PROGRAM PENANGGULANGAN TBC REGISTER TERDUGA TBC Nama Fasyankes Kode Fasyankes Kabupaten / Kota Provinsi Bulan …………………Tahun …………………… : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. NIK No. Identitas No. Rekam Tanggal No. Urut Nama Lengkap ( Nomor Induk Sediaan Medis Didaftar Jenis Alamat Lengkap Terduga TBC Kependudukan ) Umur No. BPJS ( Tahun ) Kelamin