ASUHAN KEPERAWATAN (STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH) Mahasiswa : Heni Pratiwi Nim : P07220419094 Tanggal Dinas : 20 – 24 Juli 2020 PASIEN KELOLAAN Nama Pasien : Tn. N No Rm : 01.20.xx.xx Ruang/ Kamar : Ruang Seruni PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774 Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523 Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : [email protected] Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS POLTEKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR A. Identitas 1. Identitas Klien Nama Tempat/tgl lahir Golongan darah Pendidikan terakhir Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS No. Reg Tanggal Pengkajian Jam Masuk Diagnosa medik : Tn. N : 24 November 1965 L/P : A/O/B/AB : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3 : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu : Jawa : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati) : Tukang Bangunan : Jl. Kusuma Bangsa No. 04 : 18 Juli 2020 : 01.20.xx.xx : 20 Juli 2020 : 10.00 wita : TB Paru a) TB Paru Tanggal : 19 Juli 2020 b) ……………………. Tanggal : …………………….. c) ……………………. Tanggal : ……………………. 2. Identitas Penanggung jawab Nama Umur : Tn. A (Anak Tn. N) : 25 tahun Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : SMA : Swasta : Jl. Kusuma Bangsa N0. 04 Jenis kelamin Agama Suku KELUHAN UTAMA 1. Keluhan utama: Sesak napas : Laki-laki : Islam : Jawa RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami batuk berdahak serta demam dan keringat dingin selama kurang lebih sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, sebulan yang lalu pasien memeriksakan keadaannya ke puskesmas dan didiagnosis menderita TB Paru dan pasien dianjurkan untuk mengonsumsi obat TB. Pada tanggal 18 Juli 2020 pasien mengeluh sesak napas dan batuk berdarah, keluarga pasien kemudian membawa pasien ke RSUD A.W sjahranie dan kemudian pasien di rawat di ruang seruni hingga saat ini. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……diagnosa :………… 2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak Jenis : TB Paru Riwayat kontrol : ............................. Riwayat penggunaan obat : OAT 3. Riwayat alergi: Obat ya tidak Jenis : ...................... Makanan ya tidak jenis…………………… Lain-lain ya tidak jenis…………………… 4. Riwayat operasi: -Kapan : …………………… ya tidak -Jenis operasi : …………………… 5. Lain-lain: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ya tidak PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Alkohol ya Tidak keterangan………..................... ya Merokok tidak Keterangan Obat ya keterangan….............................................................. Olah raga ya tidak tidak ………………… keterangan….......................................................... Kenyamanan/ nyeri Nyeri :ya ……………… tidak P :.............................................................................................................. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Q :................................................................... ........................................... R :................................................................... ........................................... S :................................................................... ........................................... T :................................................................... ........................................... Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah ....................................................................................................................................................................................... Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks No 1 Fungsi Mengendalikan rangsang (BAB) 2 Mengendalikan rangsang berkemih (BAK) 3 Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) 4 defekasi 5 Makan 6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk 7 Skor 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 Berpindah / berjalan 8 Memakai baju 9 Naik turun tangga 10 Mandi Total Skor Uraian Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) Kadang- kadang tak terkendali Mandiri Tak terkendali/ pakai kateter Kadang- kadang tak terkendali (1x24jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memakan makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri Keterangan Tingkat Ketergantungan: 20 : Mandiri 12–19 : Ketergantungan ringan 9–11 : Ketergantungan sedang 5–8 : Ketergantungan berat 0–4 : Ketergantungan total OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum: Posisi pasien : Semi Fowler Alat Medis/ invasif terpasang : IVFD dan nasal kanul Tanda Klinis yang mencolok: sianosis Perdarahan 2. Kesadaran: S:38,5 0 C N : 105 x/i Kesadaran Kuantitaif : GCS TD : 130/80 mmHg Compos Mentis E= 4 V= 5 RR : 25 x/i Apatis M= 6 Somnolen Sopor Koma Nilai Skor 2 2 1 2 2 3 2 1 1 0 16 3. Tanda tanda vital S : 38,50C MAP= 4. N :105 x/menit TD :13080 RR : 25 x/menit Tekanan Sistol + ( 2 x diastolik) 3 = 96,6 mmHg Sistem Pernafasan (B1) a. RR:. 25 x/menit Frekuensi........................................... b. Irama nafas teratur c. Pola nafas tidak teratur Dispnoe Kusmaul d. Bentuk dada: Simetris asimetris Barrel funnel pigeon e. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas Batuk produktif tidak produktif Sekret:…….. ......................Konsistensi: Warna:.......... Bau : f. Penggunaan otot bantu nafas: Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan ... .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .. .. .. . Masalah Keperawatan : Hipertermia (D.0130) Cheyne Stokes Biot orthopnea Masalah Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) Gangguan pertukaran gas (D.0003) g. Palpasi: Vocal fremitus : paru kanan: suara melemah pada bagian bawah. Paru kiri : suara melemah pada bagian bawah h. .Perkusi : Sonor Hypersonor Redup/Dulnes i. Auskultasi : Suara nafas : Vesikuler Broncho vesikuler Bronchial Suara ucapan : ......................................................................................... Pectoryloquy Bronchopony Egopony Suara nafas tambahan : j. Pleural Friction rub: Cracles Ronki Wheezing k. Alat bantu napas ya tidak Jenis: Nasal Kanul Flow 3 lpm ......................................................... l. Penggunaan WSD: Tidak ada - Jenis : ................................................................................................................................................................. - Jumlah cairan : ...................................................................................................................... ............................ :................................................................................................................................................... - Undulasi - Tekanan : .................................................................................................................................................. m. Tracheostomy: ya tidak .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. n. Lain-lain: Hasil Analisa gas darah PH arteri = 7,35 (nilai normal 7,38-7,42) PCO2 = 45 mmhg (nilai normal 38-42 mmhg) PO2 = 73 mmhg (nilai normal 75-100 mmhg) HCO3 = 24 mEq/L (nilai normal 22-28 mEq/L) SaO2 = 97 % (nilai normal 94-100%) 5. Sistem Kardio vaskuler (B2) a. Keluhan nyeri dada: ya :.................................................... P ............... Q :................................................................... R :................................................................... S T Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah :................................................................... :................................................................... b. Irama jantung: c. Suara jantung: d. e. f. g. h. tidak reguler ireguler normal (S1/S2 tunggal) gallop Ictus Cordis: Tidak teraba CRT : < 2 detik Sianosis: Tidak ada sianosis Jari tabuh: ya/ tidak Perkusi: Basic jantung : Normal Pinggang jantung: Normal Apeks jantung : Normal i. Akral: hangat panas normal kering merah dingin menurun murmur lain-lain..... basah ......... pucat j. Sikulasi perifer: k. Auskultasi BJ II- Aorta: .Normal BJ II- Pulmonal : Normal BJ I- Trikuspidalis: Normal BJ I – Mitral : Normal l. JVP Tidak ada peningkatan JVP m. CVP : Tidak ada peningkatan CVP n. CTR Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali) o. ECG & Interpretasinya: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. p. Lain-lain : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................ .................................................................................................................................................................................. 6. Sistem Persyarafan (B3) a. Fungsi Orientasi, Memory dan Kognisi Memory : Panjang Pendek Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang Bahasa : Baik Tidak (ket:….…………………………) Kognisi : Baik Tidak Orientasi : Orang Tempat Waktu b. GCS E4V5M6 c. Tanda Rangsang meningeal: Kaku kuduk brudzinsky I Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Lainnya.............................................................. d. Pengkajian Refleks Refleks fisiologis Laiinya .............................................................. Refleks patologis patella triceps biceps babinsky Chaddok Gordon ya tidak Ti e. Keluhan pusing Tingkatan Kekuatan Reflek 0= Tidak ada refleks 1+= Hipoaktif 2+=Normal 3+=Hiperaktif 4+=Hiperaktif dengan klonus teres menerus f. Pemeriksaan saraf kranial: N1 : normal : N2 normal N3 N4 : : tidak Ket.: …… Pasien mampu mengenal bau minyak kayu putih tidak Ket.: …… Kemampuan penglihatan pasien normal, 6/6 normal tidak Ket.: …… Refleks pupil pasien normal, pupil isokor normal tidak Ket.: …… Pergerakan bola mata pasien normal N5 : normal tidak Ket.: Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik N6 : : normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah normal normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah normal normal tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah. tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah tidak Ket.: Normal, tidak ada masalah N7 : N8 N9 : N10 : N11 : N12 : normal g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan Lainnya: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................... ............................................ h. Pengkajian fungsi motoric : kekuatan otot 5 5 5 5 i. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm/3 mm j. Sclera anikterus ikterus k. Konjunctiva ananemis anemis l. Isitrahat/Tidur : 6-7 .Jam/Hari Gangguan tidur : Terkadang bangun di malam hari m. Lain-lain: ketika batuk .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 7. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor b. Sekret: Ada Tidak Tidak ada masalah c. Ulkus: Ada Tidak d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor e. Keluhan kencing: Ada Tidak Bila ada, jelaskan: .................................................................................................................................................................................. f. Kemampuan berkemih: Spontan Alat bantu, sebutkan: ................................................................................................. Jenis :............................................ Ukuran Hari ke :............................................ :............................................ g. Produksi urine : 50 ml/jam Warna :Kuning jernih Bau : Bau Amoniak h. Kandung kemih : Membesar ya tidak Nyeri tekan ya tidak i. Intake cairan oral : 1000 cc/hari parenteral :1510 cc/hari j. Balance cairan: Intake Jumlah Output Minum peroral : 1000 ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg BB/jam) : Jumlah 1500 ml/hr Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : - ml/hr Obat IV : 10 ml/hr IWL (10-15 ml/kg BB/24 jam) : 960 ml/hr NGT : - ml/hr Diare : - ml/hr Makanan (1 kalori=0,4 ml/ perhari) : 600 ml/hr Muntah : - ml/hr Perdarahan : - Feses (1x=200 ml/hari) : 200 ml/hr Total : 3.110 ml/hr Total : 2.660 ml/hr l. Balance Cairan : 3.110 – 2.660 = + 450 cc.............................................................................................................. m. Lain-lain: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 8. Sistem pencernaan (B5) a. TB : 165 cm b. IMT BB : 46 kg Interpretasi : BB kurang : 16,89 c. Mulut: bersih d. Membran mukosa: lembab Masalah Keperawatan : kotor kering berbau Defisit Nutrisi (D.0019) stomatitis e. Tenggorokan: sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan f. Abdomen: tegang kembung ascites g. Inspeksi: Bentuk: Simetris Bayangan vena: Tidak tampak bayangan vena Benjolan/ massa: Tidak ada massa h. Nyeri tekan: tidak ya Lainnya.......................................................................... i. Luka operasi: Tanggal operasi Jenis operasi Lokasi Keadaan Drain j. k. l. m. n. o. tidak ada :................ :................ :................ :................ : ada tidak - Jumlah - Warna - Kondisi area sekitar insersi Peristaltik: 10 x/menit BAB: 1 x/hari Konsistensi: keras Hepar : .Tidak ada pembesaran Lien: Tidak ada pembesaran Ginjal: Tidak ada pembesaran Nyeri ketuk : ya/ Tidak :................... :................... :................... Terakhir tanggal : 19 Juli 2020 lunak cair p. Pemeriksaan asites: Tidak ada asites q. Diet: padat Status Nutrisi lunak Titik Mc Burney......................................... h shifting dullness:................. ............................................ cair Parameter Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan selama 6 bulan a. Tidak ada penurunan b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar c. jika ya, berapa penurunan tersebut: 1 – 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan a. Ya b. Tidak Total skor Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7 hari. Skor 2 1 3 r. Diet Khusus: BTKTP .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. baik s. Nafsu makan: menurun Frekuensi : 3 x/hari habis Keterangan: hanya habis ½ sampai ¾ porsi t. Porsi makan: tidak u. Lain-lain: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 9. Sistem Penglihatan a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : OD OS 6/6 Normal Tidak anemis 6/6 Normal Tidak anemis Visus Palpebra Conjunctiva Normal Normal Isokor Normal Normal Tidak dikaji Normal Normal Isokor Normal Normal Tidak dikaji Kornea BMD Pupil Iris Lensa TIO b. Keluhan nyeri ya P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :................................................................... Tidak ada masalah tidak tidak c. Luka operasi: ada Tanggal operasi Jenis operasi Lokasi Keadaan d. Pemeriksaan penunjang lain : ......................... e. Lain-lain : ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. :................ :................ :................ :................ 8. Sistem pendengaran a. Pengkajian segmen anterior dan posterior OD Masalah Keperawatan : OS Aurcicula MAE Membran Tymphani Rinne Weber Swabach Tidak ada masalah b. Tes Audiometri ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. c. Keluhan nyeri ya P :................................................................... tidak Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :................................................................... ada d. Luka operasi: Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................ tidak Keadaan :................ e. Alat bantu dengar: Tidak ada f. Lain-lain : ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 10. Sistem muskuloskeletal (B6) a. Pergerakan sendi: bebas b. Kekuatan otot: 5 5 5 5 c. Kelainan ekstremitas: ya d. Kelainan tulang belakang: ya terbatas Masalah Keperawatan : tidak Tidak ada masalah tidak Frankel: ................................................................................ e. Fraktur: ya tidak - Jenis f. Traksi: ya tidak - Jenis - Beban - Lama pemasangan g. Penggunaan spalk/gips: h. Keluhan nyeri: ya P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :................................................................... :................... ya tidak :................... :................... :................... tidak Sirkulasi perifer : j. CRT < 2 detik Kompartemen syndrome 11. Sistem Integumen a. Kulit: b. Turgor ya ikterik baik c. Luka operasi: ada tidak sianosis kemerahan kurang tidak jelek Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Luas luka : Panjang_______cm Derajat luka :.................. hiperpigmentasi Diameter _________cm Warna dasar luka : Merah Hitam Kuning Tipe eksudat/cairan luka: ............................................ Gua : ada/ tidak, Ukuran............................... Tepi Luka: .......................................................... Jaringan granulasi: ...................................% Edema sekitar luka: ........................... Tanda infeksi : ya / tidak Lokasi : beri tanda [x] Keadaan :................ tidak Drain : ada - Jumlah :................... - Warna :................... - Kondisi area sekitar insersi :................... d. ROM : ................................................. e. Cardinal Sign : ................................................ f. Lain-lain: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. a. Penilaian resiko decubitus Aspek Yang Dinilai Persepsi Sensori Kelembaban Aktifitas Mobilisasi Nutrisi Gesekan & Pergeseran 1 Terbatas Sepenuhnya Terus Menerus Basah Bedfast Immobile Sepenuhnya Sangat Buruk Bermasalah Kriteria Penilaian 2 3 Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Sangat Lembab Kadang-kadang Basah Chairfast Kadang-kadang Jalan Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Kemungkinan Adekuat Tidak Adekuat Potensial Tidak Bermasalah Menimbulkan Masalah NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko 4 Tidak Ada Gangguan 4 Lebih Sering jalan Tidak Ada Keterbatasan Sangat Baik 3 Other.............. +2 +2 +3 +3 3 3 3 Total Nilai (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk) Ekstermitas Bawah RU +1 RL +1 4 Jarang Basah mengalami dekubisus (pressure ulcers) b. Warna : Edema Ekstrimitas : tidak ada edema d. Pitting edema: +/- grade:................ Ekstermitas atas RU +1 +2 +3 RL +1 +2 +3 Nilai +4 +4 LU LL +1 +1 +2 +2 +3 +4 +3 +4 +4 +4 LU LL +1 +1 +2 +2 +3 +4 +3 +4 20 Penilaian Edema: +1 : Kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik +2 : Kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik +3 : Kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik +4 : Kedalaman > 7 mm, waktu kembali > 7 detik e. f. g. h. i. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Ekskoriasis: ya tidak Psoriasis: ya tidak Pruritus: ya tidak Urtikaria: ya tidak Lain-lain: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 11. Sistem Endokrin a. Pembesaran tyroid: ya b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya c. Hipoglikemia: ya d. Hiperglikemia: ya e. Kondisi kaki DM tidak - Warna Nilai GDA .......................... Nilai GDA .......................... tidak Masalah Keperawatan : ................................................................................................................ - Lama luka Tidak ada masalah ............................................................................................... ............................................................................................... - Luas luka - tidak ya - Luka gangren Jenis tidak tidak ............................................................................................... ...............................................................................................Kedalaman - Kulit kaki : Tidak ada lesi dan edema .. - Kuku kaki : Bersih .. - Telapak kaki : Bersih, tidak ada lesi - Jari kaki : Bersih ya - Infeksi - Riwayat luka sebelumya Jika ya: Tahun : - Jenis Luka : - Lokasi : ya tidak tidak tidak - Riwayat amputasi sebelumya ya Jika ya: Tahun : Lokasi : f. ABI : .................................................... g. Lain-lain: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ................................................ ............................................................................................................................................................................ 12. Seksualitas dan Reproduksi a. Payudara : benjolan= ada/ tidak* Kehamilan: ya/ tidak* Tidak ada masalah b. Genetalia : Wanita: Flour albus Masalah keperawatan : : ya/ tidak* Prolaps uteri : ada/ tidak* Pria: Masalah prostat : ada/ tidak* 13. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada pasien dewasa) Faktor Resiko Skala Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Diagnosa sekunder lebih 1 diagnosa Hasil 0 Ya Tidak Ya 0 Tidak Berpegangan pada benda- benda sekitar Kruk, tongkat, walker Bedrest/ dibantu/ perawat Menggunakan alat bantu Ya Menggunakan IV dan cateter Tidak Gangguan (pincang/ diseret) Lemah Normal/ bedrest/ immobilisasi Kemampuan berjalan Tidak sadar akan kemampuan Orientasi sesuai kemampuan diri Status mental Total Skor Skor 0 20 10 0 30 Skala 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Kesimpulan: Kategori pasien: .................................................................................................................................... Resiko = ≥ 45 Sedang = 25 – 44 Masalah keperawatan : Rendah = 0 – 24 Tidak ada masalah PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Cobaan Tuhan Hukuman lainya b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/diam gelisah tegang marah/menangis c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga d. Gangguan konsep diri: Tidak ada Masalah keperawatan : Ansietas (D.0080) e. Lain-lain: Pasien merasa cemas ketika batuk darah dan khawatir mengenai penyakitnya. Apalagi pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi : 2 x/ hari f. Ganti pakaian : 2 b. Keramasa Mandi : 2 ...... x/ seminggu c. Memotong kuku: 1 x seminggu d. Merokok ya e. Alkohol ya g. Sikat gigi : 2 x/ hari x/ hari Sebelum sakit - Selama sakit Tidak ada masalah tidak tidak PENGKAJIAN SPIRITUAL a. Kebiasaan beribadah - Masalah Keperawatan : sering sering Masalah Keperawatan : kadang- kadang tidak pernah kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll) NO HASIL PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN TGL TGL … TGL … TGL .. NILAI NORMAL TGL … 18/07/20 1 Leukosit 9.27 4.80 – 10.80 10^3/µl 2 Eritrosit 5.28 4.70 – 6.10 10^6/µl 3 Hemoglobin 13.4 14.0 – 18.0 g/dL 4 Hematokrit 36.5 37.0 – 54.0 % 5 Trombosit 250 150 - 450 10^3/µl 6 PH 7,35 7,38 - 7,42 7 PO2 73 75 - 100 mmhg 8 PCO2 45 38 - 42 mmhg 9 HCO3 24 22 - 28 mEq/L 10 SaO2 97 94 - 100 % PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll) EKG : Normal Sinus Rhytm X-Ray : Terdapat infiltrate di bagian apeks paru dan terdapat nodul retikuler Sputum : BTA positif TERAPI YANG DIBERIKAN Nama Obat Kandungan/Isi Obat OAT Vit. B6 Rifampicin, Isoniazid, Etambutol, Pirazinamid Isoniazid dan Pirydozin Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Pakai Rute/Cara Pemberian 1x1 Oral Tablet Sirup 25 mg 3x1 Oral Domperidon Domperidon Tablet 10 mg 3 x 10 mg Oral Ventolin Salbutamol sulfat Ampul 2,5 ml 1 x 2,5 ml Nebu DATA TAMBAHAN LAIN : ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Samarinda, 20 Juli 2020 Perawat (Heni Pratiwi) P0722021409094 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774 Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523 Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : [email protected] Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id DATA FOKUS 1. DATA SUBJEKTIF: - Pasien mengatakan sesak napas - Pasien mengatakan badannya panas - Pasien mengatakan nafsu makannya menurun - Pasien mengatakan merasa takut dan khawatir ketika mengalami batuk darah - Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit 2. DATA OBJEKTIF: - Tanda-tanda vital TD: 130/80 mmhg N: 105x/menit (takikardi) RR: 25x/menit - Pasien tidak mampu batuk efektif dan sulit mengeluarkan dahaknya - Terdapat sputum berlebih - Suara napas ronkhi di kedua lapang paru - Pasien tampak sesak - Hasil analisa gas darah PH arteri = 7,35 PCO2 = 45 mmhg PO2 = 73 mmhg HCO3 = 24 mEq/L SaO2 = 97 % T: 38,5℃ (nilai normal 7,38-7,42) (nilai normal 38-42 mmhg) (nilai normal 75-100 mmhg) (nilai normal 22-28 mEq/L) (nilai normal 94-100%) - Kulit pasien terasa hangat dan berwarna kemerahan - BB pasien 46 kg dengan IMT 16,89 (BB kurang), terjadi penurunan BB 3 kg - Membran mukosa tampak pucat - Pasien tampak gelisah dan tegang - Pasien tampak lemah dan pucat - Pasien terlihat sulit tidur karena sering batuk Tanggal, 20 Juli 2020 Perawat, Heni Pratiwi P07220419094 Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153 Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551 ANALISA DATA No. 1. Nama : Tn. N Ruang : Seruni No. Reg : 01.20.xx.xx Tanggal : 20 Juli 2020 Data DS: - Pasien mengatakan sesak napas DO: - PH arteri = 7,35 - PCO2 = 45 mmhg - PO2 = 73 mmhg - N: 105 x/menit (takikardi) - Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di kedua lapang paru Etiologi Perubahan Membran Alveoulus-Kapiler Masalah Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) 2. DS : DO : - Pasien tidak mampu batuk efektif dan sulit mengeluarkan dahaknya - Terdapat sputum berlebih - Suara napas ronkhi di kedua lapang paru Hipersekresi Jalan Napas Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) 3. DS : - Pasien mengatakan badannya panas DO : - Suhu pasien 38,5℃ - N: 105 x/menit (takikardi) - Kulit pasien terasa hangat dan berwarna kemerahan Proses Penyakit Hipertermia (D.0130) 4. DS: - Pasien mengatakan nafsu makannya menurun DO: - Penurunan BB 3 kg - IMT 16,89 kg/㎡ (BB kurang) dengan TB 170 cm dan BB 46 kg - Membran mukosa tampak pucat Ketidakmampuan Mencerna Makanan Defisit Nutrisi (D.0019) 5. DS : - Pasien mengatakan merasa takut dan khawatir ketika mengalami batuk darah - Pasien mengatakan ini kali pertama di rawat di rumah sakit DO : - Pasien tampak gelisah dan tegang - Pasien tampak lemah dan pucat - Pasien terlihat sulit tidur karena sering batuk Krisis Situasional Ansietas (D.0080) Prioritas Masalah 1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) 2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) 3. Hipertermia (D.0130) 4. Defisit Nutrisi (D.0019) 5. Ansietas (D.0080) Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153 Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama : Tn. N Ruang : Seruni No. Reg : 01.20.xx.xx Tanggal : 20 Juli 2020 No. Dx. Kep. I Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapakan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveoluskapiler dalam batas normal dengan kriteria hasil : a. Dispnea 1 2 3 4 5 b. Bunyi Napas Tambahan 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup Meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup Menurun 5 : Menurun Intervensi Keperawatan Pemantauan Respirasi dan Terapi Oksigen: 1.1 Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen 1.2 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 1.3 Monitor adanya sumbatan jalan nafas 1.4 Monitor kecepatan aliran oksigen 1.5 Monitor posisi alat terapi oksigen 1.6 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu 1.7 Pertahankan kepatenan jalan napas 1.8 Berikan oksigen jika perlu c. PCO2 1 2 3 4 5 d. PO2 1 2 3 4 5 e. Takikardia 1 2 3 4 5 f. PH arteri 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup Membaik 5 : Membaik II Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan Efektif (D.0001) keperawatan selama 1 x 8 jam diharapakan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil : a. Batuk Efektif 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Menurun 2 : Cukup Menurun 3 : Sedang 4 : Cukup Meningkat Manajemen Jalan Napas dan Latihan Batuk Efektif : 2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 2.3 Auskultasi bunyi napas 2.4 Identifikasi kemampuan batuk 2.5 Posisikan pasien (semi fowler/fowler) 5 : Meningkat b. Produksi Sputum 1 2 3 4 5 c. Ronkhi 1 2 3 4 5 d. Dispnea 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup Meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup Menurun 5 : Menurun III Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : a. Kulit merah 1 2 3 4 5 b. Takikardi 1 2 3 4 5 Keterangan: 1: meningkat 2: cukup meningkat 3: sedang 4: cukup menurun 5: menurun c. 2.6 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien dan buang secret pada tempat sputum 2.7 Berikan oksigen, jika perlu 2.8 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2.9 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu Manajemen Hipertermia 3.1 Identifikasi penyebab hipertermia 3.2 Monitor suhu tubuh 3.3 Monitor haluaran urine 3.4 Sediakan lingkungan yang dingin 3.5 Longgarkan atau lepaskan pakaian 3.6 Basahi dan kipasi permukaan tubuh 3.7 Berikan cairan oral 3.8 Lakukan pendinginan eksternal 3.9 Anjurkan tirah baring 3.10 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu Suhu tubuh 1 2 3 4 5 Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik IV Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil a. Porsi makan yang dihabiskan 1 2 3 4 5 Keterangan: 1: menurun 2: cukup menurun 3: sedang 4: cukup meningkat 5: meningkat Manajemen Nutrisi: 4.1 Identifikasi status nutrisi 4.2 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 4.3 Identifikasi makanan yang disukai 4.4 Monitor asupan makanan 4.5 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 4.6 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 4.7 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4.8 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi b. Berat badan 1 2 3 4 5 c. Nafsu makan 1 2 3 4 5 Keterangan: 1: memburuk 2: cukup memburuk 3: sedang 4: cukup membaik 5: membaik V Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkantingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi 1 2 3 4 5 b. Perilaku gelisah 1 2 3 4 5 c. Perilaku tegang 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup Meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup Menurun 5 : Menurun d. Pola tidur 1 2 3 4 5 Keterangan : 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup Membaik 5 : Membaik protein 4.9 Anjurkan posisi duduk, jika mampu 4.10 Anjurkan diet yang diprogramkan 4.11 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Reduksi Ansietas dan Terapi Relaksasi : 5.1 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) 5.2 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang nyaman, jika memungkinkan 5.3 Pahami situasi yang membuat ansietas dan dengarkan dengan penuh perhatian 5.4 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis 5.5 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu 5.6 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) 5.7 Anjurkan mengambil posisi nyaman dan rileks 5.8 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing) 5.9 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu Yang Membuat Intervensi Heni Pratiwi P07220419094 Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153 Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551 TINDAKAN KEPERAWATAN No. Nama : Tn. N Ruang : Seruni No. Reg : 01.20.xx.xx Tanggal : 20 Juli 2020 Hari/Tgl/Jam Senin, 20 Juli 2020 08.00 Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan 1.1Memonitor pola napas dan saturasi S : - pasien mengatakan sesak oksigen napas 1.2 Memonitor frekuensi napas O : - RR : 25 x/menit 1.4 Memonitor kecepatan aliran oksigen - SPO2 98% - pasien terpasang nasal kanul 2.2 Memeriksa bunyi napas tambahan 3 lpm - suara napas tambahan ronkhi 08.10 2.5 Mengatur posisi pasien fowler S : - pasien mengatakan sesak sedikit berkurang dengan posisi duduk O : - Pasien diposisikan fowler 08.15 1.8 Memberikan oksigen S : - pasien mengatakan sesak berkurang ketika memakai selang oksigen O : - pasien terpasang nasal kanul 3 lpm 08.30 3.2 Memonitor suhu tubuh S : - pasien mengatakan badannya panas O: - suhu tubuh 38,5℃ 3.5 Melonggarkan pakaian pasien O: - kancing baju terbuka 3.8 Melakukan kompres dingin pada dahi O: - pasien kooperatif dan dada pasien 09.00 4.1 Mengidentifikasi status nutrisi 4.2 mengidentifikasi alergi makanan S : - pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan O : - Diet BTKTP 4.10 Menganjurkan diet yg diprogramkan O : - pasien memahami perkataan perawat 10.00 5.1 Memonitor tanda-tanda ansietas S : - Pasien mengatakan cemas ketika batuk darah dan takut akan kondisi sakitnya O : - pasien tampak gelisah dan tegang 10.10 5.7 Menganjurkan pasien untuk duduk dengan nyaman dan rileks S : - pasien mengatakan sedikit lebih tenang setelah melakukan napas dalam O : - pasien dapat melakukan napas dalam 5.8 Mengajarkan pasien melakukan latihan napas dalam TTD - pasien tampak lebih tenang dan rileks 10.30 5.4 Memberikan penkes kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit TB Paru 11.45 2.6 Menyiapkan tempat sputum dan S : - Pasien mengatakan sesak bengkok sedikit berkurang 2.9 Melakukan nebulasi ventolin O : - Pasien mampu melakukan 2.8 Menjelaskan dan mengajarkan pasien batuk efektif melakukan batuk efektif - RR : 23 x/menit - Ronkhi berkurang 12.30 4.4 Memonitor asupan makanan O: - pasien hanya menghabiskan setengah porsi 4.9 Menganjurkan posisi duduk saat makan O: - pasien kooperatif 3.2 Memonitor suhu tubuh O : - suhu tubuh pasien 38℃ 3.9 Menganjurkan tirah baring O :- pasien mengerti anjuran perawat 13.00 S : - pasien mengatakan mengerti atas penjelasan perawat O : - Pasien dan keluarga kooperatif Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153 Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551 EVALUASI No. Dx. I Nama : Tn. N Ruang : Seruni No. Reg : 01.20.xx.xx Tanggal : 20 Juli 2020 Waktu (Tgl/Jam) Senin, 20 Juli 2020 Catatan Perkembangan (SOAP) S : Pasien mengatakan sesak napas yang dirasakan berkurang O : - PH arteri = 7,35 - PCO2 = 45 mmhg - PO2 = 73 mmhg - N: 98 x/menit - Suara ronkhi berkurang A : Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi : 1.1 Monitor pola napas 1.2 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 1.4 Monitor kecepatan aliran oksigen 1.8 Berikan oksigen, jika perlu Dx. II Senin, 20 Juli 2020 S:O : - Pasien mampu melakukan batuk efekif - Suara ronkhi berkurang - RR : 23 x/menit - Produksi sputum berkurang A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi : 2.2 Monitor bunyi napas tambahan 2.5 Posisika pasien (semi fowler/fowler) 2.6 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien dan buang secret pada tempat sputum Dx III Senin, 20 Juli 2020 S:O : - Suhu pasien 38℃ - N: 98 x/menit - Kulit pasien masih terasa hangat A : Masalah keperawatan hipertermia belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 3.2 Monitor suhu tubuh 3.4 Sediakan lingkungan yang dingin 3.8 Lakukan pendinginan eksternal Dx IV Senin, 20 Juli 2020 S : - Pasien mengatakan makan siangnya tidak habis O : - BB pasien 46 kg - Nafsu makan cukup menurun - Porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah keperawatan defisit nutrisi belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 4.4. Monitor asupan makanan 4.8 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 4.10 Anjurkan diet yang diprogramkan TTD Dx. V Senin, 20 Juli 2020 S : - Pasien mengatakanmerasa lebih tenang dan rileks O : - Pasien tampak tenang dan rileks - RR : 23 x/menit - Pasien mampu melakukan napas dalam - pasien masih sulit tidur jika sering batuk A : Masalah keperawatan ansietas teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 5.1 Monitor tanda-tanda ansietas 5.2 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman 5.4 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis 5.7 Anjurkan mengambil posisi nyaman dan rileks 5.8 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153 Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551