CASE BASED DISCUSSION Shinta Nareswari Identitas Nama : M Hafizd Al Hasyim Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 3 bulan Tanggal Lahir : 28 Februari 2020 Medical record : 0001174684 Alamat : Jl. Olahraga, Tanjung Batu, Kabupaten Ogan Ilir MRS : 8 Juni 2020, Via Poli Anamnesis Keluhan Utama : Berat badan tidak naik-naik Keluhan Tambahan : Pucat, Nafsu makan kurang Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa berobat dengan keluhan berat badan tidak naik-naik. Sejak lahir, pasien hanya diberikan ASI selama 3 hari, kemudian diganti susu formula karena ASI hanya keluar sedikit. Orang tua mengeluh anak butuh waktu sangat lama untuk menghabiskan susu. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien tampak pucat. Tidak ada perdarahan. Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada demam. Tidak ada sesak napas. Pasien belum dibawa berobat. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke RSUD, diberi obat Ferryz syrup 2 x 1 cth dan disarankan pemberian susu Infatrini® 30 mL setiap 2 jam sekali. Karena pasien masih tampak pucat, kemudian dirujuk ke RSMH. Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah dibawa berobat sebelumnya Riwayat Kehamilan dan Persalinan Anak lahir dari ibu G3P2A0 hamil lebih bulan secara SC a/I Oligohidramnion. Selama hamil ibu rutin kontrol ke bidan. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien lahir langsung menangis BBL 2700 gr PBL 45 cm Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi sama sekali Riwayat Imunisasi Riwayat Pemberian Nutrisi Sejak lahir diberi ASI (2-3 hari) SGM 1 (1 minggu) Bebelove (1 minggu) SGM BBLR (1 bulan) SGM Soya (2 hari) Infatrini (1 minggu) 40 mL : 1 sendok takar Tanda Vital Sense : compos mentis Nadi : 126 x/menit RR : 40x/menit Suhu : 36,8 C Data Antropometri ● ● ● ● BB : 2,8 kg TB : 47 cm LILA : 10 cm LK : 35 cm STATUS ANTROPOMETRI ● ● ● ● ● ● ● BB PB LILA LK Usia Usia tinggi BB Ideal : 2.800 gr : 47 cm : 10 cm : 35 cm : 3 bulan 1 minggu : 1 bulan : 3 kg BB/U : Z < -3 SD (2,8/6,6) severely underweight PB/U : Z < -3 SD (47/61) severely stunted BB/PB : -1<Z<0 SD (2,8/3) normal LK/U : Z < -3 SD mikrosefali LILA/U : Z <-3SD (10/13,5) severely wasted Kesan : gizi buruk, perawakan sangat pendek, mikrosefali 15 HASIL LAB TGL 8 JUNI 2020 Result Normal Haemoglobin 6,6 11.3 – 14.1 g/dL RBC 1,98 4.40 – 4.48 106/mm3 Leukosit 5,37 6.0-17.5 103/mm3 PLT 225 217 – 497 MCV 92,9 85-95 fL MCH 33 28-32 pg MCHC 36 33-35 g/dL 13.90 11-15 % 18 37-42 % 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8 % RDW-CV Ht Diff count LED Retikulosit 1/7/36/49/7 5 2,16 <15 0,50 – 1,50 103/µL mm/hours % 16 Result Normal Besi 106 61 - 157 µg/dL TIBC 131 112 - 346 µg/dL 1730,90 21,81 – 274,66 ng/mL Glukosa Sewaktu 42 50 - 90 mg/dL SGOT 182 0-38 U/L SGPT 118 0-41 U/L Prot total 5,2 5.1 – 7.3 g/dL Albumin 3.5 3.8-5.4 g/dL Ureum 34 16.6 - 48.5 Mg/dL 0.79 0.17 – 0.42 Mg/dL Ca 8.7 / 9.1 8.4 – 10.8 mg/dL Na 139 135-155 mEq/L K 4.4 3.5-6 mEq/L CL 109 96-106 Mmol/L Ferritin Creatinin Gambaran Darah Tepi ● Eritrosit : Normositik, normokrom, anisositosis ● Leukosit : jumlah cukup, eosinofilia ● Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal, penyebaran merata ● Kesan : anemia normositik normokrom disertai eosinofilia ● Saran: feses rutin, monitor darah tepi 18 HASIL LAB TGL 8 JUNI 2020 Feses rutin Warna Hasil Normal Kuning kecoklatan Konsistensi Keras Amoeba Negatif negatif Eritrosit 0-1 negatif /LP Leukosit 0-1 negatif /LP Bakteri Positif negatif Jamur Negatif Negatif Telur cacing Negatif negatif Sisa makanan (lemak) Negatif negatif Darah samar Negatif negatif 19 HASIL LAB TGL 9 JUNI 2020 Urine rutin Hasil Normal Kuning muda Kuning jernih Jernih 5,0 5-9 Protein Negatif Negatif Glukosa Negatif Negatif Keton positif Negatif Darah negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif Lekosit Esterase Negatif Negatif Leukosit 0–1 0–5 Eritrosit 0–1 0–1 Warna Kejernihan pH Tatalaksana Awal IVFD D10% (GIR 4,7) Transfusi PRC 2 x 30 mL Medikamentosa Vitamin A 50.000 SI dosis tunggal Vitamin B kompleks 1 x 1 tablet Vitamin C 1 x 1 tablet Asam folat 2,5 mg dosis tunggal Rencana Pemeriksaan Rontgen thoraks Echokardiografi TORCH CT Scan kepala Fungsi Tiroid Asuhan Nutrisi Pediatrik Kebutuhan cairan = 2,8 kg = 280 cc/hari BMR (rumus schofield) Male : 0,167 x 2,8 + 15,174 x 47 - 617,6 = 96,0456 kkal/hari BB ideal : 3 kg Kebutuhan kalori : 3 kg x 110 kkal = 330 kkal Rute pemberian : per-NGT Formula : F75 12 x 30 mL = 360 mL = 270 kkal Monitoring : efikasi, akseptibilitas, toleransi. Kesan : Pneumonia dd/TB paru belum dapat disingkirkan Saran : konfirmasi lab Kesimpulan : Tidak tampak brain atrophy / hydrocephalus Tidak tampak gambaran massa 25 HASIL LAB TGL 15 JUNI 2020 Result Normal Haemoglobin 11,7 11.3 – 14.1 g/dL RBC 3,61 4.40 – 4.48 106/mm3 Leukosit 6,79 6.0-17.5 103/mm3 PLT 211 217 – 497 MCV 91,1 85-95 fL MCH 32 28-32 pg MCHC 36 33-35 g/dL 15.10 11-15 % 33 37-42 % 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8 % RDW-CV Ht Diff count 0/8/38/44/10 FT4 < 0,40 0,70 – 1,48 TSH 0,0007 0,35 – 4,94 103/µL ● ● ● ● ● ● Toxoplasma IgM 0,02 (nonreaktif) Rubella IgG 7,5 (greyzone) Rubella IgM 0,23 (nonreaktif) CMV IgG 38,30 (reaktif) CMV IgM 0,48 (nonreaktif) Anti HIV (nonreaktif) Kultur Urine ● Nama Kuman : Proteus Mirabilis ● Gram (-) bacil (+), leukosit 0-1/LP, epitel 0-1/LP, jumlah koloni: >100.000/ml ● Sensitif : ampicillin, gentamicin, trimethoprim/sulfametoksazole, ceftriaxone, amikasin, ampicillin/sulbactam, aztreonam, ceftazidime, ertapenem, meropenem, piperacillin, cefazoline, ciprofloxacine. Konsul Kardiologi Hasil Echokardiografi : - Persistent Foramen Ovale - Mild Peripheral Pulmonal Stenosis - Minimal Pericardial Efusion - Good biventricular systolic and diastolic function Saran : - Tidak ada terapi spesifik dari bagian kardiologi - Echokardiografi ulang dalam 3 bulan Konsul Respirologi Kesan : - Pneumonia - Pada pasien gizi buruk penelusuran ke arah TB paru perlu dilakukan Saran : - Eksplore TB TCM bilas lambung MTB Not Detected Mantoux test Indurasi 0 mm - Pemberian Antibiotik Inj. Ampicillin 3 x 180 mg dan Gentamisin 1 x 15 mg Konsul Nefrologi Kesan : Infeksi Saluran Kemih Saran : - Lanjutkan terapi - Ampicillin 3 x 180 mg - Gentamisin 1 x 15 mg Konsul Endokrinologi Kesan : Hipotiroid kongenital belum dapat disingkirkan Saran : - Terapi hipotiroid dengan thyrax 1 x 8,3 mcg po (1/12 tab 100 mg) - Cek ulang fungsi tiroid 2 minggu lagi FOLLOW – UP HARIAN TGL 08-06-2020 (MRS pkl 13.55) 09-06-2020 10-06-2020 12-06-2020 Keluhan Berat badan sulit naik. BAB cair (-) Muntah (-) BAB cair (-) Muntah (-) BAB cair (-) Muntah (-) BAB cair (-) Muntah (-) BB 2800 gr 2800 gr Formula F75 12 x 30 mL SGM 1 12 x 45 mL SGM 1 5 x 45 mL 5 x 60 mL SGM 1 10 x 60 mL Rute NGT NGT NGT NGT Terapi tambahan Vit A 50.000 SI Vit B complex 1x1 Vit C 1x1 Asam folat 2,5 mg 3280 gr Ampicillin 3x180mg Gentamicin 1x15mg FOLLOW – UP HARIAN TGL 16-06-2020 18-06-2020 20-06-2020 22-06-2020 Keluhan Muntah (-) BAB cair 1x, ampas (+) Batuk (+) Demam (-) Muntah (-) BAB cair (-) Muntah (-) BAB cair (-) Muntah (-) BAB cair (-) BB 3280 gr 3385 gr 3420 gr 3375 gr Formula SGM 1 12 x 45 mL SGM 1 12 x 45 mL SGM 1 6 x 45 mL 6 x 60 mL SGM 1 6 x 45 mL, 6 x 60 mL Rute NGT NGT NGT NGT Terapi tambahan Thyrax 1 x 8,3 mcg (1/12 tab 100 mcg) TERIMA KASIH CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik