Uploaded by User61716

ANC PATOLOGIS SOAP

advertisement
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:[email protected]
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”…” G P A H UK …….. MINGGU
DENGAN KEHAMILAN PATOLOGIS TRIMESTER .....
DENGAN .........................................................
DI…………………………………..
Tanggal / waktu pengumpulan data :................................................
Nomor register pasien
:................................................
Tempat pengumpulan data
:................................................
A. DATA SUBYEKTIF (S)
Identitas / Biodata
Nama Klien
: …………………
Umur
: …………………
Suku Bangsa
: …………………
Agama
:…………………
Pendidikan
: …………………
Pekerjaan
: …………………
Alamat lengkap : …………………
No Hp
: …………………
Nama Suami
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat lengkap
No Hp
: …………………
: …………………
: …………………
: …………………
: …………………
: …………………
: …………………
: …………………
Anamnesa Kebidanan
1. Tujuan / alasan kunjungan : …………………………………………….....................
……………………………………………………………………………………………
2. Keluhan Utama
: …………………………………………….....................
……………………………………………………………………………………………
3. Tanda-tanda bahaya
:
1) Sakit kepala yang hebat
: ……………………………………...
2) Pengelihatan kabur
:………………………………………
3) Bengkak di wajah dan jari tangan
: …………………………................
4) Nyeri Epigastrik
:……………………………………...
5) Nyeri perut yang hebat
:………………………………………
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
6) Perdarahan pervaginam
: ……………………………………..
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan
: ……………………..
Menikah
: …….kali
Lama
: …….bln / thn
b. Bahasa yang digunakan di rumah : ……………………..
c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcohol /obat – obatan terlarang):
………………………………………………………………………………………..
d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya : ………………………...
………………………………………………………………………………………..
e. Status kesehatan suami : ……………………..
f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: ……………………………………...
………………………………………………………………………………………..
g. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : .................................................
………………………………………………………………………………………..
h. Hubungan seks selama kehamilan : ……………………..
i. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………..
j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : ……………………………..
k. Persiapan persalinan
a) Transportasi
: ……………………..
b) Pendamping persalinan
: ……………………..
c) Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi : ……………………..
d) Donor darah
: ……………………..
5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita
1) Jantung
: …………….
2) Hipertensi
: …………….
3) Diabetes Mellitus
: …………….
4) Asma
: …………….
5) Batuk yang berkepanjangan lebih dari 1 bulan (Tuberkolosis)
: …………….
6) Penyakit Ginjal
: …………….
7) Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan)
: …………….
8) Gangguan Mental (Pshycosa postpartum)
: …………….
9) Sirce cell disease
:……………..
10) Lain – lain
: …………….
b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan kembar)
1) Jantung
: …………….
2) Hipertensi
: …………….
3) Diabetes Mellitus
: …………….
4) Keturunan Kembar
: …………….
5) Asma
: …………….
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
6) Sirce cell disease
: …………….
7) Alergi
: …………….
8) Epilepsi
: …………….
9) Kelainan Mental
: …………….
10) Kelainan Kongenital
: …………….
11) Lain – lain
: …………….
6. Riwayat penyakit menular seksual
a. Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection termasuk AIDS
b. Pengeluaran vagina yang abnormal
: …………….
c. Luka dan pembengkakan pada vaginal
: …………….
d. Rasa nyeri pada saat berkemih
: …………….
e. Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan : …………….
7. Riwayat operasi
a. Operasi atau luka pada pelvis
: …………….
b. Transfusi darah
: …………….
8. Riwayat ginekologi
a. Salpingectomy
: …………….
b. Pengobatan infertilitas
: …………….
c. Kehamilan ektopik
: …………….
d. Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus
: …………….
9. Riwayat Menstruasi
a. Usia Menarche
: …………….
b. Siklus menstruasi
: …………….
c. Lama menstruasi
: …………….
d. Jumlah darah
: …………….
e. Rasa sakit pada saat menstruasi atau dismenorhea
: …………….
10. Riwayat Kontrasepsi
a. Metode yang pernah dipakai
: …………….
b. Kapan berhenti dan alasannya
: …………….
c. Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : …………….
11. Riwayat kehamilan ini
a. Hamil ke
: …………….
b. HPHT
: …………….
c. Umur kehamilan menurut ibu
: …………….bulan
d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
: …………….
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir
: …………….kali
e. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan
: …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
f. Tanda bahaya / penyulit
: …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
g. Riwayat ANC
:…………….kali di...........................
h. Skrining Immunisasi TT
:.........................................................
.............................................................................................................................
i. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus
: …………………………………….
j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu
: …………………………………….
k. Tablet tambah darah yang didapat
:…………… Bungkus
Yang dikonsumsi :…….. Tablet
12. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil
Ke
UK
Riwayat Persalinan
Tempat
Penolong
jenis
Masalah/Penyakit
Hamil
Partus
Nifas
Anak
JK
BBL
H/
M
13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama hamil):
Makan
Frekuensi makan
Porsi makan
Jenis makanan
Masalah
Sebelum Hamil
Selama Hamil
Minum
Frekuensi minum
Jenis minuman
Masalah
Sebelum Hamil
Selama Hamil
Sebelum hamil
Selama hamil
14. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Kesulitan
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
Usia
BAK
Frekuensi
Warna
Kesulitan
Sebelum hamil
Selama hamil
15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
16. Pola istirahat dan tidur
Siang
: …….jam
Malam
: …….jam
17. Personal Hygiene
Mandi
: ……… x sehari
Gosok gigi
: ……… x sehari
Ganti pakaian : ……… x sehari
Ganti Celana dalam :………..x sehari
B. Data Obyektif (O)
1. Keadaan umum
: ………………..
Keadaan emosi
: ………………..
Kesadaran
: ………………..
Keadaan Emosional : ………………..
Postur tubuh (Lordosis / Kipose / Pincang / Lain – lain) : ………………..
2. HTP
: ………………..
3. Tinggi Badan
Berat badan sebelum hamil : ............. kg
Berat badan sekarang: ……….. kg
IMT :
Kenaikan BB
: ............. kg
Lila
: ……….. cm
4. Tanda – tanda vital
Tekanan darah
: ………mmHg
Denyut nadi : ………x/ mnt
Suhu tubuh
: ……. ° C
Pernafasan : ………x/mnt
5. Pemeriksaan Fisik
a.
Kepala dan rambut
Kebersihan
: .................
Distribusi rambut
: .................
Alopesia/lesi
: .................
Infeksi kulit
: ..................
b.
Wajah
Warna/pucat
: ..................
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Chloasma gravidarum : ..................
Oedema
: ..................
Mata
Konjungtiva : ………..
Sklera
: ………..
Mulut dan gigi
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah) : ………..
Rahang dan lidah (pucat/lesi)
: ………..
Gigi dan gusi
: ………..
Leher
Kelenjar thyroid
: …………………
Kelenjar getah bening/Limfe : …………………
Bendungan vena Jugularis : …………………
Payudara
Simetris
: …………..
Areola
: …………..
Putting susu
: …………..
Benjolan/Tumor/massa
: …………..
Rasa nyeri tekan
: …………..
Pengeluaran
: …………..
Abdomen
Bekas luka operasi : …………..
Linea
: …………..
Striae
: …………..
Kontraksi
: …………..
Palpasi Leopold
Leopold I
: TFU …….. teraba…….
Leopold II
: …………..
Leopold III : …………..
Leopold IV : …………..
DJJ :
, Frekuensi :
kali/menit, Irama: ………….. Teratur/tidak
TBBJ :
Genetalia (bila ada indikasi)
Inspeksi
1) Perinium
luka parut
: …………..
2) Vulva
vagina warna : …………..
Luka
: …………..
3) Fistula
: …………..
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
varises
: …………..
Pengeluaran pervaginam : …………..
Konsistensi
: …………..
Kelenjar bartholini : …………..
Pembengkakan
: …………..
Rasa nyeri
: …………..
8) Anus
Hemorrhoid
: ……………..
Kelainan
: ……………..
Periksa dalam (jika ada indikasi)
1) Dinding vagina
: …………..
2) Posisi serviks
: …………..
3) Konsistensi
: …………..
4) Mobilitas
: …………..
j.
Ektremitas atas dan bawah
1) Oedema
: …………..
2) Kekauan sendi
: …………..
3) Kemerahan
: …………..
4) Varises
: …………..
5) Refleks patella
: …………..
4)
5)
6)
7)
6. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang
a.
Darah
Hb
: …………..gr %
Golongan darah
: …………..
Blooding time
: …………..menit
HBsAg
: ………………
HIV
: ……………..
b.
Urine
Protein
: …………..
Reduksi
: …………..
c.
Pemeriksaan penunjang lain : …………..
C. ANALISA
1. Diagnosa
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
………………………………………………………………………………………………
………
2. Masalah (jikaada)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
3. Diagnosa Potensial (jikaada)
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
D. PENATALAKSANAAN
(Tanggal/Waktu :…………………………….)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa tanda-tanda vital
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana
(………………………………………….)
Pembimbing Pendidikan
(………………………………………….)
Pembimbing Lahan
(………………………………………….)
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM :
/ P07124117
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Card

2 Cards

Create flashcards