DRAFT BUKU SAKU Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Psikiatrik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer (FKTP) DIREKTORAT BINA KESEHATAN JIWA KEMENTERIAN KESEHATAN RI TAHUN 2015 DAFTAR ISI Hal. Kata Pengantar ……………………………………………………………………………………………………………………… Kata Sambutan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan………………………………………………………. Kata Sambutan Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia ………………… BAB I. Kegawatdaruratan Psikiatrik …………………………………………………………………………………… BAB II. Penatalaksanaan Umum Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Gaduh Gelisah……. BAB III. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Risiko dan Tindakan Bunuh Diri ……………………………………………………………………………………………………………….. BAB IV. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Delirium………………………….. BAB V. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Demensia ………………………. BAB VI. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Pasien Akibat Penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika, Alkohol dan Zat Adiktif Lainnya (NAPZA) …………………………… BAB VII. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Psikotik ………………………….. BAB VIII. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Pasien dengan Efek Samping yang Berat Obat Psikotropika ……………………………………………………………………………………………………. BAB IX. Anxietas yang Terkesan sebagai Kegawatdaruratan Psikiatrik…………………………………… Lampiran: Tabel Obat …………………………………………………………………………………………………………….. i ii iii 1 5 9 14 16 20 27 30 33 37 0 BAB I. KEGAWATDARURATAN PSIKIATRIK PENGERTIAN: Kegawatdaruratan Psikiatrik: kondisi yang ditandai oleh adanya gangguan pada pikiran, perasaan, dan perilaku seseorang yang memerlukan perhatian dan intervensi terapeutik segera. Termasuk di dalamnya kondisi yang berhubungan dengan gaduh gelisah (agitasi, agresif, perilaku kekerasan) dan percobaan bunuh diri. Kondisi ini dapat terjadi di dalam atau di luar gedung layanan kesehatan. Agitasi: merupakan perilaku patologis yang ditandai dengan adanya peningkatan aktivitas verbal atau motorik yang tak bertujuan. Agresif: dapat berbentuk agresi verbal atau fisik terhadap benda atau seseorang. Kekerasan (violence): merupakan bentuk agresi fisik oleh seseorang yang bertujuan melukai orang lain. Percobaan Bunuh diri: segala bentuk tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk dengan segera mengakhiri kehidupannya. ALGORITMA UTAMA Kegawatdaruratan Psikiatri Percobaan Bunuh Diri Gaduh Gelisah Manajemen Umum Gaduh Gelisah Tanda dan gejala Delirium Manajemen Umum Risiko Bunuh Diri Ya Delirium Ya Tidak Tanda dan gejala Demensia Tidak Ya Demensia Ya Tidak Tanda dan gejala Penyalahgunaan Zat Ya Penyalahgunaan Zat Ya Ya Psikotik Ya Tanda dan gejala Psikotik Tidak Ya Efek Samping Obat yang Berat Ya Tidak Tanda dan gejala Anxietas yg terkesan sebagai kegawatdaruratan psikiatrik Tanda dan gejala Penyalahgunaan Zat Tidak Tidak Tanda dan gejala Efek Samping Obat yang Berat Tanda dan gejala Demensia Tidak Tidak Tanda dan gejala Psikotik Tanda dan gejala Delirium Tanda dan gejala Efek Samping Obat yang Berat Tidak Ya Anxietas Ya Tanda dan gejala Anxietas yg terkesan sebagai kegawatdaruratan psikiatrik Algoritma utama ini merupakan gambaran alur berpikir secara hirarki untuk menyingkirkan diagnosis banding, mulai dari gangguan jiwa akibat penyakit organik/fisik yang mengancam nyawa hingga STRATEGI UMUM ditegakkannya gangguan jiwa lainnya. 1 Lakukan penilaian adanya bahaya melukai/menyakiti diri sendiri maupun orang lain. Dapat dilakukan di dalam maupun di luar gedung layanan kesehatan. Penting untuk memperhatikan keselamatan staf dan anggota tim selain keselamatan pasien Jangan menolong sendiri, minimal 4 (empat) orang dalam satu tim Cegah perlukaan Cek benda-benda berbahaya yang mungkin disembunyikan seperti senjata, gunting, pisau atau benda berbahaya lainnya. Menyadari bahwa semua pasien memiliki potensi untuk melakukan kekerasan. MODIFIKASI LINGKUNGAN Ciptakan lingkungan dengan kebisingan minimal atau rangsangan minimal untuk mengurangi kecemasan pasien. Pencahayaan ruangan cukup untuk mengurangi ilusi dan mispersepsi lingkungan yang dapat meningkatkan risiko perilaku kekerasan atau agresif. Ciptakan lingkungan yang aman dan tidak mengancam. PRINSIP WAWANCARA Lakukan pengkajian pada area yang tertutup (privasi). Privasi merupakan bagian penting untuk membentuk interaksi yang terapeutik, tetapi harus tetap memperhatikan keamanan pribadi. Berbicara dengan pasien di daerah terbuka, dilakukan terutama jika pasien berada di bawah pengaruh obat (mabuk) atau gangguan kognitif; ini dilakukan untuk mempertahankan keamanan petugas. Tentu saja, ketika pasien secara mental stabil, privasi sangat penting dalam proses pengumpulan data dan memungkinkan petugas kesehatan untuk memperoleh informasi. Ciptakan hubungan terapeutik, diawali dengan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri. Yakinkan bahwa pasien berada di tempat yang aman, tenaga kesehatan akan melindungi pasien dari kemungkinan melukai diri maupun orang lain. Lakukan komunikasi terapeutik: a. Bicara dengan tenang ajak pasien untuk tenang b. Vokal jelas dan nada suara tegas c. Intonasi rendah d. Gerakan tidak tergesa-gesa e. Pertahankan posisi tubuh f. Hargai pendapat pasien yang berbeda meskipun hal tersebut adalah waham atau halusinasinya dan bicaralah dengan sopan. Selama melakukan pengkajian awal, kumpulkan sebanyak mungkin informasi tentang riwayat pasien (baik saat ini maupun riwayat sebelumnya), yang dapat dilakukan dengan berdiskusi dengan pihak yang merujuk, anggota keluarga (alo/heteroanamnesis) dan pasien sendiri (otoanamnesis). Pertanyaan difokuskan pada keluhan saat ini menggunakan kalimat pendek dan mudah dipahami. Lakukan wawancara dengan tetap memperhatikan keselamatan petugas dan pasien dengan jarak yang aman 2-3 langkah dari pasien. Gunakan diagram alur berpikir di atas (algoritma utama) untuk menyingkirkan masalah terkait penyakit fisik dan ketergantungan zat/alkohol yang mungkin mengancam nyawa atau pertimbangkan gangguan jiwa lainnya baik psikotik maupun non-psikotik (depresi, anxietas, dll). Nilai juga derajat fungsi, berat ringannya gejala psikiatri, adanya penyakit penyerta (komorbiditas), kualitas dan ketersediaan sistem pendukung serta sumber bantuan lainnya. 2 HAL-HAL YANG PERLU DILAKUKAN Berpikir dan bersikap kritis, selalu sadar bahwa kegawatdaruratan bisa muncul di mana dan kapan saja. Tetap tenang Perlu kontrol terhadap perasaan bingung, aneh, atau depresi Bersikap suportif Jaga jarak aman, bila diperlukan lakukan fiksasi Tawarkan pilihan, contoh, “Apakah Anda mau mengontrol diri Anda, minum obat, atau dibantu dengan menggunakan fiksasi” Tegaskan bahwa perilaku kekerasan tidak dapat ditolerir dan yakinkan bahwa pasien akan aman Lakukan dokumentasi terhadap hal-hal yang dilakukan terhadap pasien maupun keluarga HAL-HAL YANG HARUS DIHINDARI Mengancam Menertawakan pasien saat melakukan wawancara Merasa tidak adekuat ataupun sangat tidak pasti Merasa terancam Sering menghakimi Marah terhadap keluarga yang membawa PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik dan neurologik – tanda vital utama Pemeriksaan status mental Pemeriksaan penunjang bila diperlukan dan tersedia, terutama pada pasien yang berusia di atas 40 tahun (skrining toksikologi, EKG, rontgen, laboratorium) TIM KEGAWATDARURATAN Tim kegawatdaruratan meliputi: a. Tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan, dll) b. Tenaga keamanan (satpam, hansip, pamong praja, keamanan desa, dll) yang telah dilatih untuk melakukan manajemen gaduh gelisah c. Tokoh masyarakat (Lurah/Kepala Desa, RT, RW, tokoh agama, tokoh wanita) yang telah dilatih untuk melakukan manajemen gaduh gelisah ALAT DAN OBAT KEGAWATDARURATAN Alat dan obat kegawatdaruratan dapat disiapkan dalam kotak untuk kegawatdaruratan psikiatri. Setiap jenis obat, hendaknya memiliki tempat terpisah dengan keterangan nama obat dan tanggal kedaluwarsa obat tersebut. Kotak akan berisi alat-alat dan obat-obat sebagai berikut: Alat-alat: a. Alat fiksasi fisik untuk tangan dan kaki yang aman Alat fiksasi fisik dapat dibuat dari bahan atau kain yang kuat tetapi halus seperti kain blacu dengan ukuran manset panjang 40 cm x lebar 20 cm x tinggi 0.5 cm. Memiliki 2 tali pengikat, satu tali pengikat digunakan untuk mengikat manset, tali lainnya yang lebih kokoh digunakan untuk mengikat ke tempat tidur. Alat fiksasi disiapkan empat buah, masing-masing untuk dua untuk lengan dan dua untuk tungkai. b. Jaket fiksasi yang digunakan untuk pasien dengan hiperaktivitas motorik pada ekstremitas atas, namun tidak untuk ekstremitas bawah. c. Alat injeksi – spuit 3 cc 3 Gambar: A. Alat fiksasi kaki dan tangan B. Jaket fiksasi Sediaan obat-obatan: 1. Obat oral a. Haloperidol tablet 0,5 mg, 1,5 mg, dan 5 mg b. Klorpromazin tablet 25 mg, 100 mg c. Risperidon tablet 2 mg d. Diazepam tablet 5 mg e. Lorazepam 1 mg, 2 mg f. Propanolol 10 mg, 40 mg g. Triheksifenidil 2 mg 2. Obat injeksi a. Haloperidol injeksi 5 mg/ml (kerja singkat). Catatan: Bukan haloperidol decanoas 50 mg/ml (depo, kerja panjang), tidak untuk kegawatdaruratan. b. Diazepam injeksi 10 mg c. Klorpromazine injeksi 25 mg d. Difenhidramin injeksi 25 mg/ml e. Sulfas atropin injeksi 0,25 mg/ml Tindak Lanjut dan Rujukan Lakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan/RS yang memiliki layanan psikiatri atau RS Jiwa, bagi pasien dengan perilaku kekerasan yang tidak teratasi di Puskesmas. Jika pasien atau keluarga menolak hospitalisasi maka perlu dilakukan informed consent dengan tanda tangan pasien atau keluarga, serta diinformasikan tindakan yang dilakukan di rumah. Untuk terapi psikiatri lanjutan di rumah terdapat pada buku pedoman layanan keswa di puskesmas (tidak di buku ini). Catatan: Informed consent pada keluarga (suami/istri, orangtua, anak yang cukup umur, atau saudara sekandung yang cukup umur) dilakukan apabila pasien dianggap tidak kompeten dalam membuat keputusan persetujuan tindakan medis. Referensi: 1. Glick, RL., et al. Emergency Psychiatry: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 2. Otong, Antai D. Psychiatric Emergencies: How to Accurately Assess and Manage the Patient in Crisis. Wisconsin: PESI Health Care; 2001. 