ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D Dengan kasus penyakit Jantung Koroner Di ICU RS .Bhayangkara Kediri A. Pengkajian 1. IDENTITAS KLIEN Nama Klien = Tn.D No RM = 201309 Usia = 38 tahun Jenis kelamin = laki-laki Tgl MRS =25-05-2015 Tgl pengkajian = 25-05-2015 ,jam 14.00 WIB Status pernikahan =belum menikah Agama =Islam Suku/bangsa = Jawa , Indonesia Pendidikan terahir =SMA Pekerjaan =TNI Lama bekerja =+ Sumber informasi =Ibu Nama keluarga dekat yang di hubungi =Ibu (orang tua) Alamat = Semen Kediri Pendidikan terahir = SMA Pekerjaan = IRT 2. Keluhan utama Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu 3. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 25-05-2015 pukul 10.00 wib di bawa ke UGD RS. Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di pindahkan ke ruang ICU. 4. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh . 5. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit serupa. 6. Pemeriksaan fisik - Keadaan umum cukup Kesadaran compos mentis GCS 4 5 6 TTV : TD = 86/53 mmHg N = 87 x/m S = 368 oC RR = 21 x/m - Kepala Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban -Lesi (-) - Benjolan (-) - Pendarahan (-) - Ukuran dan batuk proposional Palpasi : - Nyeri tekan (-) -Benjolan abnormal Pusing / sakit kepala (-) - Mata Inspeksi : - sclera ≠ ikterus - perdarahan (-) Palpasi: - konjugtiva ≠ anemis -pandsngan jelas -pembengkakan (-) Hidung Inspeksi : bentuk proporsional -sekresi (-) -epistaksis (-) -ganguan penciuman (-) Palapsi : - Nyeri tekan (-) -Massa (-) -Mulut Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik -Mukosa bibir lembab - Perdarahan (-) - Bicara jelas - Gangguan menelan sering tersedak - Lesi (-) - Grimace (+) - Batuk (+) -Telinga Inspeksi : - Batuk simetris , proposional -Perdarahan (-) - Serumen (+) Palpasi : - Nyeri tekan (-) -Massa (-) - Gangguan pendengaran (-) - Telinga Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional - Perdarahan (-) - Serumen (+) - Palpasi: - Nyeri tekan (-) - Massa (-) - Gangguan pendengaran (-) - Leher Inspeksi : - JVD ≠ terlihat - Lesi (-) - Devisiasi trakea (-) - Massa abnoramal (-) - Dada/thorax : Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri -Normal chest - Lesi (-) - Retraksi instercosta (-) Palpasi: -Nyeri tekan (-) - Nyeri dada (-) Perkusi: Paru sonor Aukulturasi: Paru-paru Rhonky -Abdomen : Inspeksi: - Bentuk normal flat - Lesi (-) - Asites (-) - Penegangan dinding perut (-) Palpasi: - Nyeri tekan (-) - Massa abnormal (-) Akulturasi: BU: Perkusi : 5 ×/m Timpani Genetalia: - Tidak dilakukan di pengkajian - Ekstremitas dan intergumen Kekuatan otot 3 3 3 3 Akral CRT < 2dtk Edema + Diaforesis / keringat (+) Lemah (+) wheezing 7. Pemeriksaan penunjang HB LEUKOSIT PCV TROMBOSIT 14,0 2500 41,3 94.000 Urin Lenkap SG PH LELI NIT PRO GLUI KET ubg bil ery 1,015 5 25/ul + PO5 75 mg/dl + 50 Mg/ dl + Neg 8 mg/dl +++ 3 mg/dl ++ 25/ul ++ Sedimen eritrosit leukosit kristal ephitel silinder 0-2/ipb 0-1/ipd Uric acid 1-3/ ipk Ginjal 0-1/ipk Granular cast 0-1 /ipk Lain-lain kateri candida tricomonas spermatozoa Coccus Neg Neg Neg 8. ANALISA DATA NO DS : 1 DATA Pasien mengatakan sesak nafas Sulit melakukan aktifitas yg berlebihan Sering terbangun pada malam hari karna sesak ETIOLOGI Aliran O2 arteri koronaria menurun MASALAH Curah jantung menurun Jantung kekurangan O2 Iskimia otot jantung Korelasi jantung menurun Do : K/u : Lemah Curah jantung menurun TTV : TD : 86/53 mmHg N : 87/x mnt S : 38 ,8 oC 2 RR : 21 x/mnt Ds :- Klien mengatakan sesak Beban kerja jantung Gangguan nafas meningkat nafas -Sulit bergerak bebas - Gelisah Kebutuhan O2 Jantung Do : - Berbaring di tempat meningkat tidur TTV : TD : 86/53mmHg Peningkatan respirasi N : 87/x mnt S : 36.8 oC Takipnea RR : 21 x/m Sesak : (+) Gangguan pola nafas O2 : (+) 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung. 2. Gangguan pola nafas. pola 10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO 1 Diagnosa KEP Curah jantung menurun Tujuan KH Intervensi Setelah Observasi dilakukan TTV tindakan Berikan kep posisi selama 1 nyaman x 24 jam yaitu posisi curah semifowler jantung Monoton kembali output normal . cairan Kolaborasi dengan tim KH : Curah medik jantung untuk normal pemberian terapi Rasional Untuk mengetahui keadaan pasien posisi semifowler untuk mempermu dah pernafasan untuk bisa mengetahui kemasukan cairan dan pengeluara n Dengan pemberian terapi untuk mempercep at penyembuh an 2 Gangguan pola nafas Setelah di lakukan tindakan keperawat an selama 1 kali 24 jam, pola nafas kembali efektif Untuk mengetahui keadaan umum pasien Posisi semifowler Untuk bisa mengontrol pola nafas. Untuk membantu pasien dalam pernafasan KH: Pola nafas (+) Observasi TTV Memberikan posisi yang nyaman Ajarkan teknik relakasi dan distrasi Berikan O2 yg cukup IMPLEMENTASI NO Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI 1 Curah jantung menur- >Observasi TTV un > Berikan posisi yang nyaman yaitu posisi semifowler > Monoton output cairan > Kolaborasi dengan tim mrdis untuk memberikan terapi 2 Gangguan pola nafas Observasi TTV - Memberikan posisi yang nyaman - Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi - Berian O2 yg cukup EVALUASI S. :Klien mengatakan lemah O. : K/u lemas TTV : TD : 86/53mmHg N : 87/x mnt S : 36.8 oC RR : 21 x/m Lemah : (+) -Akral dingin: (+) - CRT : 2 Detik -Sering keluar keringat (+) A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan intervensi S. : Klien mengatakan sesak O. : Berbaring di tempat tidur cemas (+) TTV : TD : 86/53mmHg N : 87/x mnt S : 36.8 oC RR : 21 x/m Sesak : (+) O2 : (+) Akral dingin : (+) -CRT : > 2 Detik A. : Masalah belum teratasi P. : Lanjutkan interval