PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. BLUD PUSKESMAS PUYUNG Jln. Raya Puyung-PrayaKec. JonggatKab. Lombok Tengah SURAT RUJUKAN PASIEN No : ……… / ……… / …….. / 2018 Tanggal : _____________________ Perihal : Rujukan Pasien PBI NONUmum Kepada Yth. Kartu = ada / tidak Dokter __________________________ No : ________________________________ Non PBI di tempat PBI Mohon Bantuan Perawatan dan Pengobatan selanjutnya Penderita : Nama : ____________________________ L / P * Umur : ________________________ Alamat Lengkap : ______________________________________________________________________ Anamnesa : ______________________________________________________________________ Pemeriksaan Fisik : KU : ____________________________ Kepala & Leher : ___________________________ Tensi : _____________________ mmHg Thorax : ___________________________ Nadi : _____________________ x/mnt Abdomen : ___________________________ RR : _____________________ x/ mnt Kebidanan : ___________________________ Suhu : _____________________ 0 C Extremitas : ___________________________ Lain 2 : _________________________________________________________________________ Pemeriksaan Penunjang : __________________________________________________________________ Diagnosa Klinis : Pengobatan yang telah diberikan : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Mohon kesediaan dokter untuk mengirim Surat Rujukan Balik ( R/1/b ) kepada kami Apabila penderita ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terimakasih Petugas yang menerima Rujukan ( ……………………………………………… ) Dokter / Bidan / Perawat Yang mengirim rujukan ( ……………………………………………. ) NIP. Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional XI – Denpasar / Mataram RujukanPuskesmas / DokterKeluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No.Rujukan : Puskesmas / DokterKeluarga : PKM PUYUNG Kode :23.02.01.03 Kabupaten / Kota : LOMBOK TENGAH Kode : KepadaYth sdr : DI RSU : Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita : Nama : Umur : No.Kartu BPJS : Status : Diagnosa : Telahdiberikan : JK : L/P Demikian atas bantuannya,diucapkan banyak terimakasih. Salam sejawat, ( NB: Status Utama / tanggungan [email protected] 2016 )