaoleh Peserta Didikskala100
Hasilkali(20)dan10%
Hasilrerata kuesionerkinerja oleh orangtuaskala 100
Hasilkali(22)dengan 10%
24.
25.
26.
(24)
(25)
(26)
Jumlah dari(17)+ (19)+(21)+ (23)
Banyaknya ketidakhadiran tanpa keterangan guru ( dalamsatuan hari)
Persentase PKGdarikehadiran = (jumlahtidakhadir/46)x 100%
27.
(27)
NilaiPKGakhir= (26)x (24)
85
NO
28.
29.
30.
NOMOR
KODE
(28)
dan
(29)
(30)
31.
32.
(31)
(32)
33.
34.
(33)
(34)
URAIAN
DiisidengansebutandanpersentaseangkakreditdarihasilPKGURUyang
telah dikonversikan dalam skala 0 – 100 sebagaimana ditetapkan dalam
PermennegPANdan RB No. 16Tahun 2009.
NilaihasilPK
GURU
Kelas/Guru
Matapelajaran
(Skala14–56)
PermennegPANdan
RBNo.16tahun2009
(Skala0–100)
Sebutan
Persentase
Angkakredit
yangdiperoleh
51 – 56
42 – 50
91 –100
76 –90
Amatbaik
Baik
125%
100%
34 – 41
61 –75
Cukup
75%
28 – 33
51 –60
Sedang
50%
≤27
≤50
Kurang
25%
Diisikandenganperolehanangkakreditpertahunyangdihitungberdasarkanrumus
sistem
pakettersebutsesuaipermentsb.IngatJMadalah
jammengajar
tatapmukaguru,dan JWMadalahjamwajibmengajartatapmukasesuai dengan
aturan yangberlaku.
Rumus Angka Kreditsatu tahun
=(AKK–AKPKB –AKP)x (JM/JWM)xNPK
4
AKPKB
GOL
AKK
AKP
PD
PI/KI
IIIA
50
3
0
5
IIIB
50
3
4
5
IIIC
100
3
6
10
IIID
100
4
8
10
IVA
150
4
12
15
IVB
150
4
12
15
IVC
150
5
14
15
IVD
200
5
20
20
Tulislah tempatdan tanggaldilakukannya pengisianformat ini.
Isilah dengan tandatangandan nama guru yangdinilaisebagaibuktibahwa
guru telah mengetahuidansetuju dengan estimasihasilnilaiyangdiperoleh.
Isilah dengan tandatangandan namapenilai.
Isilahdengantandatangandannamakepalasekolahtempatgurubekerja,
sebagaibuktibahwakepalasekolahtelahmengetahuidansetujudenganhasil
nilaikinerja guru.
86
FORMAT REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI: .............................................(1)
a. Namaguruyangdinilai
NIP
Tempat/TanggalLahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT
Tahunmulaibekerjasebagaiguru
MasaKerjasebagaiguru
Mulaimengembantugastambahan
Masakerjatugastambahan
JenisKelamin
PendidikanTerakhir/Spesialisasi
ProgramKeahlianyangdiampu
b. NamaSekolah/madrasah
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/kota
Provinsi
Telp/fax
:…………………………................................................(2)
:………………………………………..................................... (3)
:…………………………………/.…......................................(4)
:……………………………………….....................................(5)
:……………………………………….....................................(6)
: ………………………………………………………………………….(7)
:…….......Tahun....…..Bulan(8)
:
……………………………………………………………………………(9)
: …….......Tahun....…..Bulan(10)
: L/P(11)
: ……………………………………........................................(12)
: ……………………………………......................................(13)
: ………………………………………......................................(14)
: ………………………………………......................................(15)
: ………………………………………......................................(16)
: ………………………………………......................................(17)
: ………………………………………......................................(18)
:……………………………………….....................................(19)
:…………………………………………………......………….(20)
NilaiPK GURUuntuk:
• Pembelajaran/Pembimbingan
• Tugastambahansebagai……………………………..(1)
KonversinilaiPKGURUke dalamskala0 –100sesuaiPermennegPANdanRBNo.16Tahun2009
NilaiPKG(skala100) =
NilaiPKG
NilaiPKGMaksimum
(21)
(22)
×100
• Pembelajaran/Pembimbingan
• Tugastambahansebagai…………………………………….(1)
SebutandanprosentaseangkakreditsesuaidenganPermennegPANdanRBNo.16Tahun2009
(23)
(24)
Sebutan……………(25)
• Pembelajaran/Pembimbingan
Sebutan……………(27)
• Tugastambahansebagai………………………….….(1)
Perolehanangkakredit(pembelajaran/pembimbingan)pertahunbagigurudengan
tugastambahansebagai………………………..(1)
(AKK– AKPKB–AKP)x(JM/JWM)xNPK
AngkaKreditpertahun= ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐x………..%(29)
4
Perolehanangkakredittugastambahanpertahunsebagai……………….(1)
(AKK– AKPKB–AKP)xNPK
AngkaKreditpertahun= ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐x…...%(31)
4
Totalperolehanangkakredittahun………….(33)
(26)
(28)
…………………………………..,………………..
