Case Based Discussion Shinta Nareswari Identitas Nama Jenis Kelamin Medical Record Tanggal Lahir Umur Alamat MRS Konsul DPJP Utama : Azka Abdilah Abqori : Laki – Laki : 1177175 : 30 Juli 2015 : 4 tahun 11 bulan : Jl. Kenanga, Talang Kelapa, Banyuasin : 6 Juli 2020 (Via Poli) : 7 Juli 2020 : Alergi - Imunologi Anamnesis Keluhan Utama : bercak kemerahan di kaki dan bokong RPP : 3 minggu SMRS terdapat bercak berwarna merah keunguan yang tampak timbul dan mudah diraba pada kedua kaki dan bokong penderita. Keluhan dtsb disertai ada nya nyeri perut dan nyeri di sendi pergelangan kaki. Pasien dibawa berobat ke Sp.A, diberi 2 macam obat, obat anti radang dan obat lambung, orang tua pasien tidak tau nama obatnya. Obat tsb diminum selama 5 hari, terdapat perbaikan. 2 hari SMRS Kembali muncul bercak kemerahan pada kaki dan bokong disertai nyeri perut. Pasien Kembali dibawa berobat ke Sp.A lalu dirujuk ke RSMH. Anamnesis Riw/ Penyakit Terdahulu Riw/Pengobatan Baru terdiagnosis PHS 3 minggu yll. Riw/ DM (-) Tidak ada obat-obatan / vitamin yang rutin diminum Riw/ Pemberian Makanan Pasien biasa makan nasi dan lauk 3 x sehari (sering menambah lauk), makan snack 2 x sehari (pempek), minum susu 2 x sehari (susu UHT kotak) Vital Sign 120/70 mmHg (P.95 – p.99) 98 x/menit Blood Pressure Heart Rate 36,8oC Temperature 22 x/menit Respiratory Rate Pemeriksaan Fisik Kepala normosefali, NCH (-), Tonsil T1-T1 tenang Thoraks simetris, retraksi (-) Suara napas vesikuler normal, ronkhi (-) wheezing (-) Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-) Bunyi jantung 1-2 normal, murmur (-) gallop (-) Abdomen datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-) purpuric rash (+) di regio gluteal dan kedua tungkai bawah BB : 30 kg TB : 110 cm LILA : 23 cm Lingkar Kepala : 52 cm Lingkar Perut : - maksimal : 70 cm - umbilical : 68 cm Status Antropometri BB : 30 kg PB : 110 cm LILA : 23 cm Lingkar kepala : 52 cm Lingkar perut : -Maksimal : 70 cm -Umbilikal : 68 cm BB/U > 3 SD (obese) PB/U 0 < Z < 2 SD (normoheight) BB/PB > 3 SD (obese) IMT/U > 3 SD (obese) LILA/U > 3 SD (gizi baik) Lingkar kepala/U 0 < Z < 1 SD (normosefali) Lingkar perut/U > p.80 Usia : 4 thn 11 bln Usia tinggi: 5 thn BB Ideal : 18,5 kg Kesan : OBESITAS, Perawakan Normal 16 HASIL LAB TGL 6 JULI 2020 Result Normal Haemoglobin 13,0 11.3 – 14.1 g/dL RBC 5,15 4.40 – 4.48 106/mm3 6.0-17.5 103/mm3 Leukosit 12,75 103/µL PLT 513 217 – 497 MCV 78,1 85-95 fL MCH 25 28-32 pg MCHC 32 33-35 g/dL 12.70 11-15 % 40 37-42 % 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8 % RDW-CV Ht Diff count LED Retikulosit 0/3/40/48/8 18 1,66 <15 0,50 – 1,50 mm/hours % Gambaran Darah Tepi ● Eritrosit : Normositik, normokrom ● Leukosit : jumlah normal, limfositosis, limfosit atipik (+) ● Trombosit : jumlah meningkat, bentuk normal ● Kesan : trombositosis reaktif (klinis?) ● Saran: monitor darah tepi 18 HASIL LAB TGL 6 JULI 2020 Feses rutin Hasil Normal Warna Coklat Konsistensi Lembek Amoeba Negatif negatif Eritrosit 0-1 negatif /LP Leukosit 0-1 negatif /LP Bakteri ++ negatif Jamur Negatif Negatif Telur cacing Negatif negatif Sisa makanan (lemak) Negatif negatif Darah samar Negatif negatif 19 HASIL LAB TGL 6 JULI 2020 Urine rutin Hasil Normal Kuning keruh Kuning Keruh Jernih 5,0 5-9 Protein Positif ++ Negatif Glukosa Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Darah Positif ++ Negatif Bilirubin Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif Lekosit Esterase Negatif Negatif Leukosit 10 – 12 0–5 Eritrosit 60 – 63 0–1 Warna Kejernihan pH 20 HASIL LAB TGL 8 JULI 2020 Result Normal Glukosa Puasa 44 70 – 120 mg/dL Hb-A1c 5,1 4.0 – 6.5 % Kolesterol Total 277 < 200 mg/dL Kolesterol HDL 48 > 55 mg/dL Kolesterol LDL 215 < 100 mg/dL Trigliserida 122 < 150 mg/dL Pemeriksaan Penunjang Lain Normal heart Echokardiografi Jantung tidak membesar Corakan bronkovaskular kedua paru tidak meningkat Tak tampak kelainan radiologis thoraks saat ini Rontgen Thoraks Diagnosa Kerja ● ● ● ● ● ● Purpura Henoch Schonlein Nefritis Hencoch Schonlein Obesitas Hipertensi Stg.I Dislipidemia Susp. Sindrom Metabolik Tatalaksana Methyl prednisolone @8 mg 2-1-2 tablet (1 mg/kgBB/hari) Sucralfat syrup 3 x 5 mL Steroid Captopril 3 x 12,5 mg Anti Hipertensi Rencana pemeriksaan profil lipid orang tua Asuhan Nutrisi Pediatrik ● ● ● ● ● ● ● Kebutuhan cairan : 1900 cc/hari BMR (rumus schofield) ● Male : 19,49 W + 1,303 H + 414,9 = 1.337 kkal/hari BB ideal : IMT P50 x TB2 = 18,5 kg Kebutuhan kalori : 18,5 x 90 = 1.665 kkal/hari Rute pemberian : per oral Formula : STEP ONE DIET Monitoring : efikasi, toleransi, akseptabilitas FOLLOW – UP HARIAN TGL 8-7-2020 9-7-2020 10-7-2020 (S)Keluhan Nyeri perut (+), ruam merah keunguan di kaki dan bokong Nyeri perut (+ )berkurang Ruam merah di kaki dan bokong Nyeri perut (-) berkurang Ruam merah di kaki dan bokong (O) BB 29,7 kg BB 29,5 kg BB 29,4 kg (A) Assesement Obesitas Obesitas Obesitas (P) Terapi Methyl prednisolone @8 mg 2-1-2 tab Sucralfat 4 x 5 mL Captopril 3 x 3,125 mg Methyl prednisolone @8 mg 2-1-2 tab Sucralfat 4 x 5 mL Captopril 3 x 3,125 mg Methyl prednisolone @8 mg 2-1-2 tab Sucralfat 4 x 5 mL Captopril 3 x 3,125 mg Rute Per-oral Per-oral Per-oral Formula Step one diet, 1500 kkal dengan komposisi Karbohidrat 55%, Protein 20%. Lemak 25%. Kolesterol < 300 mg. Step one diet, 1500 kkal dengan komposisi Karbohidrat 55%, Protein 20%. Lemak 25%. Kolesterol < 300 mg. Step one diet, 1500 kkal dengan komposisi Karbohidrat 55%, Protein 20%. Lemak 25%. Susu skim low fat 2x200cc = 300 kkal Susu skim low fat 2x200cc = 300 kkal Susu skim low fat 2x200cc = 300 kkal Snack buah 2xsehari Snack buah 2xsehari Snack buah 2xsehari Pasien rawat jalan Terima Kasih CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik.