KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383 Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:[email protected] ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”…” G P A H UK …….. MINGGU DENGAN KEHAMILAN PATOLOGIS TRIMESTER ..... DENGAN ......................................................... DI………………………………….. Tanggal / waktu pengumpulan data :................................................ Nomor register pasien :................................................ Tempat pengumpulan data :................................................ A. DATA SUBYEKTIF (S) Identitas / Biodata Nama Klien : ………………… Umur : ………………… Suku Bangsa : ………………… Agama :………………… Pendidikan : ………………… Pekerjaan : ………………… Alamat lengkap : ………………… No Hp : ………………… Nama Suami Umur Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat lengkap No Hp : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… : ………………… Anamnesa Kebidanan 1. Tujuan / alasan kunjungan : ……………………………………………..................... …………………………………………………………………………………………… 2. Keluhan Utama : ……………………………………………..................... …………………………………………………………………………………………… 3. Tanda-tanda bahaya : 1) Sakit kepala yang hebat : ……………………………………... 2) Pengelihatan kabur :……………………………………… 3) Bengkak di wajah dan jari tangan : …………………………................ 4) Nyeri Epigastrik :……………………………………... 5) Nyeri perut yang hebat :……………………………………… Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 6) Perdarahan pervaginam : …………………………………….. 4. Riwayat Sosial Ekonomi a. Status perkawinan : …………………….. Menikah : …….kali Lama : …….bln / thn b. Bahasa yang digunakan di rumah : …………………….. c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcohol /obat – obatan terlarang): ……………………………………………………………………………………….. d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya : ………………………... ……………………………………………………………………………………….. e. Status kesehatan suami : …………………….. f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: ……………………………………... ……………………………………………………………………………………….. g. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : ................................................. ……………………………………………………………………………………….. h. Hubungan seks selama kehamilan : …………………….. i. Pengambilan keputusan dalam keluarga : …………………….. j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : …………………………….. k. Persiapan persalinan a) Transportasi : …………………….. b) Pendamping persalinan : …………………….. c) Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi : …………………….. d) Donor darah : …………………….. 5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita 1) Jantung : ……………. 2) Hipertensi : ……………. 3) Diabetes Mellitus : ……………. 4) Asma : ……………. 5) Batuk yang berkepanjangan lebih dari 1 bulan (Tuberkolosis) : ……………. 6) Penyakit Ginjal : ……………. 7) Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan) : ……………. 8) Gangguan Mental (Pshycosa postpartum) : ……………. 9) Sirce cell disease :…………….. 10) Lain – lain : ……………. b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan kembar) 1) Jantung : ……………. 2) Hipertensi : ……………. 3) Diabetes Mellitus : ……………. 4) Keturunan Kembar : ……………. 5) Asma : ……………. Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 6) Sirce cell disease : ……………. 7) Alergi : ……………. 8) Epilepsi : ……………. 9) Kelainan Mental : ……………. 10) Kelainan Kongenital : ……………. 11) Lain – lain : ……………. 6. Riwayat penyakit menular seksual a. Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection termasuk AIDS b. Pengeluaran vagina yang abnormal : ……………. c. Luka dan pembengkakan pada vaginal : ……………. d. Rasa nyeri pada saat berkemih : ……………. e. Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan : ……………. 7. Riwayat operasi a. Operasi atau luka pada pelvis : ……………. b. Transfusi darah : ……………. 8. Riwayat ginekologi a. Salpingectomy : ……………. b. Pengobatan infertilitas : ……………. c. Kehamilan ektopik : ……………. d. Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus : ……………. 9. Riwayat Menstruasi a. Usia Menarche : ……………. b. Siklus menstruasi : ……………. c. Lama menstruasi : ……………. d. Jumlah darah : ……………. e. Rasa sakit pada saat menstruasi atau dismenorhea : ……………. 10. Riwayat Kontrasepsi a. Metode yang pernah dipakai : ……………. b. Kapan berhenti dan alasannya : ……………. c. Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : ……………. 11. Riwayat kehamilan ini a. Hamil ke : ……………. b. HPHT : ……………. c. Umur kehamilan menurut ibu : …………….bulan d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : ……………. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : …………….kali e. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan : ……………………………………. ……………………………………………………………………………………….. f. Tanda bahaya / penyulit : ……………………………………. ……………………………………………………………………………………….. Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 g. Riwayat ANC :…………….kali di........................... h. Skrining Immunisasi TT :......................................................... ............................................................................................................................. i. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : ……………………………………. j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu : ……………………………………. k. Tablet tambah darah yang didapat :…………… Bungkus Yang dikonsumsi :…….. Tablet 12. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Hamil Ke UK Riwayat Persalinan Tempat Penolong jenis Masalah/Penyakit Hamil Partus Nifas Anak JK BBL H/ M 13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama hamil): Makan Frekuensi makan Porsi makan Jenis makanan Masalah Sebelum Hamil Selama Hamil Minum Frekuensi minum Jenis minuman Masalah Sebelum Hamil Selama Hamil Sebelum hamil Selama hamil 14. Pola eliminasi BAB Frekuensi Konsistensi Kesulitan Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 Usia BAK Frekuensi Warna Kesulitan Sebelum hamil Selama hamil 15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari : ……………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… 16. Pola istirahat dan tidur Siang : …….jam Malam : …….jam 17. Personal Hygiene Mandi : ……… x sehari Gosok gigi : ……… x sehari Ganti pakaian : ……… x sehari Ganti Celana dalam :………..x sehari B. Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum : ……………….. Keadaan emosi : ……………….. Kesadaran : ……………….. Keadaan Emosional : ……………….. Postur tubuh (Lordosis / Kipose / Pincang / Lain – lain) : ……………….. 2. HTP : ……………….. 3. Tinggi Badan Berat badan sebelum hamil : ............. kg Berat badan sekarang: ……….. kg IMT : Kenaikan BB : ............. kg Lila : ……….. cm 4. Tanda – tanda vital Tekanan darah : ………mmHg Denyut nadi : ………x/ mnt Suhu tubuh : ……. ° C Pernafasan : ………x/mnt 5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan rambut Kebersihan : ................. Distribusi rambut : ................. Alopesia/lesi : ................. Infeksi kulit : .................. b. Wajah Warna/pucat : .................. Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 c. d. e. f. g. h. i. Chloasma gravidarum : .................. Oedema : .................. Mata Konjungtiva : ……….. Sklera : ……….. Mulut dan gigi Bibir (lembab/kering/pecah-pecah) : ……….. Rahang dan lidah (pucat/lesi) : ……….. Gigi dan gusi : ……….. Leher Kelenjar thyroid : ………………… Kelenjar getah bening/Limfe : ………………… Bendungan vena Jugularis : ………………… Payudara Simetris : ………….. Areola : ………….. Putting susu : ………….. Benjolan/Tumor/massa : ………….. Rasa nyeri tekan : ………….. Pengeluaran : ………….. Abdomen Bekas luka operasi : ………….. Linea : ………….. Striae : ………….. Kontraksi : ………….. Palpasi Leopold Leopold I : TFU …….. teraba……. Leopold II : ………….. Leopold III : ………….. Leopold IV : ………….. DJJ : , Frekuensi : kali/menit, Irama: ………….. Teratur/tidak TBBJ : Genetalia (bila ada indikasi) Inspeksi 1) Perinium luka parut : ………….. 2) Vulva vagina warna : ………….. Luka : ………….. 3) Fistula : ………….. Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 varises : ………….. Pengeluaran pervaginam : ………….. Konsistensi : ………….. Kelenjar bartholini : ………….. Pembengkakan : ………….. Rasa nyeri : ………….. 8) Anus Hemorrhoid : …………….. Kelainan : …………….. Periksa dalam (jika ada indikasi) 1) Dinding vagina : ………….. 2) Posisi serviks : ………….. 3) Konsistensi : ………….. 4) Mobilitas : ………….. j. Ektremitas atas dan bawah 1) Oedema : ………….. 2) Kekauan sendi : ………….. 3) Kemerahan : ………….. 4) Varises : ………….. 5) Refleks patella : ………….. 4) 5) 6) 7) 6. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang a. Darah Hb : …………..gr % Golongan darah : ………….. Blooding time : …………..menit HBsAg : ……………… HIV : …………….. b. Urine Protein : ………….. Reduksi : ………….. c. Pemeriksaan penunjang lain : ………….. C. ANALISA 1. Diagnosa ……………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………… ……… Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 ……………………………………………………………………………………………… ……… 2. Masalah (jikaada) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………… 3. Diagnosa Potensial (jikaada) ……………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………… ……… D. PENATALAKSANAAN (Tanggal/Waktu :…………………………….) 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa tanda-tanda vital ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117 Mengetahui, Mahasiswa Pelaksana (………………………………………….) Pembimbing Pendidikan (………………………………………….) Pembimbing Lahan (………………………………………….) Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester III D-IV Kebidanan Angkatan 2017 Nama / NIM : / P07124117