(35)
Guruyangdinilai
(……………………………………(36))
Penilai
KepalaDinasKab/Kota
(……………………………………(37))(………………………………………(38)
87
(30)
(32)
(34)
FM: 05/03-03
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA ……………………………………………
A. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS YANG DINILAI
a. Nama
: ………………………………………........................ (1)
N I P/No.Seri Karpeg
: …………………………………/……...................... (2)
Tempat/Tanggal Lahir
: …………………………………/.…........................ (3)
Pangkat/Jabatan/Golongan : ………………………………………........................ (4)
TMT sebagai guru/Kepala
Sekolah
: ………………………………/………........................ (5)
NUPTK/NRG
: ………………………………/………........................ (6)
Masa Kerja
: …… Tahun...... Bulan
(7)
Jenis Kelamin
:
L/P
(8)
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
: ……………………………………….......................... (9)
Program Keahlian yang diampu
: ………………………………………........................ (10)
b. Nama Instansi/Sekolah
: ……………………………………….........................(11)
Telp / Fax
: ……………………………………….........................(12)
Kelurahan
: ………………………………………........................ (13)
Kecamatan
: ……………………………………….........................(14)
Kota/Kabupaten
: ………………………………………........................ (15)
Provinsi
: ………………………………………....................... (16)
IDENTITAS PENILAI
a. Nama
: ……………………………………….........................(17)
NIP
: ………………………………………..........................18)
b. SK Penugasan (Jika ada)
Nomor
: ………………………………………........................ (19)
Tanggal
: ……………………………………….........................(20)
Berlaku sampai dengan
: ……………………………………….........................(21)
……………., ……………, .........… (22)
Penilai,
Kepala Sekolah yang dinilai,
.................................
NIP. ……………………......
……………………………..
NIP. ……………………...
88
(23)
B. FORMAT PENILAIAN KINERJA
1. Kompetensi
: ………………………………..
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
(24)
KRITERIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SKOR
(25)
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Skor
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
(26)
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 =
(27)
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
(28)
2. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA …………………….
No
Kompetensi Penilaian
Kode
Skor rata-rata
(29)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Total
NKKS
(30)
= Total Skor Rata-rata /24 X 100 = ................ x
100
= ...............
(31)
……………,……………………… (32)
Tim Penilai,(34)
…………………. (33)
yang dinilai,
Nama
NIP
Nama
NIP
89
4
4
4
4
4
4
4
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 3A
NO NOMOR KODE
URAIAN
1
2
3
1.
(1)
Tulislah nama Kepala Sekolah yang dinilai sesuai dengan yang tercantum
dalam SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
2.
(2)
Tulislah Nomor Induk Pegawai Kepala Sekolah yang bersangkutan.
3.
(3)
Tulislah tempat dan tanggal lahir Kepala Sekolah yang dinilai sesuai SK
pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
4.
(4)
Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir Kepala Sekolah
tersebut terhitung mulai tanggal berlakunya SK.
5.
(5)
Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/ golongan
berdasarkan SK pengangkatan sebagai Guru dan sebagai Kepala Sekolah.
6.
(6)
Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) Kepala Sekolah
tersebut telah bertugas sebagai guru.
7.
(7)
Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan) yang
merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada
jalur pendidikan formal maupun non-formal jenjang pendidikan dasar dan
menengah, mulai TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK dan PLB, serta
Nomor Registrasi Guru (NRG) setelah yang bersangkutan memiliki sertifikat
pendidik.
8.
(8)
Tulislah jenis kelamin Kepala Sekolah yang dinilai dengan cara mencoret
huruf L atau P
9.
(9)
Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir Kepala Sekolah beserta
spesialisasinya.
10.
(10)
Tulislah program keahlian yang diampu Kepala Sekolah yang dinilai
11.
(11)
Tulislah nama instansi atau sekolah sebagai tempat bekerja Kepala Sekolah
yang dinilai
12.
(12)
Cukup jelas
13.
(13)
Cukup jelas
14.
(14)
Cukup jelas
15.
(15)
Cukup jelas
16.
(16)
Cukup jelas
17.
(17)
Tulislah nama penilai
18.
(18)
Tulislah Nomor Induk Penilai yang bersangkutan
19.
(19)
Tulislah Nomor SK penugasan sebagai penilai kinerja Kepala Sekolah (jika
ada)
20.
(20)
Tulislah tanggal SK penugasan sebagai penilai kinerja Kepala Sekolah
21.
(21)
Tulislah sampai kapan (tanggal, bulan, dan tahun) berlakunya SK
penugasan sebagai penilai kinerja Kepala Sekolah
22.
(22)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun pengisian format identitas diri
23.
(23)
Bubuhkan tanda tangan, nama jelas, dan NIP penilai dan Kepala Sekolah
yang dinilai.
24.
(24)
Tulislah bukti yang relevan dan teridentifikasi, sesuai masing-masing
kriteria pada setiap kompetensiyang dinilai dalam penilaian Kepala
Sekolah.
25.
(25)
Berikan skor untuk masing-masing kriteria berdasarkan bukti yang relevan
yang teridentifikasi.
26.
(26)
Jumlahkan semua skor kriteria pada kompetensi dalam penilaian kinerja
Kepala Sekolah.
27.
(27)
Hitunglah skor rata-rata setiap kompetensi hasil penilaian kinerja Kepala
90
NO
NOMOR KODE
28.
(28)
29.
(29)
30.
31.
(30)
(31)
33.
(32)
34.
(33)
35.
(34)
URAIAN
Sekolah dengan cara membagi jumlah skor dengan banyaknya kriteria
komponen yang bersangkutan.
Tulislah deskripsi kinerja yang telah dilakukan kepala sekolah untuk
masing-masing kompetensi berdasarkan kriteria, bukti fisik yang teramati,
dan skor rata-rata komponen tersebut.
Pindahkan skor rata-rata keenam kompetensi dalam penilaian kinerja
Kepala Sekolah ke dalam format rekapitulasi hasil penilaian kinerja Kepala
Sekolah.
Jumlahkan semua skor komponen penilaian kinerja Kepala Sekolah
Hitunglah nilai NKKS dengan cara membagi jumlah semua skor komponen
penilaian kinerja Kepala Sekolah dengan 24 dan mengalikannya dengan
100. Jabarkan sehingga diperoleh nilai (bilangan) dalam dua desimal.
Tulislah nama kota, tanggal, bulan, dan tahun pengisian format rekapitulasi
hasil penilaian kinerja Kepala Sekolah.
Tulislah nama, NIP, dan bubuhkan tandatangan Kepala Sekolah yang
dinilai.
Tulislah nama, NIP, dan bubuhkan tandatangan penilai kinerja Kepala
Sekolah.
91
FM: 05/03-04
INSTRUMEN KINERJA KEPALA …….. OLEH ……………….
TUGAS POKOK
BUTIR
PENILAIAN
INDIKATOR
KINERJA
BUKTI FISIK
SKOR
1.
2.
3.
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Jumlah Skor
Skor Maksimum = Jumlah Indikator x 4
Persentase = (total skor/Skor maksimal) × 100%
Nilai Penilaian Kinerja
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% <
X ≤ 100% = 4)
............
............
.............
...............
HASIL PENILAIAN KINERJA ………………………….
Hasil
Penilaian
Penilaian Oleh
Kepala Sekolah
Kepala Perpustakaan
Tenaga Perpustaan Sejawat
Guru
Peserta Didik
TAS
LAB
Jumlah
Prosentase Kehadiran
Nilai Akhir Penilaian Kinerja
Sebutan Penilaian Kinerja
Proporsi
100%
92
NILAI
FM: 05/03-05
PENILAIAN KINERJA …………
1.OLEH …………………………
BUKTI FISIK
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
Skor
1
2
3
4
5
6
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Skor Total
Skor Maksimum=jumlah indikator x 4
Nilai Skla 100=(Total Skor/Skor maksimum) x 100
HASIL PENILAIAN KINERJA LABORAN
Hasil
Penilaian
Penilaian Oleh
Kepala Sekolah
Kepala Laboraotium
Teknisi Lab
Teman Sejawat (Laboran)
Guru
Peserta Didik
TAS
Jumlah
Prosentase Kehadiran
Nilai Akhir Penilaian Kinerja
Sebutan Penilaian Kinerja
Proporsi
NILAI
10%
65%
5%
5%
5%
5%
5%
HASIL PENILAIAN KINERJA TEKNISI LABORATORIUM
Hasil
Penilaian
Penilaian Oleh
Kepala Sekolah
Kepala Laboraotium
Teknisi Lab
Teman Sejawat (Laboran)
Guru
Peserta Didik
TAS
Jumlah
Prosentase Kehadiran
Nilai Akhir Penilaian Kinerja
Proporsi
10
65%
5%
5%
5%
5%
5%
93
NILAI
Sebutan Penilaian Kinerja
94
FM-05/03-06
CONTOH
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
1
2
3
4
5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
KUANT
OUTPUT
KUAL/
MUTU
WAKTU
BIAYA
UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS
TERTENTU
1
Isikan di sini
0,00
2
0,00
5
Kegiatan
100
12
Bulan
-
100
12
Bulan
-
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
-
3
1,00
4
5
6
0,00
100
12
Bulan
-
0,00
0,00
0,00
100
100
100
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
0,00
0,00
0,00
0,00
100
100
100
12
12
12
Bulan
Bulan
Bulan
-
UNSUR PENUNJANG
7
8
9
JUMLAH
Pejabat Penilaia
................................................