3. Kaplan H.I, Sadock B.J. Emergency Psychiatry. Philadelphia. Lippincot, Williams and Wilkins. 1994. 4 BAB II. PENATALAKSANAAN UMUM KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN GADUH GELISAH A. Pasien mungkin datang dengan tanda dan gejala: Aktivitas motorik yang berlebihan, tidak sesuai dan tidak bertujuan Menyerang Kontrol impuls yang buruk Postur tegang dan condong ke depan Merusak lingkungan Mata melotot Ketakutan dan/atau anxietas yang berat Iritabilitas yang dapat meningkat intensitasnya menjadi perilaku yang mengancam Ketidakmampuan untuk menilai situasi dengan baik Isi pembicaraan berlebihan dan bersifat menghina Tekanan suara keras dan menuntut Marah-marah Dendam Merasa tidak aman B. Penilaian 1. Wawancara Lakukan prinsip wawancara saat kegawatdaruratan seperti yang tercantum di Bab I. Apabila pasien gaduh gelisah membawa senjata tajam, yakinkan pasien berada dalam keadaan aman dan secara perlahan diminta untuk meletakkan senjatanya. Identifikasi kemungkinan penyebab a. Kondisi organik (demam, kejang/epilepsi, trauma kepala, keganasan, kesadaran yang menurun, kepikunan progresif pada orang tua), dan penggunaan zat psikoaktif dan alkohol. b. Kondisi mental, ada atau tidaknya gangguan jiwa (gangguan psikotik, gangguan suasana perasaan (mood), gangguan ansietas, gangguan kepribadian) Kaji riwayat penyakit dan riwayat pengobatan medis dan psikiatrik sebelumnya 2. Pemeriksaan Fisik a. Riwayat penyakit medik: pemeriksaan fisik terutama kesadaran dan tanda vital serta pemeriksaan neurologis b. Riwayat penggunaan obat, zat psikoaktif, dan alkohol c. Riwayat penyakit psikiatrik: pemeriksaan status mental dan riwayat psikososial 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan misalnya: darah perifer lengkap, urinalisa lengkap, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal, radiologi, dan EKG (jika tersedia, terutama pada pasien berusia di atas 40 tahun). C. Diagnosis Banding a. Gangguan mental organik misalnya delirium, demensia, gangguan perilaku organik b. Gangguan akibat penyalahgunaan zat psikoaktif dan alkohol baik dalam fase intoksikasi maupun fase putus zat. c. Gangguan psikotik misalnya psikotik akut dan skizofrenia, termasuk kondisi yang terjadi akibat efek samping obat misalnya akatisia. d. Gangguan depresi (tipe agitatif) dan gangguan mania. 5 e. Gangguan anxietas seperti gangguan panik, gangguan kesurupan. f. Gangguan kepribadian, seperti pada gangguan kepribadian histrionik/histerikal, gangguan kepribadian ambang. D. Penatalaksanaan Pasien Gaduh Gelisah Persuasi: menenangkan dan menjamin keamanan Nilai Kesadaran dan Tanda-tanda Cedera Tawarkan obat oral Gagal Pengikatan fisik bila perlu Berikan obat Injeksi sesuai dengan kebutuhan Pasien Tenang Lakukan penilaian secara lengkap: wawancara, pemeriksaan fisik, neurologis, dan status mental Rujuk atau lanjutkan medikasi dalam bentuk oral Manajemen Penatalaksanaan Gaduh Gelisah secara Umum 1. Lakukan prinsip penatalaksanaan seperti Bab I. Kegawatdaruratan Psikiatri (strategi umum, modifikasi lingkungan) 2. Tawarkan untuk mengontrol kondisi gaduh gelisah dengan pemberian medikasi oral misalnya haloperidol 2 x 2,5 mg (untuk pasien yang baru pertama kali minum obat antipsikotik) atau 2 x 5 mg atau lebih disesuaikan dosis yang pernah efektif sebelumnya (untuk pasien yang pernah mendapatkan antipsikotik). Terapi oral dapat diberikan tunggal atau menggunakan kombinasi. Diazepam tablet 2 - 5 mg atau lorazepam 1 – 2 mg dapat diberikan untuk membantu pasien merasa tenang, agar evaluasi dapat dilakukan. Untuk pasien usia 6-18 tahun haloperidol dapat diberikan dengan dosis 2 x 0,5-2,5 mg. Catatan: untuk penatalaksanaan bagi pasien dengan gangguan mental organik perhatikan Bab berikutnya yang terkait. 3. Bila terapi oral ditolak atau gagal, dapat diberikan injeksi tunggal Haloperidol 2,5 - 10 mg (I.M.) yang dapat diulang setiap 30 menit hingga mencapai dosis maksimal 30 mg ATAU Diazepam injeksi 10 mg (I.V. lebih baik, dapat diberikan I.M. bila I.V sulit dilakukan, kontraindikasi pada penurunan kesadaran) yang dapat diulang setiap 30 menit hingga mencapai dosis maksimal 20 mg. Kombinasi keduanya dapat diberikan bila kondisi gaduh gelisah pasien sangat berat. Perhatikan tanda-tanda efek samping pemberian haloperidol (Baca Bab VIII. Efek Samping Obat yang Berat). Untuk pasien usia 6 – 12 tahun Haloperidol 6 injeksi dapat diberikan dengan dosis awal 1- 2,5 mg. Sementara pasien usia 12- 18 tahun dapat menggunakan Haloperidol injeksi dengan dosis 2,5 - 5 mg. Dosis ini dapat diulang setiap 30 menit sampai dengan dosis maksimal 10 mg per hari. Catatan: untuk penatalaksanaan bagi pasien dengan gangguan mental organik perhatikan Bab berikutnya yang terkait. 4. Bila pasien sulit untuk ditenangkan untuk pemberian injeksi, dapat dilakukan tindakan pengikatan fisik (restraint) dengan tujuan untuk membantu pasien mengendalikan diri, menjaga keselamatan pasien, dan memudahkan pemberian obat. 5. Setelah kondisi pasien tenang, lakukan pemeriksaan yang diperlukan. Observasi pasien setiap 15-30 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku (terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik) Pelaksanaan pembatasan gerak/pengekangan fisik (restraint): Lakukan informed consent secara lisan dan tuliskan di dalam status pasien. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, bukan sebagai hukuman tapi untuk mengamankan pasien, orang lain dan lingkungan dari perilaku pasien yang tidak terkontrol. Siapkan ruang isolasi/alat pengikat (restraint) yang aman – Lihat gambar di Bab I. Lakukan kontrak/kesepakatan untuk mengontrol perilakunya. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman, terbuat dari bahan blacu. Pengikatan dilakukan oleh minimum empat orang; satu orang memegang kepala pasien, dua orang memegang ekstremitas atas dan satu orang memegang ekstremitas bawah. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan di sisi tempat tidur dengan posisi terlentang, kedua kaki lurus, satu lengan di samping badan, satu lengan ke arah kepala. Ikatan sebaiknya tidak terlalu kencang, juga tidak longgar untuk mencegah cedera. Beri bantal di daerah kepala. Lakukan observasi pengekangan setiap 30 menit. Hal-hal yang perlu diobservasi: o tanda-tanda vital o tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan proses pengikatan o nutrisi dan hidrasi o sirkulasi dan rentang gerak ekstremitas (kuat lemahnya ikatan) o higiene dan eliminasi o status fisik dan psikologis o kesiapan klien untuk dilepaskan dari pengikatan, termasuk tanda vital Lakukan perawatan pada daerah pengikatan, pantau kondisi kulit yang diikat (warna, temperatur, sensasi), lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap dua jam, lakukan perubahan posisi pengikatan. Libatkan dan latih pasien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara bertahap. Kurangi pengekangan secara bertahap, misalnya: ikatan dibuka satu persatu secara bertahap dimulai dari pergelangan kaki kiri, dilanjutkan pergelangan kaki lainnya, selanjutnya jika pasien tidak menunjukkan perilaku agresif lepaskan pengekangan pada pergelangan tangan yang tidak dominan dan terakhir tangan yang dominan (biasanya tangan kanan). Jika pasien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka pasien dapat dicoba untuk berinteraksi tanpa pengikatan dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka pasien akan diisolasi/dilakukan pengikatan kembali. 7 • Rujuk dan Tindak Lanjut Observasi setiap perubahan perilaku yang dialami pasien, jika perilaku terkontrol, latih pasien menurunkan kemarahan dengan teknik napas dalam. Jika perilaku tetap tidak terkontrol pertimbangkan untuk rujuk ke rumah sakit. Referensi: 1. Stuart, G.WT. Principles and practice of psychiatric nursing, 9th ed. Louis, Missouri: Mosby, Inc.; 2009. 2. Varcarolis & Halter. Essentials of psychiatric mental health nursing. Philadelphia: W.B Saunders Co; 2009. 3. Videbeck, S.L. Psychiatric mental health nursing. 3rd ed. Philadhelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 4. Dulcan MK. Lake M. Concise guide to child and adolescent psychiatry. Edisi ke-4. Washington DC: American Psychiatric Association; 2012 5. Heyneman EK. Emergency child psychiatry. Child Adolesc Psychiatric N Am; 2003; 12: 667677. 8 BAB III. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN RISIKO DAN TINDAKAN BUNUH DIRI A. Tanda dan Gejala Pasien mungkin datang dengan: • Ancaman untuk melukai atau bunuh diri • Mencari jalan untuk bunuh diri misalnya mencari akses ke obat-obatan, senjata, atau cara lainnya • Bicara atau menulis sesuatu tentang kematian, sekarat, atau bunuh diri Jenis Perilaku Bunuh Diri: 1. Ancaman Bunuh Diri yaitu perilaku seseorang untuk melakukan bunuh diri apabila keinginan atau harapannya tidak terpenuhi. 2. Isyarat atau gelagat yaitu bentuk perilaku bunuh diri yang diwujudkan dalam bentuk perubahan tingkah laku atau kebiasaan yang tidak biasa kemudian dilanjutkan dengan percobaan bunuh diri. 3. Percobaan bunuh diri yaitu perilaku bunuh diri dalam bentuk percobaan mencederai diri sendiri dengan berbagai cara. Cara yang digunakan bermacam-macam, meminum racun serangga, menembak diri, gantung diri, terjun dari ketinggian dan sebagainya. Pasien mungkin datang dengan tanda-tanda fisik, pikiran, perasaan, dan perilaku Tanda Fisik • Tidak memedulikan penampilan diri • Kehilangan hasrat seksual • Gangguan tidur • Kehilangan nafsu makan, berat badan menurun • Keluhan kesehatan fisik Tanda Pikiran • “Saya tidak membutuhkan apa-apa lagi” • “Saya tidak bisa berbuat apa pun yang baik” • “Saya tidak bisa berpikir benar” • “Saya berharap saya mati” • “Segalanya akan lebih baik tanpa saya” • “Semua masalah saya akan berakhir secepatnya” • “Tidak ada yang dapat menolong saya” Tanda Perasaan • Putus asa • Marah • Rasa bersalah • Tidak berarti • Kesepian • Sedih • Tidak ada harapan • Tidak tertolong Tanda Perilaku • Menarik diri • Tidak tertarik dengan hal-hal yang dulu disukai • Penyalahgunaan alkohol atau zat • Perilaku yang tidak menentu • Perubahan perilaku drastis • Impulsif • Melukai diri • Mengembalikan semua barang-barang, mengubah surat wasiat, menitipkan hal-hal yang dicintai 9 B. Penilaian Gawat Darurat Risiko Bunuh Diri Pada saat awal menghadapi gawat darurat bunuh diri maka lakukan penilaian kondisi pasien dengan: 1. Lakukan wawancara untuk mengkaji kemungkinan penyebab a. Penyakit fisik misalnya epilepsi, tumor, penyakit Alzheimer, multiple sklerosis, trauma, keganasan terutama di kepala dan leher, penyakit autoimun, penyakit ginjal, sindroma nyeri kronik dan HIV/AIDS b. Riwayat Gangguan Jiwa dan Komorbiditas Gangguan Jiwa Pikiran dan perilaku bunuh diri seringkali ditemukan pada seseorang dengan gangguan jiwa, terutama gangguan depresi, gangguan bipolar, skizofrenia, gangguan stres pasca trauma, ansietas, gangguan penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian seperti gangguan kepribadian antisosial dan gangguan kepribadian ambang 2. Lakukan wawancara untuk mengkaji faktor risiko dan faktor protektif Faktor Risiko • Adanya ide, rencana, dan akses ke alat-alat saat ini • Riwayat percobaan bunuh diri atau melukai diri sendiri • Riwayat keluarga dengan bunuh diri • Penyalahgunaan alkohol/zat psikoaktif • Riwayat gangguan jiwa saat ini atau sebelumnya • Baru pulang dari perawatan di rawatan psikiatri • Impulsivitas dan kontrol diri yang rendah • Keputusasaan • Kehilangan – fisik, keuangan, personal • Masalah yang berkepanjangan • Riwayat perlakuan salah dan kekerasan (fisik, seksual, emosional) • Kondisi akut seperti dipermalukan, rasa putus asa, rasa bersalah, dan malu • Masalah komorbiditas kesehatan, terutama yang saling memperberat atau diagnosis baru • Umur (usia lanjut dan dewasa muda), jenis kelamin (laki-laki), tidak menikah, hidup sendiri • Homo seksual Faktor Protektif • Dukungan sosial yang positif • Spiritualitas • Tanggung jawab pada keluarga, aset ekonomi • Memiliki anak atau hamil • Kepuasan hidup • Memiliki kemampuan membedakan mana yang nyata dan mana yang tidak • Memiliki keterampilan menyelesaikan masalah • Hubungan terapeutik yang positif • Memiliki hobi, aktivitas rekreasional 10 Cara Bertanya • Saya menghargai betapa tidak mudahnya problem itu bagi Anda saat ini. Beberapa pasien saya dengan problem serupa mengatakan kepada saya bahwa mereka terpikir untuk mengakhiri hidup. Apakah Anda juga pernah memikirkan hal serupa? Atau • Apakah Anda merasa putus asa dengan kondisi saat ini atau masa depan? • Jika ya, • Pernahkah Anda berpikir untuk mengakhiri hidup? • Jika ya, • Kapan Anda memiliki pikiran tersebut? Dan apakah Anda memiliki rencana untuk melakukannya? • Apakah Anda pernah mencoba melakukannya? 3. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mencari kemungkinan tanda-tanda: a. sayatan pada pergelangan tangan. b. luka tusuk di dada atau abdomen c. luka tembak d. jejas bekas gantung diri e. luka memar akibat jatuh atau membentur benda keras f. bau muntah racun serangga g. tanda-tanda Intoksikasi obat-obatan tertentu C. Kemungkinan Diagnosis Utama a. Gangguan mental organik akibat penyakit infeksi, trauma, keganasan, vaskular, metabolik endokrin, kongenital herediter, degeneratif autoimun b. Gangguan akibat penyalahgunaan zat dan alkohol c. Gangguan psikotik d. Gangguan mood baik gangguan depresi maupun gangguan afektif bipolar e. Gangguan neurotik seperti gangguan stres pasca trauma, gangguan panik f. Gangguan kepribadian seperti gangguan kepribadian antisosial dan gangguan kepribadian ambang D. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Bunuh Diri Penatalaksana gawat darurat bunuh diri dimulai dari penilaian bentuk perilaku bunuh diri, apakah berupa ancaman/isyarat saja atau ancaman/isyarat disertai dengan percobaan bunuh diri. Bila yang ditemukan dalam bentuk ancaman/isyarat saja maka penatalaksanaannya adalah Manajemen Risiko Bunuh Diri. Apabila yang ditemukan adalah percobaan bunuh diri maka penatalaksanaannya adalah penatalaksanaan manajemen kondisi fisik (penanganan cedera atau keracunannya), baru setelah kondisinya fisiknya aman dilanjutkan dengan manajemen risiko bunuh diri (Lihat algoritma berikut): Pasien Ancaman/Isyarat Bunuh Diri Pasien Percobaan Bunuh Diri Tanda-tanda Pencederaan Fisik Manajemen Risiko Bunuh Diri Tanda-tanda Intoksikasi Manajemen Kondisi Fisik 11 1. a. b. c. d. e. f. g. 2. Tindakan yang Harus Dilakukan dan yang Harus Dihindari Tindakan yang Harus Dilakukan Tindakan yang Harus Dihindari Waspada – kenali faktor risiko dan tanda a. Menantang untuk melakukan tindakan penting bunuh diri Bertindak – singkirkan alat-alat yang dapat b. Terlihat terpukul atau terkejut dipergunakan untuk melukai diri seperti c. Bertanya “Mengapa” karena hal ini akan obat-obatan, pembasmi serangga, tali, memicu terpikirnya alasan untuk mati senjata api, alkohol, dan zat psikoaktif lain dan seakan membenarkan pilihan Terbuka – bicarakan secara terbuka tersebut tentang hal-hal yang dikuatirkan dan d. Menghakimi – mendebat tentang bunuh pikiran bunuh diri diri itu salah atau benar, perasaan itu baik Menyediakan diri – tunjukan minat, atau buruk, memberi kuliah tentang nilaipengertian, dan dukungan nilai kehidupan Mau mendengarkan – ijinkan untuk e. Menjanjikan untuk menjadikan hal ini mengekpresikan perasaannya, terima, dan rahasia, karena bila situasi darurat terjadi, sabar kita wajib mengontak keluarga atau orang Harapan – tawarkan harapan berupa terdekat pasien untuk melakukan upaya alternatif yang tersedia namun jangan pengamanan pertama pastikan bahwa alternatif itu akan f. Pemberian antidepresan terutama mengubah segalanya. golongan tipikal seperti amitriptilin Jejaring bantuan – dapatkan kerjasama dan sebaiknya dihindari pada fase-fase awal bantuan profesional kesehatan jiwa risiko bunuh diri karena dapat secepat mungkin memperbesar risiko percobaan bunuh diri Meningkatkan durasi kontak untuk mencegah aksi percobaan bunuh diri Manajemen Risiko Bunuh Diri Prioritas pertama dalam penanganan kasus kedaruratan akibat bunuh diri adalah menyelamatkan nyawa pasien. Manajemen kondisi bunuh diri bisa terjadi di puskesmas atau saat keluarga/pasien menghubungi petugas Puskesmas di tempat kejadian. Dalam keadaan seperti itu satu petugas Puskesmas tetap berkomunikasi dengan pasien/keluarga, sementara ada tim darurat yang datang ke tempat kejadian. 3. Tindakan-tindakan Khusus Mereka yang telah merencanakan bunuh diri saat ini • Perlu untuk dirawat • Menyingkirkan alat-alat • Membina hubungan terus dengan pasien dan kontak sumber dukungan terdekat Mereka yang tampak gelisah dan sulit Lakukan manajemen gaduh gelisah seperti yang mengendalikan diri tercantum pada Bab 2. Mereka yang memiliki rasa nyeri dan sesak Bantu untuk mengurangi rasa nyeri dan sesak Mereka yang dengan perilaku bunuh diri Lindungi dari bahaya seperti yang dulu pernah sebelumnya dilakukan Mereka yang memiliki gangguan jiwa Hubungkan ke layanan kesehatan jiwa 12 4. Manajemen untuk mencegah percobaan bunuh diri berikutnya Apabila pasien dengan percobaan bunuh diri sudah stabil kondisi baik fisik maupun mentalnya, tindakan berikutnya adalah untuk memastikan keadaan pasien aman. Langkah-langkah yang dapat dilakukan: 1) Awasi, jangan biarkan pasien sendirian. Selama 24 jam sebaiknya pasien terpantau oleh keluarga/tenaga kesehatan 2) Simpan benda-benda yang dapat digunakan untuk bunuh diri misalnya benda tajam, tali, ikat pinggang, dan racun serangga. 3) Apabila pasien minum obat-obatan psikiatri, pastikan obat benar-benar diminum dan dalam jumlah yang sesuai. 4) Buat kontrak dengan pasien bahwa ia tidak akan melakukan tindakan bunuh diri dalam jangka waktu tertentu, misalnya sampai dengan pertemuan berikutnya, atau akan menghubungi tenaga kesehatan apabila muncul keinginan untuk bunuh diri. Pada saat pasien berobat lagi, buat kontrak lagi, demikian seterusnya. 5) Tegakkan hubungan saling percaya dengan pasien 6) Jangan menghakimi perilaku pasien. 7) Tingkatkan harga diri pasien dengan memberikan kesempatan pasien menceritakan aspek positif dirinya, menyusun rencana jangka pendek dan memberikan kesempatan pasien untuk melaksanakan rencananya dengan sukses. 8) Kerahkan dukungan keluarga/orang terdekat. Edukasi keluarga atau orang terdekat agar memberikan dukungan kepada pasien. 9) Ajak pasien untuk mengenali potensi penyelesaian masalah yang selama ini efektif dan memperkenalkan cara-cara penyelesaian masalah lain yang mungkin lebih baik. E. Tindak Lanjut/Rujukan Apabila pasien tidak memiliki keluarga atau keluarga tidak mampu merawat pasien di rumah maka pasien perlu dilakukan hospitalisasi. Perlu diinformasikan apa yang akan dilakukan di tempat rujukan, misalnya kemungkinan pemberian obat, psikoterapi, termasuk perawatan lanjutan dari risiko akibat tindakan percobaan bunuh diri. Jika pasien/keluarga menolak hospitalisasi maka perlu dilakukan informed consent serta diinformasikan tindakan yang dilakukan di rumah. Referensi 1. Stuart G.W. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 9th Ed. Louis, Missouri. 2009 2. Kaplan H.I, Sadock B.J. Emergency Psychiatry. Philadelphia. Lippincot, Williams and Wilkins. 1994. 13 BAB IV. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN DELIRIUM A. Tanda dan gejala delirium Pasien mungkin datang dengan: Perubahan kesadaran yang bersifat fluktuatif dalam satu hari (biasanya memberat pada malam hari) Gangguan pemusatan, pertahanan dan pengalihan perhatian Gangguan orientasi waktu, ruang dan bila berat disertai gangguan orientasi orang Halusinasi, biasanya visual (lihat) atau olfaktorik (penciuman) Hiperaktivitas atau hipoaktivitas motorik Gangguan siklus tidur Inkoherensi Onset akut Adanya penyakit fisik Delirium: Sinonim: acute confusional state (ACS) Sindrom, bukan penyakit Merupakan kegawat daruratan medis, didasari oleh penyakit fisik akut Multifaktorial, ada faktor predisposisi dan presipitasi Faktor Risiko/Predisposisi • • • • • • • • Usia lanjut Demensia Polifarmasi Gangguan penglihatan/pendengaran Dehidrasi Gangguan ginjal kronik Gangguan neurologis Gangguan fungsional/disabilitas fisik Faktor Pencetus/Presipitasi • • • • • • • Efek samping obat (antikolinergik) Intoksikasi atau gejala putus penggunaan Napza Infeksi Trauma kepala Gangguan metabolik: dehidrasi, gangguan elektrolit, malnutrisi, ensefalopati hepatikum/uremikum Gangguan vaskular: stroke, gagal jantung, hipovolemia, aritmia Gangguan endokrin B. Penilaian 1. Pada pasien yang mengalami perubahan mendadak dalam fungsi fisik (penurunan mobilitas, perubahan nafsu makan, sulit tidur, gelisah), kognitif (bingung, sulit konsentrasi, respons lambat), persepsi (halusinasi visual atau auditorik), dan perilaku sosial (tidak kooperatif), cek apakah ada faktor risiko predisposisi delirium. 2. Lakukan pemeriksaan fisik (status generalis, status neurologis) yang cermat serta lakukan pemeriksaan darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit, kimia darah (glukosa sewaktu, tes fungsi hati, fungsi ginjal), urinalisis, EKG, dan foto toraks untuk menyingkirkan faktor presipitasi delirium. 3. Untuk membantu menegakkan diagnosis delirium dapat digunakan instrumen CAM (Confusion Assessment Method), yaitu: 1) Adanya awitan akut dan perjalanan penyakit yang berfluktuasi DAN 2) Inatensi DISERTAI 14 3) Disorganisasi proses pikir ATAU 4) Perubahan tingkat kesadaran 4. Mengingat sifat delirium yang fluktuatif, sebaiknya pemeriksaan dilakukan serial/beberapa kali dengan memperhitungkan variasi diurnal dan info dari berbagai sumber (keluarga, perawat, dll). C. Penatalaksanaan 1. Atasi kondisi medis yang diduga mencetuskan delirium. 2. Bila pasien gelisah hingga membahayakan diri/orang lain atau mengganggu jalannya pengobatan, berikan obat antipsikotik dosis rendah per oral, yaitu Haloperidol 0,5 mg tiap 4 – 6 jam, dapat ditingkatkan sampai maksimal 10 mg per hari. Untuk lansia dosis maksimal 3 mg per hari. 3. Pada agitasi berat atau kondisi yang tidak memungkinkan pemberian per oral dapat diberikan injeksi Haloperidol 2,5 mg IM, dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimal dewasa 10 mg per hari. Dosis maksimal lansia 5 mg per hari. Hindari pemberian benzodiazepin (kecuali pada delirium yang disebabkan oleh penggunaan alkohol). 4. Setelah gaduh gelisah teratasi dan pasien stabil, segera rujuk ke RS Umum dengan ICU (jika diperlukan) untuk penanganan lebih lanjut. Referensi 1. Kaplan HI, Sadock BJ. Substance Abuse. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 8th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 1998. 2. American Psychiatry Assocociation. Diagnostic and Stastical Manual of mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC. American Psychiatry Asscociation, 1994. 3. Elvira S, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 15 BAB V. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN DEMENSIA A. Pasien datang dengan: • Agitasi fisik non agresif – peningkatan aktivitas motorik yang tidak bertujuan, cemas/khawatir ditinggal, mondar mandir, wandering, disinhibisi seksual. • Agresivitas verbal – marah-marah tanpa sebab yang jelas, berteriak, mengancam. • Agresivitas fisik, perilaku kekerasan (violence) – memukul/menyerang orang lain, merusak/melempar barang. • Halusinasi atau ilusi—terutama visual. • Waham – paranoid (curiga, cemburu), misidentifikasi, diabaikan. B. Penilaian Tanyakan pada keluarga/pelaku rawat apakah pernah berobat untuk demensia (kepikunan) atau adakah tanda dan gejala demensia yang menyebabkan pasien mengalami kesulitan menjalankan fungsinya sehari-hari. Perhatikan perilaku pasien selama pemeriksaan, adakah tanda-tanda berikut: o Tampak bingung/disorientasi o Banyak menjawab “tidak ingat/tidak tahu” o Meminta keluarga untuk menjawab pertanyaan yang diajukan kepadanya o Kesulitan menemukan kata, menggunakan kata yang tidak tepat atau tidak dapat dipahami o Kesulitan mengikuti pembicaraan Lakukan pemeriksaan status mental & kognitif serta status fungsional (ADL) Lakukan anamnesis singkat pada pasien dan/atau keluarga dengan fokus pada kemungkinan penyebab agitasi pada demensia (delirium, nyeri, penggunaan zat/obat, masalah psikososial, sindrom neuropsikiatrik, atau akibat langsung demensia). Lakukan pemeriksaan fisik, status mental yang cermat dan lengkap serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi untuk memastikan penyebab agitasi. C. Penatalaksanaan Pada agitasi ringan dapat dilakukan intervensi lingkungan/non-farmakologis saja berupa pemberian rutinitas terstruktur, penenteraman, sosialisasi, edukasi dan dukungan keluarga/pelaku rawat atau dikombinasikan dengan penggunaan obat. • Pada agitasi berat utamakan pemberian obat yang dapat ditambah dengan intervensi lingkungan berupa supervisi dan penjagaan keamanan lingkungan ditambah edukasi dan dukungan keluarga/ pelaku rawat. • Rujuk ke psikiater geriatri atau rawat inap bila: • Gangguan perilaku berat sehingga membahayakan pasien dan pelaku rawat • Tidak ada pelaku rawat yang bisa mengawasi dan melaporkan kemajuan pasien • Ada efek samping obat • Respons tidak adekuat dengan dua atau lebih obat • 16 ALGORITMA ASESMEN AGITASI PADA DEMENSIA Lansia, mudah lupa, gangguan fungsi Demensia Agitasi, agresi, halusinasi, waham Agitasi pada demensia Ya Awitan atau eksaserbasi kondisi medis yang tumpang tindih dengan demensia? Kausa Agitasi Perubahan akut dari status mental basal; hendaya kesadaran & kognisi; fluktuatif? ya Pertimbangkan juga Delirium lihat Bab Delirium Pertimbangkan juga Adakah nyeri? ya Nyeri Penderitaan atau rasa tidak nyaman akibat kondisi medis Ya Apakah pasien mengonsumsi obat atau menggunakan zat? Agitasi terinduksi-obat atau zat lihat Bab Penyalahgunaan zat Interaksi obat Putus zat atau obat Pertimbangkan juga Stresor lingkungan: Bising, stimulasi >> Terlalu padat Lingkungan baru Ya Masalah lingkungan atau psikososial? Stressor psikososial: Perubahan rutinitas Kurang aktivitas terstruktur Isolasi sosial Pertimbangkan juga Sindrom neuropsikiatrik menonjol? Tidak Ya Psikosis Depresi Ansietas Insomnia Agitasi sebagai akibat langsung demensia 17 ALGORITMA PEMILIHAN TERAPI AGITASI PADA DEMENSIA Agitasi Berat Agitasi Ringan Obat+ intervensi lingkungan Intervensi lingkungan + Obat (supervisi + keamanan lingkungan + edukasi &dukungan keluarga/ pelaku rawat (rutinitas terstruktur, penenteraman, sosialisasi + edukasi & dukungan keluarga/ pelaku rawat Atau Obat saja Atau intervensi lingkungan saja PILIHAN OBAT UNTUK SUBTIPE AGITASI Bila perlu obat Delirium Atasi kondisi medis yang mendasari Psikosis, agresi Haloperidol Ansietas, insomnia Diazepam Haloperidol Dosis obat Nama Obat Haloperidol Diazepam Dosis awal 0,5 mg 1 –2 mg Dosis total 1 – 3 mg 2 – 5 mg Catatan: pada dementia tidak boleh diberikan obat mengandung antikolinergik, misalnya triheksifenidil Penyebab medis agitasi: Terkait obat (ESO, withdrawal, interaksi obat) Gangguan elektrolit Infeksi saluran kemih (ISK) Malnutrisi/intake sulit Pneumonia Trauma kepala Nyeri Konstipasi Gagal jantung kronik Hipotensi ortostatik Hipotiroid Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) 18 Pemeriksaan Penunjang: Rutin DPL Urinalisis Sesuai indikasi EKG Foto toraks Intervensi Non-farmakologis: Untuk semua agitasi Terutama pada agitasi ringan Terutama pada agitasi berat Edukasi keluarga tentang demensia dan agitasi Berikan aktivitas terstruktur & rutin Hindari stimulasi kurang/berlebihan Gunakan pengaman, batasi akses ke pintu Kurangi isolasi; sering ajak bicara Gunakan cahaya terang di siang hari dan lampu malam untuk tidur Berikan stimulus orientasi (jam, kalender) Biarkan pasien mondar mandir selama tidak mengganggu; ciptakan ruang aman Beri penenangan Supervisi kontinu oleh pelaku rawat Bila perlu, lakukan fiksasi termonitor Referensi 1. Expert Consensus Guideline: Treatment of Agitation in Dementia. McGraw-Hill 1998 2. Neugroschl J. Agitation: How to manage behavior disturbances in the older patient with dementia. Geriatrics 2002; 57 (April):33-37 19 BAB VI. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, ALKOHOL DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA Kegawatdarutan penggunaan Napza adalah gangguan fisik, psikologik dan perilaku yang disebabkan oleh kondisi intoksikasi dan putus penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya (Napza). Intoksikasi adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh penggunaan Napza dalam dosis cukup tinggi; Gejala Putus Zat (Withdrawal) adalah kumpulan gejala yang terjadi setelah menghentikan atau mengurangi penggunaan Napza, sesudah penggunaan berulang kali, biasanya berlangsung lama dan atau dalam jumlah yang banyak. A. Klasifikasi Napza berdasarkan efek yang ditimbulkan Depresan Stimulan Halusinogen Alkohol Amfetamin LSD Benzodiazepin Metamfetamin PCP Opioid Kokain Kanabis (dosis tinggi) Solven Magic mushrooms Kanabis (dosis rendah) B. Tanda dan Gejala Kegawatdaruratan penyalahgunaan zat terdiri dari kondisi intoksikasi (dalam pengaruh zat) atau dalam keadaan mengalami gejala putus zat. Pasien mungkin datang dengan: keluhan perilaku yang gaduh gelisah, tanda dan gejala gangguan fisik, percobaan bunuh diri, hingga penurunan kesadaran. Tanda dan gejala mungkin teridentifikasi saat pasien datang ada dalam Box berikut ini: 20 Tanda dan Gejala Kegawatdaruratan pada Penyalahgunaan Napza Alkohol Intoksikasi Kesadaran menurun Gangguan perhatian Gangguan daya nilai Emosi labil & disinhibisi Agresi Jalan sempoyongan Nistagmus Bicara cadel/pelo Nafas berbau alkohol Withdrawal (Putus Zat) Ilusi, halusinasi Tremor Agitasi psikomotor Berkeringat Mual muntah Takikardi Tekanan darah meningkat Hipertermi Hiperventilasi DEPRESAN Benzodiazepin STIMULAN Opioid Amfetamin Kesadaran menurun hingga stupor/koma Apatis dan sedasi Gangguan perhatian atau daya ingat Amnesia retrograd Gangguan emosi Agresi Jalan sempoyongan Nistagmus Bicara cadel Kesadaran menurun hingga koma Gangguan daya nilai Gangguan perhatian dan daya ingat Depresi pernafasan Konstriksi pupil Bicara kacau Waspada berlebih Ilusi, halusinasi Ide kebesaran Ide paranoid Perasaan labil, eforia Marah/agresif Denyut jantung cepat Ilusi, halusinasi Ansietas Hiperaktivitas otonom Tremor Agitasi psikomotor Iritabel Insomnia Mual muntah Kejang jenis Disforia Mimpi bizarre Keinginan mengkonsumsi stimulansia yang kuat Hambatan psikomotor Insomnia atau hipersomnia Letih lesu Disforia Mual dan muntah Nyeri otot Lakrimasi/rinorrhea Dilatasi pupil Piloereksi atau berkeringat Diare, kram perut Menguap Demam Insomnia Kokain Penurunan kesadaran hingga koma Bingung, agitasi, atau retardasi psikomotor Depresi pernafasan Nyeri dada atau kejang Diskinesia, dystonia Berkeringat atau rasa dingin Mual atau muntah Dilatasi pupil Takikardi atau bradikardi Peningkatan atau penurunan tekanan darah Aritmia jantung Berat badan turun Kanabis HALUSINOGEN Inhalansia Gangguan perhatian Halusinasi Gangguan daya nilai Ide paranoid Sensasi waktu berjalan lambat Depersonalisasi & derealisasi Eforia atau disinhibisi Agitasi/ansietas Sulit berdiri Mulut kering Nafsu makan meningkat Letargi, dizziness Inkoordinasi, jalan sempoyongan Refleks menurun Retardasi psikomotor Tremor Kelemahan otot menyeluruh Nistagmus, pandangan mata kabur, diplopia Bicara cadel Disforia Mimpi buruk yang jelas Agitasi atau retardasi psikomotor Insomnia atau hipersomnia Rasa lelah Nafsu makan meningkat 21 Nyeri kepala Insomnia Lemah lesu Kejang Disorientasi, bingung Paranoia Penurunan kesadaran grandmal Agitasi Iritabel Nafsu makan >> Ide bunuh diri 22 C. Penilaian 1. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada pasien dan orang yang mengantarnya. Anamnesis meliputi tanda dan gejala yang ada, waktu timbul gejala, perilaku yang menyertai, intensitas dan frekuensi gejala, gejala yang mengarah pada gangguan organik, misalnya demam, kejang dan trauma. Pada anamnesis juga ditanyakan penggunaan Napza: jenis, lama penggunaan, toleransi dosis, gejala putus zat, pengobatan untuk penggunaan Napza sebelumnya 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik secara menyeluruh 3. Pemeriksaan status mental Perasaan, pikiran dan perilaku 4. Pemeriksaan penunjang - Darah lengkap - Tes urin untuk Napza - SGOT/SGPT - Ureum/Creatinin D. Diagnosis Banding - Diagnosis banding dengan penggunaan Napza lainnya - Delirium yang disebabkan kondisi organik - Gangguan Psikotik E. Penatalaksanaan PSIKOFARMAKA I. Tatalaksana Intoksikasi Tatalaksana Umum Penanganan kondisi medik umum Pemantauan tanda-tanda vital Evaluasi tingkat kesadaran, serta jalan nafas pasien Observasi tanda vital setiap 15 menit selama 4 jam Evaluasi perlunya pemberian oksigen Pasien dipuasakan untuk menghindari aspirasi Tatalaksana Khusus Terapi Intoksikasi Opioid: Nalokson 0,2-0,4 mg (1 cc) atau 0,01 mg /kg berat badan IV, IM, atau subkutan, bila belum berhasil dapat diulang sesudah 3-10 menit sampai 2-3 kali dan pasien dipantau selama 24 jam Apabila tidak ada nalokson maka diberikan terapi simptomatik, apabila pasien gelisah maka dapat diberikan antipsikotik secara oral atau suntikan (lihat bab gaduh gelisah) Mengatasi penyulit sesuai dengan kondisi klinis Bila kondisi fisik membutuhkan perawatan intensif maka dirujuk ke rumah sakit 23 Terapi Intoksikasi Kokain dan Amfetamin: Bila suhu naik kompres dengan air hangat Untuk mencegah kejang berikan diazepam 10-30 mg per oral/parenteral diulang 15-20 menit Bila ada gejala psikotik berikan haloperidol 3 x 2.5-5 mg Bila terjadi takikardi berikan propanolol 10-20 mg Terapi Intoksikasi Kanabis: Ciptakan suasana yang tenang Ajak bicara tentang apa yang dialami Jelaskan kondisi ini bersifat sementara dan dalam waktu 4-8 jam akan menghilang Diazepam 10-30 mg per oral atau parenteral, diulang setiap jam bila diperlukan (hati-hati depresi pernafasan, dosis maksimal pemberian diazepam parenteral adalah 20 mg/hari) Apabila gejala psikotik menonjol maka dapat diberikan haloperidol 1-2 mg peroral Terapi Intoksikasi Alkohol: Kondisi hipoglikemi maka berikan 50 ml Dextrose 40% Injeksi thiamine 100 mg IV untuk profilaksis terjadinya Wernicke Encephalopathy Apabila pasien gelisah maka dapat diberikan antipsikotik, haloperidol 5 mg IM, yang dapat diulang per 30 menit, sampai dosis maksimal 30 mg/hari Apabila kesadaran menurun maka rujuk pasien ke rumah sakit Terapi Intoksikasi Sedatif-Hipnotik: Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan : Mengurangi efek obat dalam tubuh Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut Mencegah komplikasi jangka panjang 1.Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik: Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepin, apabila ada): 1 mg IV selama 1-3 menit Tindakan suportif termasuk : -Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan -Perbaiki gangguan elektrolit bila ada Diuresis dapat berikan furosemid atau manitol untuk mengeluarkan obat 2. Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut: Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. 3. Langkah III : Mencegah komplikasi: Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi pernafasan, aspirasi dan edema paru Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat khusus dengan pengawasan yang ketat Rujuk pasien ke rumah sakit apabila dibutuhkan perawatan intensif Terapi Intoksikasi Halusinogen: Lingkungan yang nyaman Jelaskan efek yang ditimbulkan obat-obat tersebut dan efek tersebut akan menghilang seiring dengan bertambahnya waktu Pemberian antiansietas yaitu diazepam 10-30 mg oral atau Lorazepam 1-2 mg oral 24 Terapi Intoksikasi Inhalansia: Pertahankan Oksigenasi Simptomatik Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat, sehingga pasien harus dirujuk II. Tatalaksana Putus Zat Tatalaksana Umum Penanganan kondisi medik umum Pemantauan tanda-tanda vital Terapi Putus Zat Opioid: Terapi simptomatik dengan menggunakan analgetik bila ada rasa nyeri, atau bila pasien gelisah maka dapat diberikan golongan benzodiazepin, diazepam 3 x 5 mg (per oral) atau antipsikotik dosis rendah haloperidol 2 x 2-5 mg (per oral) Apabila pasien sangat gelisah berikan suntikan (sesuai dengan bab gaduh gelisah) Terapi Putus Kokain, Amfetamin Atau Zat Yang Menyerupai: Tempatkan pada suasana tenang Berikan benzodiazepin misalnya diazepam 3 x 5 mg untuk tidur Terapi Putus Alkohol: Atasi kondisi gelisah dengan golongan benzodiazepin (diazepam 5 mg IM atau IV yang dapat diulang tiap 30 menit sampai dosis maksimal 20 mg/hari) Bila ada kejang akibat putus zat maka atasi dengan benzodiazepin (diazepam 5 mg yang disuntikan IV secara perlahan) Dapat juga diberikan thiamine 100 mg ditambah 4 mg magnesium sulfat dalam 1 liter 5% Dextrose/normal saline selama 1-2 jam Bila terjadi Delirium Tremens harus dirujuk Delirium tremens ditandai dengan penurunan kesadaran dan perilaku yang gaduh gelisah, dan dapat disertai dengan kejang setelah kondisi putus penggunaan alkohol. NON PSIKOFARMAKA Tips perawatan pasien dengan penyalahgunaan Napza 1. Komunikasi terapeutik Bicara dengan tenang Gunakan kalimat singkat dan jelas 2. Jika ditemukan gejala putus zat hindarkan pasien dari stimulus lingkungan yang berlebihan misalnya pencahayaan yang terlalu terang atau lingkungan yang berisik 3. Berikan edukasi mengenai kondisi pasien secara jelas dan singkat 4. Persuasi pasien untuk tidak gelisah 5. Edukasi pasien dan keluarga untuk melanjutkan pengobatan untuk masalah penyalahgunaan Napza di institusi yang terkait 6. Psikoterapi suportif dengan memberikan pujian kepada pasien apabila ia bersikap tenang 7. Observasi adanya tanda-tanda risiko bunuh diri pada pasien 25 LSD (lysergic acid diethylamide) LSD dapat berbentuk cair, kertas, pil dan ditelan. LSD merupakan halusinogen kuat yang tidak berbau dan tidak berwarna. Nama jalanan dari LSD adalah acid, blotter acid, microdot, dan white lightning, berefek halusinogen atau high seperti "trip." Inhalan merupakan zat kimiawi yang mudah menguap dan berefek psikoaktif, terkandung dalam barang yang lazim digunakan dalam rumah tangga sehari-hari seperti lem, hair sprays, cat, gas pemantik, bisa digunakan oleh anak-anak agar cepat high. Meskipun hanya dihirup dalam satu waktu pendek, penggunaan inhalan dapat mengganggu irama jantung dan menurunkan kadar oksigen, yang keduanya dapat menyebabkan kematian. Penggunaan regular akan mengakibatkan gangguan pada otak, jantung, ginjal dan hepar. Jenis Sedatif Hipnotik yang paling banyak disalahgunakan adalah golongan benzodiazepin, sering disebut sebagai pil koplo. Benzodiazepin yang sering disalahgunakan lainnya adalah lexotan (lexo), alprazolam, BK, rohypnol (rohip), dumolit (dum), mogadon (MG) dan lain-lain. Semua benzodiazepin bersifat sedatif, ansiolitik dan anti konvulsan. Obat lain yang sering disalahgunakan adalah triheksifenidil dan dekstrometorfan (DMP). Penyalahgunaan triheksifenidil dapat menyebabkan detak jantung meningkat, pusing dan penglihatan kabur, mual dan muntah, diare, depresi dan kebingungan. Penyalahgunaan dekstrometorfan dapat mengakibatkan bicara kacau, gangguan berjalan, mudah tersinggung, berkeringat, dan bola mata berputar-putar (nistagmus). Gejala yang timbul akibat efek samping kedua obat tersebut diterapi secara simptomatik. Referensi American Psychiatry Asscociation. Diagnostic and Stastical Manual of mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC. American Psychiatry Asscociation, 1994 Kaplan HI, Sadock BJ. Substance Abuse. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 8th edition, Lippincott Williams and Wilkins, baltimore, 1998 Ries R, Fiellin D, Miller S. Priciples of Addiction Medicine, 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2003 26 BAB VII. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN PSIKOTIK A. Pasien datang dengan: • Agitasi psikomotor yang progresif – meningkatnya aktivitas motorik yang tidak bertujuan secara progresif, mondar mandir, disertai dengan rasa kecemasan. • Agresivitas verbal – marah-marah tanpa sebab yang jelas, mengancam. • Agresivitas fisik, perilaku kekerasan (violence) – memukul/menyerang orang lain, merusak/melempar barang. • Halusinasi, terutama halusinasi dengar. Pasien dapat tampak berbicara kepada “seseorang” yang tidak dilihat keberadaannya oleh orang lain. Risiko perilaku kekerasan semakin mengancam jika halusinasi dengar berupa command hallucination atau halusinasi perintah, yang mengendalikan/memerintahkan pasien untuk melakukan perilaku kekerasan tersebut. • Waham, terutama waham kejar yang kuat, disertai sikap bermusuhan (paranoid), waham kendali, waham pengaruh, dan waham kebesaran. B. Penilaian 1. Wawancara Lakukan prinsip wawancara seperti pada Bab I (halaman 2) dan Bab II (halaman 5). Wawancara pada pasien dengan waham kejar dan paranoid yang kuat: tetap hargai dan sopan dalam wawancara, tetap jaga dalam suasana yang formal. Kalimat singkat dan mudah dipahami, kendalikan situasi, bersikap tenang namun tegas. Yakinkan bahwa ia berada di tempat yang aman, tenaga kesehatan akan melindungi pasien dari kemungkinan melukai diri sendiri maupun dari orang lain. Jaga keamanan diri pewawancara Singkirkan kemungkinan penyebab organik dan penyalahgunaan napza. 2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang • Lakukan pemeriksaan fisik dan penunjang sesuai pemeriksaan kegawatdaruratan psikiatrik pada pasien gaduh gelisah pada BAB II (halaman 5) • Singkirkan kemungkinan penyebab organik dan penyalahgunaan napza. C. Kemungkinan Diagnosis • Gangguan mental organik (delirium, dementia, dan epilepsi) dengan psikotik • Gangguan penyalahgunaan napza dengan gejala psikotik • Gangguan psikotik akut dan sementara • Gangguan depresi dengan gejala psikotik • Gangguan bipolar mania dengan gejala psikotik • Skizofrenia dan skizoafektif D. Penatalaksanaan Lakukan manajemen penatalaksanaan pasien gaduh gelisah secara umum sesuai Bab II (halaman 6–7). Berikut ini algoritma penatalaksanaan gaduh gelisah pada pasien psikotik: 27 ALGORITMA PENATALAKSANAAN AGRESIVITAS DAN PERILAKU KEKERASAN PADA PASIEN PSIKOTIK Lakukan manajemen umum kegawatdaruratan psikiatrik pada pasien gaduh gelisah – sesuai BAB II. Seklusi atau pengikatan hanya dilakukan bila usaha lainnya tidak berhasil Singkirkan kemungkinan penyebab organik/fisik dan penyalahgunaan napza/alkohol Bila pasien kooperatif dan bersedia, berikan per oral: • Haloperidol 2 – 3 x 2,5 - 5 mg. Max 15 mg/hari, atau • Klorpromazin 100 mg. Max 400 mg/hari. Untuk haloperidol (tidak untuk klorpromazin) dapat dikombinasikan dengan lorazepam 1 – 2 mg (max 6 mg/hari) atau diazepam 5 mg (max 20 mg/hari) Untuk pasien usia 6-18 tahun: haloperidol 2 x 0,5 – 2,5 mg. Max 10 mg/hari Bila pasien tidak kooperatif/tidak bersedia per oral, atau gagal, berikan injeksi I.M. jangka pendek (short acting): • Haloperidol injeksi 5 mg i.m (short acting). pemberian diulang setelah 30 menit. Max 30 mg/hari. • Klorpromazin injeksi 25 - 50 mg i.m, pemberian dapat diulang setelah 1 - 4 jam. Max 200 mg/hari. Untuk haloperidol (tidak untuk klorpromazin) dapat dikombinasikan dengan diazepam 10 mg i.m dalam spuit terpisah, untuk meningkatkan efektivitas dan mengurangi jumlah dosis yang diperlukan. Dosis max diazepam: 20 mg. Dosis anak dan remaja: Untuk pasien usia 6 – 12 tahun haloperidol injeksi dapat diberikan dengan dosis awal 1- 2,5 mg. Sementara pasien usia 12- 18 tahun dapat menggunakan haloperidol injeksi dengan dosis 2,5 - 5 mg. Dosis ini dapat diulang setiap 30 menit sampai dengan dosis maksimal 10 mg per hari. Jika kondisi telah teratasi maka pasien cukup stabil untuk dirujuk ke RS atau dikembalikan kepada obat oral; jika kondisi tidak membaik atau terjadi perburukan – segera RUJUK Referensi 1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & sadock’s synopsis of psychiatry. Edisi ke-10. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 2. Sadock BJ, Sadock VA, Sussman N. Kaplan & sadock’s pocket handbook of psychiatric drug treatment. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 3. Riba MB, Ravindranath D. Clinical manual of emergency psychiatry. Washington DC: American psychiatric Publishing; 2010. 4. Stuart, GWT. Principles and practice of psychiatric nursing. Edisi ke-9. 2009. 5. Varcarolis & Halter. Essentials of psychiatric mental health nursing. Philadelphia: W.B 28 Saunders Co; 2009. 6. Videbeck, S.L. Psychiatric mental health nursing. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 7. Dulcan MK. Lake M. Concise guide to child and adolescent psychiatry. Edisi ke-4. Washington DC: American Psychiatric Association; 2012 8. Heyneman EK. Emergency child psychiatry. Child Adolesc Psychiatric N Am; 2003; 12: 667-677. Glosari • • Halusinasi: merupakan gangguan persepsi, yaitu persepsi palsu, tanpa adanya stimulus sensori eksternal. Halusinasi dapat terjadi pada setiap panca indra, yaitu halusinasi dengar, lihat, cium, raba, dan rasa. Waham (delusi): merupakan gangguan pikiran, yaitu keyakinan yang salah, tidak sesuai dengan realita dan logika, namun tetap dipertahankan dan tidak dapat dikoreksi dengan cara apapun serta tidak sesuai dengan budaya setempat. Contoh: waham kejar, waham kebesaran. 29 BAB VIII. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN EFEK SAMPING OBAT PSIKOTROPIKA DERAJAT BERAT Bagian ini hanya akan membahas efek samping penggunaan obat psikotropika derajat berat. Obat psikotropika yang sering digunakan, semua dapat menimbulkan efek samping yang dapat membawa pasien ke unit gawat darurat. Pasien datang dengan: Syok Gemetar Kekakuan: o Gerakan kaku, kalau menoleh harus memutar seluruh badan Leher atau badan terputar ke satu sisi Mata melirik ke atas dan ke satu sisi Hipersalivasi: air ludah yang keluar berlebihan Berjalan mondar-mandir atau berjalan di tempat Tidak bisa diam Kekakuan seluruh tubuh, demam tinggi Ingat akan: Hipotensi Parkinsonisme Distonia Akatisia Sindrom Maligna Neuroleptik Periksa: Riwayat penggunaan antipsikotika Awitan dalam hari-hari pertama setelah pemberian atau setelah peningkatan dosis antipsikotika kemungkinan distonia. Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu kemungkinan parkinsonisme atau akatisia. Distonia akut: Kontraksi tonik pada otot leher, mulut, lidah, otot poros tubuh atau ekstremitas; tidak sama antara bagian kiri dan kanan. Dapat terjadi: Krisis okulogirik Tortikolis Opistotonus Parkinsonisme: Trias Parkinson: Tremor Rigiditas Bradikinesia Wajah seperti topeng Tremor tangan seperti menggulung pil Postur yang condong ke depan dan langkah yang kecil-kecil terhuyung-huyung Air liur berlebihan Akatisia Ada perasaan subyektif yang tidak menyenangkan untuk terus bergerak Kegelisahan motorik: Jalan modar-mandir, jalan di tempat, tidak dapat duduk/berbaring diam Meremas-remas jari tangan, menggerak-gerakkan tangan/lengan Anxietas atau disforia/murung Sindrom Maligna Nuroleptik (SMN) Rigiditas 30 Demam tinggi Bisa mencapai 41 C bahkan lebih Instabilitas otonomik Takhikardia Diaforesis Tekanan darah abnormal: hipertensi, hipotensi, atau naik turun drastis Kebingungan Teknik pemeriksaan rigiditas: Rigiditas adalah adanya tahanan involunter terhadap fleksi/ekstensi dan pronasi/supinasi pasif (misalnya pada siku) atau gerakan berputar pada sendi (misalnya pada pergelangan) yang dirasakan oleh pemeriksa sebagai gerakan roda gigi (karena otot tegang dan relaks bergantian). Cara pemeriksaan: Biasanya rigiditas diperiksa pada anggota gerak atas dengan pasien duduk atau berdiri Periksa satu lengan lalu yang lain Untuk lengan kiri, tempatkan telapak tangan kiri anda menopang siku kiri pasien dengan jari-jari melingkari daerah tersebut dan ibu jari anda menyentuh tendon otot bisep. Genggam pergelangan tangan kiri pasien dengan tangan kanan anda. Gerakkan lengan bawah dan tangan pasien dengan lembut, melakukan fleksi dan ekstensi (dengan juga menyertakan gerakan berputar) pada sendi siku dan pergelangan. Perhatikan tonus otot pada sikut dan pergelangan. Ulangi prosedur ini pada lengan kanan dengan menggunakan tangan anda yang berlawanan. Penatalaksanaan Syok Lakukan tatalaksana syok Jangan memberikan suntikan adrenalin! Kalau ada dapat diberikan suntikan noradrenalin. Distonia Akut Berikan injeksi difenhidramin 50 mg i.m./i.v. Tergantung keparahan kondisi psikotik pasien, obat antipsikotik dihentikan sementara. Berikan triheksifenidil tablet 3 x 2 – 4 mg selama beberapa minggu, kemudian coba diturunkan dosisnya dan dihentikan. Parkinsonisme Obat antipsikotik diturunkan dosisnya (sampai dosis efektif minimum) atau dihentikan Jika gejala Parkinsonismenya berat, berikan injeksi difenhidramin 50 mg i.m./i.v. Berikan triheksifenidil tablet 3 x 2 – 4 mg selama beberapa minggu, kemudian coba diturunkan dosisnya dan dihentikan. 31 Akatisia Obat antipsikotik diturunkan dosisnya sampai dosis efektif minimum. Berikan propanolol 10 – 20 mg, 2 – 3 kali sehari. Sindrom Maligna Nuroleptik (SMN) Singkirkan kemungkinan meningitis atau radang otak. Hentikan obat antipsikotika. Efek obat antipsikotika akan bertahan sampai beberapa hari. Obat antipsikotika depot efeknya bisa sampai beberapa minggu. Tindakan suportif yang intensif perlu dilakukan. Hidrasi yang adekuat, pantau produksi urin Demam tinggi harus diberi antipiretik dan kompres Aritmia harus diatasi jika terjadi Hipotensi mungkin memerlukan ekspansi volume dan obat presor. Pasien diletakkan pada posisi yang mencegah cedera kompresi saraf, aspirasi atau ulkus dekubitus. Segera rujuk bila kondisi pasien memungkinkan. Psikoedukasi Pasien dan Keluarga Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang gejala efek samping obat yang dialami anggota keluarganya. Dosis obat anak dan remaja: Difenhidramin: 12,5-25 mg, IM. Diulang setiap 30 menit sampai dosis maksimal 100 mg/hari. Trihexifenidill: Dosis inisial: 0,1-0,2 mg/kgBB/hari; bisa ditingkatkan sampai 0,75 mg/kgBB/hari. Referensi: 1. Hyman SE. Toxic side effects of psychotropic medications and their management. In Hyman SE (Ed.) Manual of Psychiatric Emergencies, 2nd Ed. Boston/Toronto: Little, Brown and Company; 1988. 2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan ilmu kedokteran jiwa, 2nd Ed. Surabaya: Airlangga University Press; 2009. 3. Stuart,G.W., Laraia, M.T. Principles and practice of psychiatric nursing, 8th Ed. Missouri: Mosby; 2005. 4. Martin A, Folkmar FR. Lewis’s child and adolescent psychiatry a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007 Glosari Hemibalismus: Gerakan mengayun pada tangan dan kaki di satu sisi tubuh yang tidak beraturan dan tidak terkontrol. Krisis okulogirik: kondisi bola mata yang terfiksasi pada satu posisi, biasanya ke atas dan ke samping, selama beberapa menit atau bahkan jam. Tortikolis: kondisi kepala terputar ke satu sisi, biasanya terkait dengan spasme otot yang nyeri. Opistotonus: Sejenis spasme yang kepala dan tumit merentang ke belakang dengan hiperekstensi yang ekstrem. Rigiditas: Keadaan kekakuan dan tidak fleksibel. Spastisitas: Tahanan otot yang kontinyu terhadap peregangan karena tonus otot yang meningkat abnormal, biasanya disertai refleks tendon yang meningkat. 32 BAB IX. ANSIETAS YANG TERKESAN SEBAGAI KEGAWATDARURATAN PSIKIATRIK Ada beberapa kondisi atau gangguan jiwa yang tampilannya memberikan kesan sebagai kondisi kegawatdaruratan. Pada bagian ini hanya akan dibicarakan dua gangguan yang sering terjadi di masyarakat. Pasien datang dengan: Keluhan yang mirip serangan jantung Tiba-tiba merasakan ketakutan tanpa sebab sama sekali, disertai nyeri dada, jantung berdebar kencang, sulit bernapas, dan berpikir dirinya akan mati. Keluhan yang mirip gangguan neurologik Mendadak lemas, tangan dan kaki tidak dapat digerakkan, gerakan menyerupai kejang atau kehilangan kesadaran Ingat akan: Panik Gangguan Disosiatif (Konversi) PERIKSA Gangguan Panik Riwayat serangan panik ditandai dengan episode kecemasan/ketakutan yang hebat, mulainya mendadak, dengan cepat menghebat dan mereda setelah beberapa menit. Ditemukan sekurangnya 4 gejala dari daftar di bawah yang salah satunya harus termasuk a sampai d: a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras b. Berkeringat c. Gemetar atau bergetar d. Merasa mulut kering e. Kesulitan bernapas f. Merasa tercekik g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada h. Mengalami mual atau gangguan perut i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan j. Merasa asing dengan sekeliling atau asing dengan bagian tubuhmya k. Takut akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan l. Takut bahwa akan mati m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh Gangguan Disosiatif (Konversi) Perubahan fungsi tubuh atau anggota badan mirip dengan gangguan neurologik namun tidak didapatkan bukti adanya gangguan fisik yang dapat menjelaskan karakteristik gejala yang terjadi. Terdapat asosiasi waktu yang menyakinkan antara awitan gejala gangguan ini dengan peristiwa penuh stres, masalah, atau kebutuhan. Perubahan (sementara) terhadap diri orang tersebut, seperti: suara yang berbeda, bizarre/aneh, perubahan afeksi, perubahan emosi; bahkan berubahnya identitas diri, 33 seperti nama yang berbeda, hobi yang berbeda, atau pengalaman yang berbeda dengan dirinya saat sebelum kesurupan. Perhatian dan kewaspadaan menjadi terbatas atau terpusat pada satu atau dua aspek yang ada di lingkungannya. Posisi tubuh dan ungkapan kata-kata terbatas dan diulang-ulang. Ketidakmampuan mengendalikan gejala. Kurang memperdulikan keadaan Parese, pingsan, kejang. Gejala bisa merupakan: membiarkan konflik tidak disadari atau mendapat keuntungan dari lingkungan akibat gejala yang timbul. Biasanya terjadi secara mendadak Untuk mengetahui apakah seseorang kesurupan atau mengalami reaksi histeris, periksa kelopak matanya yang selalu ditutup, dengan cara membuka kelopak matanya. Seseorang yang mengalami reaksi histeris biasanya akan menahannya dengan kuat. Dapat terjadi secara individu maupun massal. PENATALAKSANAAN Gangguan Panik Petugas bersikap tenang dan tegas, tidak mengancam, tidak menghakimi. Tenangkan pasien Lakukan pemeriksaan fisik dan memastikan bahwa hasil pemeriksaan fisik dalam rentang normal (tidak ditemukan kelainan organik yang relevan dengan keluhan pasien) Selama serangan panik terjadi, pasien jangan ditinggalkan seorang diri. Untuk membantu menenangkan ajarkan pasien untuk melakukan latihan nafas (relaksasi). Bila pasien telah tenang, identifikasi tentang kejadian sebelum serangan panik muncul: apakah pasien mengalami peristiwa tertentu yang dirasa berat olehnya; riwayat penggunaan obat: misal kafein, sedatif/hipnotik, alkohol. Berikanlah kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hati, kecemasan dan ketakutannya. Petugas dapat menenangkan (reassurance) dan mendengarkan dengan penuh perhatian dan pengertian. Kolaborasi pemberian terapi. Latih cara mengatasi ansietas dengan teknik hipnotis lima jari dan tehnik distraksi (teknik relaksasi, latihan napas, latihan fisik/jogging) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mengatasi panik di rumah dan fasilitas layanan kesehatan yang dapat digunakan jika masalah tidak teratasi. Bila keadaan pasien sudah dapat diatasi, pasien boleh pulang dan berobat jalan. Bila krisis ini tampak tidak dapat diatasi bahkan memuncak, segera rujuk ke RS Umum yang memiliki fasilitas pelayanan kesehatan jiwa atau ke RS Jiwa. Gangguan Disosiatif Tindakan pada individu Tenangkan individu dengan sikap manusiawi. Tetap waspada dengan mengajak bicara tentang perasaan dan harapan. Hargai hal positif individu, upayakan agar individu tidak merasa terancam. Bila tidak berhasil, lakukan pengekangan sambil menjelaskan alasan mengapa ia dikekang. 34 Identifikasi adanya stresor / konflik psikologik pencetus yang berkaitan dengan timbulnya gejala. Evaluasi keuntungan sekunder (menarik perhatian dari keluarga atau menghindar dari hal yang tidak disukai). Hindari kata jangan, tidak, dan akan. Jika telah berhasil mengajaknya berkomunikasi, anjurkan dia tidur tenang. Jika ditemukan adanya stresor, latih individu menggunakan koping yang adaptif untuk mengatasi masalah, ajar dan latih korban mengelola stres dan konflik dengan cara yang baik dan benar, sehingga jika di kemudian hari mengalami stres atau konflik, atau diberi tanggung jawab yang berat, cara penyelesaiannya dapat dilakukan dengan cara konstruktif. Bila gejala tidak dapat dikendalikan oleh individu, lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang ‘kesurupan’ dan cara mengatasinya. 1. Orang yang kesurupan berada dalam kondisi Trance 2. Bersifat SUGESTIF (mudah menerima sugesti) 3. Pada fase ini Kita tidak berbicara dengan kesadaran, tetapi dengan bawah sadar 4. Gunakan kata-kata sugestif, hindari kata : Jangan, Tidak, dan Akan. 5. Jika sudah kooperatif, anjurkan ia tidur tenang, sebentar kemudian ia akan sadar. Kesurupan Massal (di Sekolah) Kesurupan di sekolah dipicu oleh situasi dan kepribadian siswa. Yang berpotensi mengalami kesurupan: siswa dengan kondisi tubuh yang lemah, sering melamun, tekanan psikologis menjelang ujian, kepribadian siswa yang tertutup; biasanya pribadi-pribadi yang kurang matang, dependen, pencemas dan sugestible pada kejadiankejadian masa lalu. Paling sering yang terkena kesurupan adalah perempuan dan remaja. Setelah seorang siswa kesurupan, ia akan mensugesti siswa lain yang rentan jiwanya. Tindakan pada ‘Kesurupan Massal’ Saat Terjadinya Gejala o Tindakan untuk menyadarkan: o panggil namanya o lakukan pemijatan dan gunakan bau-bauan (harus yang menyengat) o anjurkan rileksasi dengan mengatur nafas o Saat terjadi kesurupan, mereka yang terkena harus segera diisolasi di tempat tertentu. Jangan dibuat bahan tontonan atau kerumunan karena semakin menjadi pusat perhatian akan semakin menjadi-jadi. Cukup ditunggui satu atau dua orang. Biasanya sepuluh menit ia akan normal. o Bila gejala tidak dapat dikendalikan/ dikontrol oleh siswa, lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi. o Setelah masalah teratasi, identifikasi stresor/ pemicu terjadinya gejala. o Latih menggunakan cara penyelesaian masalah yang sehat. 35 o Latih meningkatkan harga diri. Pencegahan o Lakukan kerjasama dengan pihak sekolah agar dapat mengenal persoalan kesehatan jiwa dan agar dapat melihat kemungkinan kaitannya dengan program-program sekolah yang mungkin terlalu rumit bagi siswa. o Berikan pengetahuan pada pihak sekolah tentang kesehatan jiwa dan cara membantu siswa mengatasi masalah. o Anjurkan pihak sekolah untuk menciptakan suasana yang aman dan nyaman. o Pengajaran agama Referensi 1. Stuart, G.WT. Principles and practice of psychiatric nursing, 9th ed. Louis, Missouri: Mosby, Inc; 2009. 2. Townsend, C.Mary. Psychiatric mental health nursing, 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2009. 3. Varcarolis & Halter. Essentials of psychiatric mental health nursing. Philadelphia: W.B Saunders Co; 2009. 4. Videbeck, S.L. Psychiatric mental health nursing, 3rd ed. Philadhelpia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 36 LAMPIRAN TABEL OBAT Nama Obat Haloperidol Sediaan [Cara Pemberian] Tablet 0,5 mg; 1,5 mg; 5 mg [oral] Dosis Awal 1,5 – 5 mg Dosis Terapeutik 3 – 10 mg/hari Biasanya Diberikan Untuk Psikosis/skizofrenia Haloperidol injeksi Injeksi (short acting) 5 mg/ampul [i.m., i.v.] 2 – 5 mg Diulang setiap 1 – 2 jam sampai gaduh gelisah teratasi Penatalaksanaan agitasi/gaduh gelisah Klorpromazin Tablet 25 mg; 100 mg [oral] 25 – 50 mg 75 – 300 mg/hari Psikosis/skizofrenia Klorpromazin injeksi Injeksi 25 mg/ampul [i.m.] 25 mg Diulang setiap 1 – 2 jam sampai gaduh gelisah teratasi Penatalaksanaan agitasi/gaduh gelisah Kontra Indikasi Efek Samping Perhatian Penekanan sistem saraf pusat yang berat atau koma. Hipersensitivitas terhadap obat ini. Penyakit Parkinson. Penekanan sistem saraf pusat yang berat atau koma. Hipersensitivitas terhadap obat ini. Penyakit Parkinson Hipersensitivitas terhadap klorpromazin (fenotiazin) Koma, penekanan susunan saraf pusat Gejala ekstra piramidal (distonia, parkinsonisme, akatisia) Galaktorea, amenorea Diskinesia tardiva Gejala ekstra piramidal (distonia, parkinsonisme, akatisia) Galaktorea, amenorea Diskinesia tardiva Gejala ekstra piramidal (distonia, parkinsonisme, akatisia), diskinesia tardiva, mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, hidung buntu, pusing, mengantuk, hipotensi ortostatik, fotosensitivitas. Hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung terutama lansia. Hipersensitivitas terhadap klorpromazin (fenotiazin) Koma, penekanan Selain gejala di atas, injeksi intramuskuler dapat nyeri, dapat menimbulkan hipotensi dan Hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung terutama lansia. Pada orang dengan epilepsi, dosis obat antiepilepsi mungkin perlu disesuaikan, karena klorpromazin menurunkan ambang kejang. Pada orang dengan glaukoma. Pada pria dengan pembesaran prostat akan berisiko terjadinya retensio urine. 37 Nama Obat Sediaan [Cara Pemberian] Dosis Awal Dosis Terapeutik Biasanya Diberikan Untuk Risperidon Tablet 1 mg; 2 mg [oral] 0,5 – 2 mg 2 – 8 mg/hari Psikosis/skizofrenia Propanolol Tablet 10 mg; 40 mg [oral] 10 – 40 mg 20 – 80 mg/hari Akathisia Difenhidramin Tablet/Kapsul 25 mg [oral] Injeksi 25 mg/ampul [i.m., i.v.] Triheksifenidil Tablet 2 mg [oral] 1 – 2 mg 2 – 12 mg/hari Diazepam Tablet 2 mg; 5 mg [oral] 2 – 10 mg 4 – 20 mg/hari Kontra Indikasi Efek Samping susunan saraf pusat takhikardia. Gejala ekstra piramidal (tergantung dosis) Hiperprolaktinemia (tergantung dosis) Peningkatan risiko diabetes dan dislipidemia. Hipersensitivitas terhadap propanolol. Syok kardiogenik. Sinus bradikardia dan blok jantung > derajat 1. Asma bronkiale. Parkinsonisme akibat obat Distonia Parkinsonisme termasuk parkinsonisme akibat obat Distonia Anxietas Manajemen gaduh gelisah/agitasi Perhatian Hipersensitivitas terhadap triheksifenidil. Glaukoma sudut sempit. Penurunan kesadaran Sedasi/mengantuk, mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, hidung buntu, pusing. Mulut kering, pandangan kabur, pusing, mual. Hati-hati pemberian bersama obat lain yang mempunyai efek antikolinergik. Mengantuk, kelemahan otot. Diazepam dapat mempengaruhi kinerja mengemudi pada Potensi terjadinya toleransi dan/atau ketergantungan. Hati-hati pemberian bersama obat lain yang mempunyai efek antikolinergik. 38 Nama Obat Diazepam injeksi Lorazepam Sediaan [Cara Pemberian] Injeksi 10 mg/ampul [i.v., i.m.] Tablet 0,5 mg; 1 mg; 2 mg [oral] Dosis Awal Dosis Terapeutik Biasanya Diberikan Untuk Kontra Indikasi 2 – 10 mg Dapat diulang tiap 1 – 4 jam Manajemen gaduh gelisah/agitasi Depresi susunan saraf pusat 0,5 – 2 mg 1 – 10 mg/hari Anxietas Manajemen gaduh gelisah/agitasi Hipersensitivitas terhadap benzodiazepin. Glaukoma sudut sempit akut. Efek Samping orang sehat. Depresi napas Pusing, mengantuk, ataksia, kelemahan, Perhatian Potensi terjadinya toleransi dan/atau ketergantungan. Potensi terjadinya toleransi dan/atau ketergantungan. 39 40
