LAPORAN PMKP TRIWULAN IV DESEMBER 2018 2018 BAB I PENDAHULUAN A. Umum Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit BaliMed Denpasar harus dapat menilai diri (selft assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit BaliMed Denpasar yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja Rumah Sakit BaliMed Denpasar tidak dapat diketahui apakah input dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit BaliMed Denpasar disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit BaliMed Denpasa secara nyata. B. Maksud dan tujuan 1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit BaliMed Denpasar. 2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program mutu Rumah Sakit BaliMed Denpasar dengan pendekatan PDSA cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit BaliMed Denpasar termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang C. Ruang lingkup Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh unit terkait yaitu : 1. Instalasi Farmasi 2. Instalasi Radiologi 3. Instalasi Gizi 4. Instalasi Laboratorium 5. Instalasi Rekam Medik 6. Instalasi Rawat Jalan 7. Instalasi Rawat Inap 8. Instalasi Kamar Operasi 9. Instalasi Gawat Darurat Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh panitia yang bersangkutan dan dilaporkan tersendiri, D. Sistematika Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut : Bab I Pendahuluan 1. Umum 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Sistematika Bab II Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi 5. Pelaksanaan Kegiatan Bab III Hasil Pelaksanaan 6. Gambar hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu pelayanan dan safety dari setiap unit 7. Analisa hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu pelayanan dan safety dari setiap unit 8. Hasil pelaksanaan pelatihan terkait mutu dan patient safety Bab IV kesimpulan dan Saran 9. Kesimpulan 10. Saran BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Komite PMKP terdiri dari : 1. Mengumpulkan laporan bulanan dari unit terkait dengan mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap unit melakukan pencatatan setiap kali pelaksanaan 2. Melakukan validasi data pada unit terkait 3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit 4. Melakukan PDSA apabila ada indikator yang tidak terpenuhi secara standar. 5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden 6. Menyusun rencana tindak lanjut 7. Mengumpulkan data pelatihan staf Pasien 8. Mereview program kegiatan bila perlu. yang terkait Mutu dan Keselamatan BAB III HASIL KEGIATAN A. Penjamin Mutu 1. Indikator Mutu Nasional a. Hasil Pencapaian Mutu Rata-Rata No Nama Indikator Standar 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 2 TW I TW II TW III TW IV 100% 77,48% 84,79% 89,12% 92,96% Emergency Respon Time (EMT) 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 100% 70,40% 4 Penundaan Operasi Elektif 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 6 7 8 9 10 11 12 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepuasan Pasien dan Keluarga Kecepatan Respon terhadap Komplain 80,34% 82,62% 86,26% Keterangan Belum memenuhi standar Belum memenuhi standar Belum memenuhi standar 100% 71,27% 90,44% 95,29% 100% 84,77% 99,42% 100,00% 100,00% ≥ 80 % 79,59% 82,86% 85,45% 88,54% ≥ 85% 73,86% 72,61% 71,34% 67,81% Belum memenuhi standar 100% 77,74% 83,21% 90,73% 95,83% Belum memenuhi standar 97,08% ≥ 80 % ≥ 80 ≥ 75 % 81,25 69,78% 80,41% 86,44% 91,99% Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa dari 12 indikator mutu nasional yang dipantau terdapat 5 indikator yang belum mencapai standar yaitu kepatuhan indentifikasi pasien (92,96%), Waktu Tunggu Rawat Jalan (86.26%), Kepatuhan Jam Visite Dokter (97.08%), kepatuhan cuci tangan (67,81%), dan Kepatuhan upaya Pencegahan Risiko Cedera (95,83%). Untuk kepatuhan terhadap Clinical Pathway dipantau mulai bulan Desember dan akan dilaporkan pada bulan Januari 2019. b. Analisis Data Kepatuhan Identifikasi Pasien 105 100 95 90 85 Hasil (%) Standar (%) Okt-18 90,91 Nop-18 91,67 Des-18 96,30 100 100 100 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 terjadi peningkatan tingkat kepatuhan staf terhadap pelaksanaan identifikasi pasien. Pada bulan Desember 2018, terdapat 3,7 % ketidakpatuhan yang masih ditemukan. Hal tersebut disebabkan karena terdapat beberapa staf yang belum terpapar sosialisasi ulang. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. 120,00 Emergency Respon Time (EMT) 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 kecepatan waktu tanggap kegawatdaruratan telah memenuhi standar. 105,00 Waktu Tunggu Rawat Jalan 100,00 95,00 90,00 85,00 80,00 75,00 Hasil (%) Okt-18 85,15 Nop-18 86,35 Des-18 87,27 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 terjadi peningkatan waktu tunggu rawat jalan. Walaupun demikian, hasil tersebut masih belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu ≤ 60 menit. Hal tersebut disebabkan karena terjadi peningkatan jumlah kunjungan pasien setiap bulannya, sistem pendaftaran online yang belum banyak diketahui oleh masyarakat sehingga masih banyak pasien yang melakukan pendaftaran secara manual, dan faktor kedisplinan kehadiran dokter. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. 120,00 Penundaan Operasi Elektif 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil(%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 tidak adanya penundaan operasi elektif 101,00 100,00 99,00 98,00 97,00 96,00 95,00 94,00 93,00 92,00 Kepatuhan Jam Visite Dokter Hasil (%) Okt-18 98,12 Nop-18 95,05 Des-18 98,06 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan jam visite dokter pada bulan Oktober-Desember 2018 belum memenuhi standar. Hal tersebut disebabkan karena faktor kedisplinan dokter. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 seluruh pelaporan hasil test kritis sudah memenuhi standar waktu yang ditetapkan. 90,00 88,00 86,00 84,00 82,00 80,00 78,00 76,00 74,00 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Hasil (%) Okt-18 87,90 Nop-18 88,58 Des-18 89,13 Standar ≥ (%) 80,00 80,00 80,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 kepatuhan penggunaan FORNAS telah memenuhi standar 100,00 Kepatuhan Cuci Tangan 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 69,31 Nop-18 66,98 Des-18 67,15 Standar ≥ (%) 85,00 85,00 85,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 kepatuhan cuci tangan belum memenuhi standar. Hal tersebut disebabkan karena tingkat kedisiplinan staf yang kurang. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. 102,00 100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Hasil (%) Okt-18 93,25 Nop-18 97,16 Des-18 97,08 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 seluruh petugas belum patuh dalam melaksanakan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh. Hal tersebut disebabkan karena terdapat petugas yang belum memahami cara melakukan asessmen risiko jatuh. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Kepuasan Pasien dan Keluarga 81,50 81,00 80,50 80,00 79,50 79,00 Hasil Des-18 81,25 Standar 80,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat kepuasan pasien dan keluarga bulan Desember 2018 telah memenuhi standar. Kecepatan Respon Terhadap Komplain 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 90,14 Nop-18 91,30 Des-18 94,52 Standar ≥ (%) 75,00 75,00 75,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 sebagian besar komplain telah di respon dan ditindaklanjuti sesuai dengan standar waktu yang telah ditentukan . c. PDSA TOPIK SIKLUS NO I : Kepatuhan Identifikas Pasien : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN KETERANGAN Meningkatkan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi menjadi 100% Semua staf patuh melakukan identifikasi pasien sesuai ketetapan rumah sakit Melanjutkan kegiatan supervisi secara berkala Bersama-sama tim SKP Hasil supervisi kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien Semua staf yang melakukan identifikasi pasien sesuai mapping prioritas unit. BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda Pelaksanaan supervise berhasil meningkatnya kepatuhan staf dalam melaksanakan identifikasi. Belum mencapai 100% akan tetapi design yang dicobakan sudah memberikan efek positive terhdap perubahan kepatuhan staf. Jadikan kegiatan supervise simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Waktu Tunggu Rawat Jalan : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II sebagai design kegiatan pada tahun 2019 untuk terus meningkatkan kepatuhan staf dalam melakukan identifikasi DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN Meningkatkan kecepatan pelayanan rawat jalan dengan mengurangi lamanya pasien menunggu ketemu dokter Waktu tunggu pelayanan rawat jalan menjadi 100% Melakukan evaluasi system pendaftaran pasien, dan ketepatan dokter praktek di rumah sakit balimed System pendaftaran pasien, dan absen kehadiran pasien BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS : Kepatuhan Jam Visite Dokter : 11 KETERANGAN NO I PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN KETERANGAN Meningkatkan kapatuhan DPJP visite pasien yang menjadi tanggung jawabnya. Pada periode pemantauan Pebruari 2019 Prosentase Kepatuhan dokter visite meningkat dari 98.06% pada bulan Desember 2018 menjadi 100% Mengingatkan dokter melalui whattsapp untuk jam visite Kedisiplinan perawat mngingatkan dokter untuk visite, dan survey RM tertutup. BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : KEGIATAN Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam menggunakan formularium nasional pada KETERANGAN 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati bulan Januari 2019 Nilai kepatuhan DPJP dalam menggunakan formularium nasional dari 89.13% pada bulan Desember 2018 menjadi 100% pada bulan Pebruari 2019 Memasukkan informasi pada setiap rapat komite medis dan bekerja sama dengan SIM-RS mengunci jenis obat sesuai jenis pasien dengan system IT Pelaksanaan Rapat komite medis oleh wakil direktur Penguncian system fornas pada system IT BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Kepatuhan Cuci Tangan : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : KEGIATAN Mempertahankan kepatuhan HH di atas 80% Kepatuhan staf dalam melakukan HH di atas 80% a. Melakukan sosialisasi tentang pentingnya HH KETERANGAN dan 5 moment mencuci tangan dengan melakukan kampanye HH b. Melakukan audit kepatuhan HH pada Bulan januari 2019 II DO 1. Apa yang diamati a. Seluruh staf tersosialisasi tentang HH dan 5 moment mencuci tangan (100% staf) b. Hasil audit kepatuhan staf dalam melakukan HH pada bulan desember di atas 80% BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Kepatuhan upaya Pencegahan Risiko Cedera : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : KEGIATAN Meningkatkan kepatuhan dalam upaya pencegahan resiko cedera pada pasien Terjadi peningkatan kepatuhan petugas dalam mencegah resiko cedera dari 97.08% pada desember 2018 menjadi 100% KETERANGAN 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati pada januari 2019. Audit kepatuhan screening awal pasien resiko jatuh dari IGD sampai asesmen lanjutan di ruang rawat. Rekam medis pasien, dokter IGD dan perawat unit rawat inap. BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO KEGIATAN Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam melaksanakan Clinical Pathway pada bulan Pebruari 2019 Semua dokter patuh melaksanakan CP, dan hasil audit meningkat menajdi 100% Edukasi DPJP melalui rapat SMF Audit terjadwal kepatuhan pelaksanaan CP KETERANGAN 1. Apa yang diamati Pertemuan SMF, dan rekam medis pasien (formulir CP) BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO : Kecepatan Respon terhadap Komplain : 11 PDSA ITEM I PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? KETERANGAN d. RTL (dari PDCA yang sudah direncanakan pada TW III) Terlampir 2. Indikator Mutu Prioritas RS a. Hasil Pencapaian Mutu No Nama Indikator 1 IAK 1 2 IAK 2 3 IAK 4 4 IAK 7 5 IAK 8 6 IAK 9 7 IAM 1 8 IAM 2 9 IAM 5 10 ISKP 2 11 ISKP 3 Kelengkapan asesmen pra bedah Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap Kepatuhan pelaksanaan surgical safety check list Kelengkapan asesmen preanastesi Kerusakan produk darah yang akan diberikan kepada pasien Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) Tersedianya obatobatan khusus PONEK Kepatuhan pelaporan formulir kegiatan PONEK Kepuasan pasien dan keluarga Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi Standar Rata-Rata TW I TW II TW III TW IV 100% 96,06% 96,50% 95,85% 98,32% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 0% 0,00% 0% 47,10% 100 % 100% 0,00% 36,20% 0,00% 39,54% 46,19% ≥ 80 81,25 100 % 100% Belum memenuhi standar 100,00% 100,00% 100,00% 100% 51,20% Belum memenuhi standar 0,00% 100 % 100 % Keterangan 53,82% 54,40% 56,57% 100,00% 100,00% 100,00% Belum memenuhi standar 12 ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 100 % 100% 100,00% 100,00% 100,00% Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa dari 12 indikator mutu nasional yang dipantau terdapat 3 indikator yang belum mencapai standar yaitu kelengkapan asesmen pra bedah (98,32%), ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) (46,19%), dan instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam (56,67 %). b. Analisis Data Kelengkapan Asesmen Pra Bedah 101 100 99 98 97 96 Hasil (%) Standar (%) Okt-18 98,43 Nop-18 97,73 Des-18 98,81 100 100 100 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa hasil kelengkapan asesmen pra bedah pada bulan Oktober-Desember 2018 belum memenuhi standar. Kontribusi ketidaklengkapan asesmen pra bedah disebabkan karena sebagian besar form belum ditandatangani oleh dokter. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. 120 100 80 60 40 20 0 Waktu tunggu hasil pemeriksan darah lengkap Hasil (%) Standar (%) Okt-18 100 Nop-18 100 Des-18 100 100 100 100 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 waktu tunggu hasil pemeriksaan darah telah memenuhi standar. 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Kepatuhan pelaksanaan surgical safety check list Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 pelaksanaan surgical safety check list telah dilakukan pada seluruh pasien dengan tindakan pembedahan. Kelengkapan asesmen pre-anastesi 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 seluruh asesmen pre anastesi telah terisi lenkap. Kerusakan produk darah yang akan diberikan kepada pasien 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 tidak adanya kerusakan produk darah yang diberikan kepada pasien. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Hasil (%) Standar (%) Okt-18 44,75 Nop-18 48,90 Des-18 44,92 0,00 0,00 0,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 angka KLPCM belum memenuhi standar. Hal tersebut disebabkan karena faktor kedisplinan DPJP. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Tersedianya obat-obatan khusus PONEK 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 jumlah ketersediaan obat-obatan khusus ponek telah memenuhi standar Kepatuhan Pelaporan Formulir Kegiatan PONEK 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 2018 Hasil (%) 100,00 Standar (%) 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2018, formulir kegiatan PONEK telah di laporkan sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan. Instruksi verbal via telepon diluar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 56,42 Nop-18 56,58 Des-18 56,72 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 masih adanya ketidakpatuhan pelaksanaan read back pada pemberian instruksi verbal via telpon. Hal tersebut disebabkan karena faktor kedisplinan DPJP dalam menandatangi instuksi verbal via telepon yang telah telah dicatat dan diberi stempel diread back oleh perawat pada rekam medis pasien. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 seluruh obat high alert sudah diberikan label high alert oleh petugas farmasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 pelaksanaan prosedur site marking telah dilakukan kepada seluruh pasien pra operasi. c. PDSA TOPIK SIKLUS NO I : Kelengkapan Asesmen Pra Bedah(IAK 1) : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN KETERANGAN Meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen pra bedah pada bulan januari 2019 Terjadi peningkatan kelengkapan asesmen pra bedah yang dibuktikan dari hasil pemantauan bulan januari 2019 menjadi 100% Mengingatkan DPJP pada pertemuan SMF bedah.dan Audit RM pasien bedah Hasil audit asesmen pra bedah BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Ketidaklengkapan catatan medis pasien KLPCM (IAK 9) : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : KEGIATAN Menurunkan KETERANGAN angka 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati ketidaklengkapan catatan medis Terjadi penurunan ketidaklengkapan catatan pasien (KLPCM) dari 44.92% pada bulan Pebruari 2019 menjadi 10% Mengingatkan semua PPA untuk mengisi lengkap catatan medis pasien. Melalui rapat SMF dan Audit KLPCM Hasil audit KLPCM BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan KEGIATAN Semua instruksi verbal oleh DPJP di read back dan write back dalam waktu 24 jam Semua DPJP yang memberi instruksi via telepon mengisi readback dan write back dalam 24 jam pada bulan Pebruari 2019 Mensosoalisasi kan kepada KETERANGAN dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati DPJP tentang pengisian readback dan write back , dan program mulai Pebruari 2019 agar diisi lengkap dalam 24 jam Hasil audit pengisian readback dan write back BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? d. RTL (dari PDCA yang sudah direncanakan pada TW III) Terlampir 3. Indikator Mutu Prioritas Unit a. Hasil Pencapaian Mutu No Unit 1 Canigara 2 Cempaka 3 Cendana 4 ICU 5 R.Bayi 6 IGD 7 Poliklinik 8 VK 9 OK 10 HD 11 RM 12 Farmasi 13 Judul Indikator Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Waktu tunggu rawat jalan Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Kepatuhan timbang terima pasien Ketepatan waktu penyediaan dokumen RM Rajal (≤ 10 menit) Waktu tunggu pelayanan obat jadi (≤ 30 menit) Waktu tunggu pelayanan obat racikan (≤ 60 Standar TW I Rata-Rata TW II TW III TW IV 100% 62,96% 74,07% 85,19% 92,59% 100% 61,33% 69,33% 80,00% 92,00% 100% 65,15% 74,24% 83,33% 93,94% 100% 66,67% 77,08% 83,33% 91,67% 100% 62,96% 68,52% 85,19% 92,59% 100% 64,58% 77,08% 89,58% 93,75% 100% 63,16% 71,93% 82,46% 92,98% 100% 62,22% 77,78% 86,67% 93,33% 100% 63,89% 72,22% 81,94% 91,67% 100% 63,33% 80,00% 80,00% 86,67% 100% 78,28% 77,34% 85,86% 86,18% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Keterangan Belum memenuhi standar Belum memenuhi standar Belum memenuhi standar 14 Radiologi 15 FB 16 Lab 17 Admisi 18 IPSRS 19 Kesling 20 Sterilisasi 21 Linen 22 Kebersihan 23 Gudang Logistik 24 25 menit) Hasil pemeriksaan radiologi terekspertise Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Tidak ada kejadian tertukar spesimen Waktu tunggu pendaftaran pasien Ketepatan waktu pemeliharaan sarana vital Baku Mutu Limbah Cair Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang Pelayanan Kepatuhan pengisian cek list kelengkapan kamar Terpenuhinya order unit Petugas Keamanan Keamanan melakukan keliling RS Kecepatan memberikan Transportasi pelayanan ambulans/mobil 100% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100% 99,94% 99,98% 100,00% 100,00% 100% 76,00% 79,67% 80,67% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100% 94,79% 62,68% 98,10% 100,00% 100% 88,45% 81,48% 93,16% 98,12% 100% 88,82% 85,71% 84,50% 83,43% 100% 87,00% 91,33% 94,67% 99,00% 100% 86,28% 92,49% 96,06% 99,49% 100% 96,76% 97,55% 96,22% 92,39% 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 83,67% jenazah di rumah sakit (≤ 30 menit) 26 Aset Medis Ketepatan waktu pemeliharaan alat medis 100% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa dari 26 indikator mutu nasional yang dipantau terdapat 18 indikator yang belum mencapai standar b. Analisa Data Kepatuhan Pelaksanaan Timbang Terima 120 100 80 60 40 20 0 Canigara (%) Okt-18 88,89 Nop-18 94,44 Des-18 94,44 Cempaka (%) 88 92 96,00 Cendana (%) 90,91 95,45 95,45 ICU (%) 87,5 93,75 93,75 R.Bayi (%) 88,89 94,44 94,44 IGD (%) 93,75 93,75 93,75 Poliklinik (%) 89,47 94,74 94,74 VK (%) 93,33 93,33 93,33 OK (%) 87,5 91,67 95,83 HD (%) 80,00 90,00 90,00 100 100 100 Standar (%) Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 terjadi peningkatan tingkat kepatuhan timbang terima di setiap unit keperawatan. Walaupun demikian, tingkat kepatuhan tersebut belum memenuhi standar. Hal tersebut disebabkan karena belum semua petugas terpapar sosialisasi tentang prosedur timbang terima. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Ketepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 80,00 Nop-18 85,00 Des-18 93,55 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 tingkat kecepatan penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan mengalami peningkatan setiap bulannya. Di bulan bulan Desember 2018, terdapat 6,45 % dokumen rekam medis yang belum dapat tersedia tepat waktu. Penyebab hal tersebut masih terkait pengaturan manajemen waktu petugas dalam melaksanakan proses penyediaan dokumen rekam medis, terutama disaat kunjungan pasien rawat jalan mengalami peningkatan. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 waktu tunggu pelayanan obat jadi telah memenuhi standar. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 waktu tunggu pelayanan obat racikan telah memenuhi standar. Hasil pemeriksaan radiologi terekspertise 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 0,00 Nop-18 0,00 Des-18 0,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 seluruh pemeriksaan radiologi belum terekspertise. Hal tersebut disebabkan karena terdapat beberapa DPJP yang membutuhkan hasil radiologi sebelum hasil tersebut diekspertise oleh dokter radiologi. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet pada seluruh pasien diet. Tidak ada kejadian tertukar spesimen 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 tidak adanya kejadian tertukar spesimen pada semua pemeriksaan laboratorium. Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 81,00 Nop-18 90,00 Des-18 80,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 waktu tunggu pendaftaran pasien belum memenuhi standar. Hal tersebut disebabkan karena terjadi peningkatan kunjungan pasien setiap bulannya dan sistem pendaftaran online yang belum banyak diketahui oleh masyarakat sehingga masih banyak pasien yang melakukan pendaftaran secara manual. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Ketepatan waktu pemeliharaan sarana vital 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 seluruh sarana vital di RS BaliMed telah dilakukan pemeliharaan tepat waktu. Baku Mutu Limbah Cair 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Hasil (%) Okt-18 100,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober - Desember 2018 seluruh hasil baku mutu limbah cair telah memenuhi standar yang ditentukan. 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan Hasil (%) Okt-18 83,87 Nop-18 84,17 Des-18 82,26 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap dan ruang pelayanan belum memenuhi standar. Hal tersebut disebabkan karena jumlah hunian tinggi, ketersediaan linen yang kurang (karena banyak linen rusak) sehingga petugas linen membutuhkan waktu lama untuk menunggu proses pengelolaan linen kotor menjadi linen bersih. Rencana perbaikan yang akan dilakukan tercantum pada PDSA. Kepatuhan pengisian cek list kelengkapan kamar 101,00 100,00 99,00 98,00 97,00 96,00 95,00 Hasil (%) Okt-18 97,00 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan November-Desember 2018 seluruh petugas kebersihan patuh dalam melakukan pengisian cek list kelengkapan kamar. 100,50 100,00 99,50 99,00 98,50 98,00 97,50 Terpenuhinya order unit Hasil (%) Okt-18 98,48 Nop-18 100,00 Des-18 100,00 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan November-Desember 2018 seluruh orderan baik dari unit pelayanan maupun manajemen telah terpenuhi sesuai kebutuhan. Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS 102,00 100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 Hasil (%) Okt-18 92,47 Nop-18 92,50 Des-18 92,20 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 pelaksanaan keamanan keliling RS yang dilakukan petugas keamanan belum memenuhi standa 100 % (setiap 1 jam sekali). Hal tersebut disebabkan karena pada jam tertentu kondisi pengaturan kendaraan sangat krodit, sehingga petugas keamanan lebih berfokus pada pengaturan kendaraan di lahan parkir. 105,00 Kecepatan memberi pelayanan ambulans/mobil jenazah dirumah sakit 100,00 95,00 90,00 85,00 Hasil (%) Okt-18 92,47 Nop-18 92,50 Des-18 92,20 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 kecepatan pelayanan ambulans di rumah sakit telah memenuhi standar. 102,00 100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 Ketepatan waktu pemeliharaan alat medis Hasil (%) Okt-18 92,47 Nop-18 92,50 Des-18 92,20 Standar (%) 100,00 100,00 100,00 Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada bulan Oktober-Desember 2018 seluruh alat medis telah dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal. c. PDSA TOPIK SIKLUS NO I : Kepatuhan timbang terima antar shift jaga : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan timbang terima di seluruh unit keperawatan yang masih dibawah 100% Semua perawat di seluruh unit melaksanakan timbang terima sesuai standar SUPERVISI dan bedside teaching secara terjadwal Hasil analisa pelaksanaan supervisi dan bed side teaching BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? Setelah dilakukan supervise dan bed side teaching ternjadi peningkatan kepatuhan perawat KETERANGAN 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I Upaya dengan melakukan supervise dan bedside teaching sudah berhasil dan perlu dillakukan secara kontinyu : Ketepatan waktu penyediaan dokumen RM Rajal : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II dalam melakukan timbang terima Belum sesuai namu sudah terjadi peningkatan manjadi 92% sd 97% DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan respontime pengantaran berkas rekam medis yang masih dibawah 100% Respontime pengantaran berkas rekam medis sesuai standar Penyegaran ulang respotime pengantaran berkas yang dilakukan kepala unit rekam medis Semua petugas rekam medis mengikuti penyegaran respotime pengantaran berkas BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? KETERANGAN III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Hasil pemeriksaan radiologi terekspertise : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN Meningkatkan capaian ekspertise hasil rontgen Seluruh hasil rontgen terekspertise Sosialisasi ke DPJP agar hasil rontgen diekspertise sebelum diserahkan di DPJP Mempercepat realisasi PACS Hasil audit Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? KETERANGAN TOPIK SIKLUS NO I : Waktu tunggu pedaftaran pasien : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati KEGIATAN KETERANGAN Meningkatkan proses pendaftaran klinik spesialis mencapai standar 100% Semua staf pendaftaran lebih cepat dan teliti mendaftarkan pasien Sosialisasi dan pelatihan penginputan data pasien Pelaksanaan sosialisasi ke semua staf BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? TOPIK SIKLUS NO I : Petugas keamanan melakukan keliling RS : 11 PDSA ITEM PLAN 1. Saya Berencana : 2. Saya Berharap : KEGIATAN Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan ronde keamanan menjadi 100% Semua anggota keamanan KETERANGAN 3. Tindakan yang akan dilakukan : II DO 1. Apa yang diamati patuh didalam melaksanakan ronde keamanan setiap harinya Sosialisasi ulang pelaksanaan ronde keamanan Menambah kekurangan anggota keamanan Pelaksanaan ronde keamanan, agar semua anggota melaksanakan kegiatan ronde keamanan BULAN BERIKUTNYA III STUDY 1. Apa yang dipelajari? 2. Apakah sesuai dengan pengukuran tujuan? III ACTION 1. Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini? BAB IV SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan 1. Pelaksanaan mutu di rumah sakit balimed terdiri dari 12 indikator nasional, 12 indicator mutu prioritas , dan 26 mutu prioritas unit. Sehingga total indikator total indicator mutu yang dipantau di rumah sakit balimed adalah 50 indikator. Indikator yang belum mencapai standar dari 50 indikator tersebut berjumlah 26 indikator 2. Dari seluruh indicator yang belum tercapai sudah menunjukkan peningkatan berkala dan sudah dibuatkan PDSA. Demikian laporan pelaksanaan program PMKP ini dibuat, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih. Ketua Komite PMKP ( dr. AA Ngurah Budiarta, MARS)