PNS yang dinilai
.........................................
...............................................
95
FM-05/03-07
CONTOH
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Untuk periode penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember .......
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
1
2
REALISASI
AK
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
4
5
6
7
8
3
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
9
10
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP
13
14
1
Isikan di sini
0,00
5
Kegiatan
100
12
Bulan
-
0,00
1
Kegiatan
75
12
Bulan
-
2
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
1
0
75
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
3
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
1,00
1
0
90
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
4
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
4
0
90
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
5
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
1
0
100
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
6
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
1
Laporan
100
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
7
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
10
0
100
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
8
0
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
1
0
100
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
9
0
JUMLAH
0,00
0
0
100
12
Bulan
-
0,00
1
0
100
12
Bulan
-
#DIV/0!
#DIV/0!
0,00
171,00
57,00
1,00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2
(kreatifitas)
(kreatifitas)
57,00
Nilai Capaian SKP
(Sedang)
......................................................................
Pejabat Penilai
96
FM-05/03-08
CONTOH
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku
5. Kerjasama
Kerja
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata – rata
9. Nilai Perilaku Kerja
Jumlah
57,00
76
76
84
78
86
400
80,00
80,00
x
60%
34,20
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
x
(Baik)
40%
NILAI PRESTASI KERJA
32,00
66,20
(Cukup)
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
97
8. Rekomendasi
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
SMA Negeri 1 Kota Bunga
1.
9. Dibuat Tanggal
Pejabat yang menilai
2.
10. Dibuat tanggal
Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai
3.
11. Dibuat tanggal
Atasan Pejabat Penilai
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
98
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember...
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FM-05/03-09
Lampiran 4G
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN
YANG TIDAK MENGURANGI JAM MENGAJAR TATAP MUKA (Tugas di bawah satu tahun)
a. Nama
: ……………………………………........................... (1)
NIP
: ……………………………………........................... (2)
Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………………/.…........................... (3)
Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………………........................... (4)
TMT sebagai guru
: ……………………………………........................... (5)
Masa Kerja
: …........ Tahun ....…..Bulan
(6)
Jenis Kelamin
:L/P
(7)
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
: ……………………………………............................ (8)
Program Keahlian yang diampu
: ……………………………………........................... (9)
b. Nama Instansi/Sekolah
: ……………………………………….........................(10)
Telp / Fax
: ……………………………………….........................(11)
Kelurahan
: ……………………………………….........................(12)
Kecamatan
: ……………………………………….........................(13)
Kabupaten/kota
: ……………………………………….........................(14)
Provinsi
: ………………………………………........................(15)
Nilai PK GURU untuk pembelajaran/pembimbingan
(16)
Konversi nilai PK GURU pembelajaran/pembimbingan ke dalam skala 0 – 100 sesuai
Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun 2009 dengan menggunakan rumus;
Nilai PKG (100) 
Nilai PKG
 100
Nilai PKG tertinggi
Berdasarkan hasil konversi PK GURU pembelajaran/pembimbingan ke dalam skala
nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan
persentase angka kreditnya
(17)
(18)
Perolehan angka kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi guru dengan
tugas tambahan sebagai ketua program keahlian dihitung dengan rumus
(AKK – AKPKB – AKP) x (JM/JWM) x NPK
(19)
Angka Kredit per tahun = --------------------------------------------------------4
Perolehan angka kredit tugas tambahan di bawah satu tahun yang tidak mengurangi
jam mengajar tatap muka sebagai .........................................................., dihitung
99
(20)
dengan rumus:
Angka kredit = 2% x Angka kredit pembelajaran/pembimbingan
Catatan: Tugas tambahan ini hanya 2 kegiatan per tahun
……………………………….., ………………..(21)
Guru yang dinilai
Penilai
(……………………………………(22))
(……………………………………(23))
100
Kepala Sekolah
(………………………………………(24))
FM: 05/04-02
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
LAMPIRAN II
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
:14 TAHUN 2010
TANGGAL :6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP
:196008131985031007
NUPTK
:9145738640200023
Pangkat/golongan ruang/TMT :Pembina Tk I/ IVb/1 April 2006
Jabatan
:Guru Madya
Unit Kerja
: SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama
: Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP
: 196905151993011000
NUPTK
: 9847747649200030
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk I/ Ivb/01 april 2011
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
:SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO.
A
B.
C.
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KATEGORI
URAIAN
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
1
Tahun 2013
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi pengawas Ujian Nasioanal pada tahun pelajaran 2012-
2013
29,75
Baik
0,08
2. dst
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP. 196008131985031007
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
101
FM: 05/04-03
CONTOH :
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
:14 TAHUN 2010
TANGGAL :6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
NUPTK
:
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
NUPTK
:
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
1
1.
2
Melaksanakan
Pengembangan Diri
Tanggal
Satuan
Hasil
3
4
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
Angka
Kredit
6
Jumlah
Angka
Kredit
7
Keterangan/
bukti fisik
8
Jumlah
2.
Jumlah
3.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............., ...............
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
......................................
NIP. ...................................
102
FM: 05/04-04
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
LAMPIRAN IV
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
:14 TAHUN 2010
TANGGAL :6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
NUPTK
:
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
:
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
:
NIP
:
NUPTK
:
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
1
1.
2.
3.
Dst.
2
Tanggal
Satuan
Hasil
3
4
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
Angka
Kredit
6
Jumlah
Angka
Kredit
7
Keterangan/
bukti fisik
8
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..................., .....................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
.....................................
NIP. ...........................
103
STANDAR
SARANA DAN PRASARANA
104
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 06/01-01
No
Aspek/ Komponen
Kondisi
Ideal
Kondisi
Saat ini
*) Diperoleh dari hasil pemetaan (Rapor Mutu) tahun berjalan
105
Kesenjangan
HASIL PEMETAAN DAN REKOMENDASI PEMENUHAN SARPRAS*)
Rekomendasi
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 06/00-01
FORM DOKUMEN RENCANA OPERASIONAL PEMENUHAN SARPRAS (ROPS)
No
Program
Rencana Operasional
Pemenuhan
(Beri Tanda Centang)
Th 1 Th 2 Th 3 Th 4
106
Sumber dana
Penanggung
Jawab
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM-06/02-01
FORM PENGENDALIAN PELAKSANAAN
107
Kesesuaian
Realisasi
Seharusnya
VOLUME/JUMLAH
Kesesuaian
NAMA BARANG/JASA
Realisasi
NO
Seharusnya
SPESIFIKASI
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM-06/02-02
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA
No: << surat >>
Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>><<bulan>><<tahun>> bertempat di <<kota>>
bertandatangan dibawah ini:
I.
Nama
Jabatan
Alamat
yang
:
:
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menyerahkan>>, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menerima>>yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang/jasa sebagai berikut :
No.
Nama Barang/Jasa
Tipe/kualifikasi
Jumlah/Volume
1.
2.
dst.
Dan selanjutnya barang/jasa tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
<< instansi yang menyerahkan>>
Ttd
Cap instansi/perusahaan
Nama :
Jabatan :
PIHAK KEDUA
<< instansi yang menerima>>
Ttd
Cap sekolah
Nama :
Jabatan :
108
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 06/03-01
FORM EVALUASI HASIL PELAKSANAAN ROPS
No
Kegiatan
Hasil
Kegiatan
Keterlaksanaan
Sudah
Terlaksana
109
Belum
Terlaksana
Catatan
Hasil
Keterangan
NOMOR
REVISI
TANGGAL
FM: 06/04
FORM PENETAPAN STANDAR MUTU SARPRAS
Penetapan
No
Kegiatan
Hasil
Evaluasi
Sudah
Terpenuhi
SNP
110
Belum
Terpenuhi
SNP
Keterangan
STANDAR PENGELOLAAN
111
No
Revisi
RUMUSAN VISI, MISI, DAN
TUJUAN
FM-07/01-01
Tanggal
Hal
Visi Sekolah:
Misi Sekolah:
Tujuan Sekolah:
Ketua,
-------------------,---------------- 2017
Pengembang Sekolah,
Sekretaris,
----------------
------------------
112
FM-07/01-04
No
Revisi
Tanggal
VALIDASI VISI, MISI, TUJUAN SEKOLAH
Hal
A. Checklist Komponen Visi
No
Komponen
Indikator
Checklist
Ya Tidak
Keterangan
1.
2.
3.
Hasil Analisis :
……………………………………………………………………………………………………
Visi Dinyatakan
: Valid/Perlu Perbaikan
B. Checklist Komponen Misi
No
Komponen
Checklist
Ya
Tidak
Indikator
Keterangan
1.
2.
3.
Hasil Analisis :
……………………………………………………………………………………………………
Misi Dinyatakan
: Valid/Perlu Perbaikan
C. Checklist Komponen Tujuan
No
Komponen
Checklist
Ya
Tidak
Indikator
Keterangan
1.
2.
3.
Hasil Analisis :
……………………………………………………………………………………………………
Tujuan Dinyatakan : Valid/Perlu Perbaikan
Validator,
,
………………………………….
NIP. -
113
No
FM-07/01-03
Revisi
Tanggal
NOTULEN
Sidang/Rapat
Hari/Tanggal
Waktu sidang/rapat
Acara
Hal
KOP SURAT
NOTULEN
: .....................................................................................................................
: .....................................................................................................................
: .....................................................................................................................
:1. .................................................................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan sidang/rapat
Ketua
: .....................................................................................................................
Sekretaris
: .....................................................................................................................
Pencatat
: .....................................................................................................................
Peserta sidang/rapat
1. ...........................................................................................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan sidang/rapat : 1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
1. Kata Pembukaaan : .....................................................................................................................
2. Pembahasan
: .....................................................................................................................
3. Peraturan
: .....................................................................................................................
Pemimpin Sidang/Rapat
NIP .........................................
.......................................... 2017
Mengetahui
Kepala Sekolah,
NIP .........................................
114
FM-07/01-04
No
Revisi
Tanggal
Hal
DAFTAR HADIR
KEGIATAN ………………………………………………………………………..
No.
1
2
3
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
---------------,-------------- 2017
Mengetahui
Kepala Sekolah,
------------------
115
No
Revisi
FM-07/02-01
Tanggal
PEDOMAN PENGELOLAAN SEKOLAH
A.
B.
C.
D.
E.
F.
KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
KALENDER PENDIDIKAN
STRUKTUR ORGANISASI
PEMBAGIAN TUGAS GURU
PEMBAGIAN TUGAS TENAGA KEPENDIDIKAN
PERATURAN AKADEMIK
1. Persyaratan Minimal Kehadiran Siswa
2. Ketentuan tentang Ulangan, Remedial, Ujian, Kenaikan Kelas, dan Kelulusan
3. Kewajiban Peserta Didik
4. Hak Peserta Didik
5. Layanan Konsultasi
G. KODE ETIK SEKOLAH
H. TATA TERTIB
1. Tata Tertib Pendidik
2. Tata Tertib Tenaga Kependidikan
3. Tata Tertib Peserta Didik
I. BIAYA OPERASIONAL SEKOLAH
Ketua,
-------------------,-----------20..
Pengembang Sekolah,
Sekretaris,
----------------
------------------
116
No
FM-07/03-01
Revisi
Tanggal
RAPOR MUTU
Standar:
No.
Standar/Indikator/Sub Indikator
Bobot
Nilai
Kategori
…………………., ……………………...2018
Mengetahui
Kepala Sekolah,
…………………………
NIP.
117
No
Revisi
Tanggal
Hal
SISTEMATIKA RKJM
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Tujuan
D. Manfaat
E. Ruang Lingkup
BAB II
PROFIL SEKOLAH
BAB III PROSES PENYUSUNAN RKJM
BAB IV RENCANA KERJA
BAB V
PENUTUP
118
FM-07/03-02
No
Revisi
FM-07/04-02
Tanggal
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)
No.
Kode Rek.
Uraian
1
2
3
Jumlah
(Rp)
4
I
5
119
Triwulan
II
III
6
7
IV
8
FM-07/04-01
No
Revisi
Tanggal
PELAKSANAAN PEMENUHAN MUTU
Masalah:
PROGRAM
KEGIATAN
PENANGGUNG
JAWAB
PEMANGKU
KEPENTINGAN
YANG
DILIBATKAN
120
WAKTU
PELAKSANAAN
BUKTI FISIK
No
Revisi
Tanggal
FM-07/04-01
CHECKLIST PENGELOLAAN KEGIATAN SEKOLAH
NO
ASPEK DAN INDIKATOR
1 Pengelolaan kesiswaan:
a. menyusun dan menyiapkan
petunjuk pelaksanaan
proses Penerimaan
Peserta Didik Baru
(PPDB).
b. Memberikan layanan
konseling pada peserta
didik.
c. Melaksanakan kegiatan
ekstra dan kokulikuler
untuk peserta didik.
d. Melakukan pembinaan
prestasi akademik dan non
akademik unggulan.
e. Melakukan pelacakan
terhadap alumni.
2 Pengelolaan Kurikulum:
a. Menyusun KTSP
berdasarkan SKL, SI dan
Pedoman KTSP.
b. Kepala Sekolah
bertanggung jawab
terhadap tersusunnya
KTSP.
c. Waka Urusun Kurikulum
bertanggung jawab atas
penyusunan KTSP.
d. Guru bertanggung jawab
menyusun Silabus dan
RPP
e. Penyusunan KTSP
dikoordinasi, disupervisi
dan difasilitasi oleh Dinas
Pendidikan, Pemuda dan
Olahraga.
f. Sekolah menyusun
kalender pendidikan.
g. Sekolah melakukan
penjaminan mutu
pelaksanaan kegiatan
pembelajaran.
h. Kepala Sekolah
bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
pembelajaran.
i. Waka urusan kurikulum
bertanggung jawab
YA
TIDAK
121
BUKTI FISIK
CATATAN
3
4
5
6
terhadap mutu kegiatan
pembelajaran.
j. Guru bertanggung jawab
terhadap mutu kegiatan
pembelajaran untuk setiap
mapel yang diampu.
k. Sekolah menyusun
program penilaian hasil
belajar peserta didik.
l. Sekolah menyusun dan
menetapkan peraturan
akademik.
Pengelolaan PTK:
a. Sekolah menyusun
program pendayagunaan
PTK.
b. Sekolah melaksanakan
program pendayagunaan
PTK seperti promosi,
pengembangan,
kesesuaian penempatan
dan mutasi.
Pengelolaan sarana
prasarana:
a. Merencanakan
pendayagunaan sarpras.
b. Melakukan pemeliharaan
sarpras.
Pengelolaan keuangan:
a. Menyusun pedoman
pengelolaan biaya.
b. Komite sekolah
memutuskan pedoman
pengelolaan biaya.
c. Kepala Sekolah
menetapkan pedoman
pengelolaan biaya.
d. Dinas Pendidikan, Pemuda
dan Olahraga menyetujui
pedoman pengelolaan
biaya.
e. Sekolah mensosialisaikan
pedoman pengelolaan
biaya kepada warga
sekolah.
Pengelolaan budaya dan
lingkungan sekolah:
a. Sekolah menyusun
prosedur tertulis informasi
kegiatan penting yang akan
dilaksanakan.
b. Memuat judul, tujuan,
lingkup, tanggung jawab
dan wewenang.
c. Kepala Sekolah
memutuskan prosedur.
122
7
d. Sekolah menetapkan
pedoman tata tertib
e. Sekolah menetapkan kode
etik warga sekolah.
f. Kode etik dan tata tertib di
sosialisasikan.
Pengelolaan peran serta
masyarakat dan kemitraan:
a. Melibatkan warga dan
masyarakat dalam
mengelola akademik.
b. Melibatkan warga dan
masyarakat dalam
mengelola non akademik.
c. Sekolah menjalin
kemitraaan dengan
lembaga lain dengan
membuat MoU.
123
No
Revisi
FM-07/00-01
Tanggal
INDIKATOR EVALUASI PROGRAM
SMP …..
SEMESTER ………TAHUN PELAJARAN …………/………..
NO
PROGRAM
KEGIATAN
INPUT
INDIKATOR
PROSES OUTPUT
124
OUTCOME
KESIMPULAN
DAN
REKOMENDASI
No
Revisi
FM-07/00-02
Tanggal
PENYUSUNAN STRATEGI/STANDAR MUTU
SMP …..
SEMESTER ………TAHUN PELAJARAN …………/………..
NO
STANDAR
INDIKATOR SNP
125
STANDAR DI ATAS SNP
No
FM-07/06-01
Revisi
Tanggal
PROGRAM PENGAWASAN
Nama Sekolah
Tahun Pelajaran
No.
TUJUAN
KEGIATAN
:
:
MATERI DAN
JENIS
KEGIATAN
TARGET /
SASARAN
METODA/
TEKNIK
1.
2.
3.
126
PELAKSANAAN
INSTRUMEN
BAHAN/SU
MBER
KET
No
Revisi
Tanggal
LAPORAN PENGAWASAN
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar belakang
B.
Fokus Masalah Pengawasan
C.
Tujuan dan sasaran Pengawasan
D.
Tugas pokok / Ruang lingkup Pengawasan
BAB II KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH
BAB III PENDEKATAN DAN METODE
BAB IV HASIL PENGAWASAN
BAB V PENUTUP
A.
Simpulan
B.
Rekomendasi
LAMPIRAN :
127
FM-07/06-02
No
FM-07/06-03
Revisi
Tanggal
TINDAK LANJUT PENGAWASAN
SEMESTER ................
CARA
TANGGAL
NAMA
PEMBERIAN
CONTOH
PEMBINAAN
DISKUSI
PELATIHAN
128
KONSULTASI
STANDAR PEMBIAYAAN
129
No
Revisi
Tanggal
Hal
FM: 08/00-01
ANALISIS ALOKASI DANA
No
1
2
3
Alokasi
Ada Tidak
Ada
Investasi
1. Pengembangan sarana dan
prasarana
2. Pengembangan pendidik
3. Pengembangan tenaga
kependidikan
4. Modal kerja
Biaya operasi nonpersonalia
1. Alat tulis sekolah (ATS)
2. Bahan dan alat habis pakai
(BAHP)
3. Pemeliharaan dan perbaikan
ringan
4. Daya dan jasa
5. Transportasi/perjalanan dinas
6. Konsumsi
7. Pembinaan siswa/
ekstrakurikuler
8. Pelaporan
Investasi sarana prasarana
1. Prasarana
2. Sarana
130
8 Standar
Nasional
Pendidikan
Jumlah
(Rp)
Keterangan
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
LAPORAN PENGGALIAN SUMBER DANA
SMP……………………………
KOTA/KAB……………..
TAHUN ……..
131
FM: 08/00-02
DAFTAR ISI LAMPIRAN LAPORAN PENGGALIAN DANA
1. PROPOSAL PENGGALIAN DANA (JIKA ADA)
2. LAPORAN KEGIATAN SOSIALISASI KEPADA ORANG TUA SISWA
3. REKAPITULASI HASIL PENGGALIAN DANA
132
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-01
BUKU KAS UMUM
Bulan: ...................... Tahun: ..............
Satuan Pendidikan
Alamat
Kab/Kota
Provinsi
No Tanggal
No.
Kode
:
:
:
:
No.
Bukti
Uraian
Penerimaan Pengeluaran
(Rp)
(Rp)
Saldo
1
2
3
4
5
Kota …, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Bendahara
……………………………….
NIP. …………………………
………………………….
133
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-02
BUKU KAS BANK
Bulan: ...................... Tahun: ..............
Satuan Pendidikan
Alamat
Kab/Kota
Provinsi
No Tanggal
No.
Kode
:
:
:
:
No.
Bukti
Uraian
Penerimaan Pengeluaran
(Rp)
(Rp)
Saldo
1
2
3
4
5
Kota …, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Bendahara
……………………………….
NIP. …………………………
………………………….
134
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-03
BUKU KAS PEMBANTU PAJAK
Bulan: ...................... Tahun: ..............
:
:
:
:
Penerimaan (Debet)
No.
Bukti
PPh 23
No.
Kode
PPN
Tanggal
PPh 22
Uraian
No
PPh 21
Satuan Pendidikan
Alamat
Kab/Kota
Provinsi
Pengelu
aran
(Kredit)
Saldo
(Rp)
1
2
3
4
5
Kota …, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Bendahara
……………………………….
NIP. …………………………
………………………….
135
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-04
BUKTI PENERIMAAN KAS
Diterima dari
Uang sejumlah
Untuk keperluan
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
Rp……………………………………
……………………………,…………………….
Disetujui oleh
………………………
Dibayar oleh
……………………............
136
Diterima oleh
……………………………………
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-05
BUKTI PENGELUARAN KAS
Dibayar kepada
Uang sejumlah
Untuk keperluan
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
Rp……………………………………
……………………………,…………………….
Disetujui oleh
……………………………..
Dibayar oleh
…………………………………..
137
Diterima oleh
……………………………
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-06
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
PERIODE: ....................
TAHUN.....
Satuan Pendidikan :
Alamat
:
Kab/Kota
:
Provinsi
:
Penggunaan Dana Per Sumber Dana
No
Uraian
Jumlah
Bantuan Operasional Sekolah
Sumber
Kegiatan
Rutin
Pusat
Provinsi Kab/Kota Bantuan Pendapatan
(Rp)
Lain (Rp)
Lainnya
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1 Pengadaan
Alat Tulis
2 Pengadaan
Bahan dan
Alat Habis
Pakai
3 Biaya
Pemeliharaan
dan Perbaikan
Secara
Berkala
Sarana
Prasarana
4 Biaya Daya
dan Jasa
5 Biaya
Transportasi
Perjalanan
Dinas dan
Konsumsi
6 Pembinaan
Siswa dan
Ekstrakurikuler
7 Biaya
Pelaporan
138
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-07
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
PERIODE: ....................
TAHUN.....
Satuan Pendidikan :
Alamat
:
Kab/Kota
:
Provinsi
:
2
3
4
5
6
7
8
139
Biaya Pelaporan
Pembinaan Siswa dan
Ekstrakurikuler
Biaya Transportasi
Perjalanan Dinas dan
Konsumsi
Biaya Daya dan Jasa
Pengembangan
Kompetensi
Lulusan
Pengembangan
Standar Isi
Pengembangan
Standar Proses
Pengembangan
dan
Implementasi
sistem
penilaian
Pengembangan
Pendidik dan
Tendik
Pengembangan
sarana
prasarana
Pengembangan
Standar
Pengelolaan
Pengembangan
Standar
Pembiayaan
Biaya Pemeliharaan
dan Perbaikan Secara
Berkala Sarana
Prasarana
1
Penggunaan Dana
Pengadaan Bahan dan
Alat Habis Pakai
Pogram
Kegiatan
Pengadaan Alat Tulis
No
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
FM: 08/01-08
FORM CAPAIAN (%) REALISASI ANGGARAN BERDASARKAN RKA
No
Alokasi
1
Biaya pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan
1. Biaya pendidikan lanjut
2. Pelatihan
3. Seminar
4. Dll
Modal kerja untuk kebutuhan
pendidikan
Biaya operasional untuk guru dan
tenaga kependidikan
1. Gaji pokok
2. Honor kegiatan
3. Insentif
4. Tunjangan lain
Biaya operasi nonpersonalia
1. Alat tulis sekolah (ATS)
2. Bahan dan alat habis pakai
(BAHP)
3. Pemeliharaan dan perbaikan
ringan
4. Daya dan jasa
5. Transportasi/ perjalanan dinas
6. Pembinaan siswa/ ekstra
kurikuler
7. Pelaporan
2
3
4
Jumlah (Rp)
RKA
Jumlah (Rp)
Realisasi
Persentase %
Realisasi dari RKA
Kota …, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Bendahara
……………………………….
NIP. …………………………
………………………….
140
NOMOR
REVISI
TANGGAL
HAL
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA
SMP……………………………
KOTA/KAB……………..
TAHUN ……..
141
FM: 08/00-03
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards