Uploaded by shinta_1989

cbd

advertisement
CASE BASED
DISCUSSION
Shinta Nareswari
Identitas
Nama : M Hafizd Al Hasyim
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 bulan
Tanggal Lahir : 28 Februari 2020
Medical record : 0001174684
Alamat : Jl. Olahraga, Tanjung Batu, Kabupaten Ogan Ilir
MRS : 8 Juni 2020, Via Poli
Anamnesis
Keluhan Utama : Berat badan tidak naik-naik
Keluhan Tambahan : Pucat, Nafsu makan kurang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa berobat dengan keluhan berat badan tidak naik-naik. Sejak lahir,
pasien hanya diberikan ASI selama 3 hari, kemudian diganti susu formula karena
ASI hanya keluar sedikit. Orang tua mengeluh anak butuh waktu sangat lama
untuk menghabiskan susu.
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien tampak pucat. Tidak ada
perdarahan. Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada demam. Tidak ada sesak napas.
Pasien belum dibawa berobat.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke RSUD, diberi obat Ferryz
syrup 2 x 1 cth dan disarankan pemberian susu Infatrini® 30 mL setiap 2 jam sekali.
Karena pasien masih tampak pucat, kemudian dirujuk ke RSMH.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah dibawa
berobat sebelumnya
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak lahir dari ibu G3P2A0 hamil lebih bulan
secara SC a/I Oligohidramnion.
Selama hamil ibu rutin kontrol ke bidan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir langsung menangis
BBL 2700 gr PBL 45 cm
Pasien belum pernah mendapatkan
imunisasi sama sekali
Riwayat Imunisasi
Riwayat Pemberian Nutrisi
Sejak lahir diberi ASI (2-3 hari)  SGM 1 (1 minggu) 
Bebelove (1 minggu)  SGM BBLR (1 bulan)  SGM Soya
(2 hari)  Infatrini (1 minggu) 40 mL : 1 sendok takar
Tanda Vital
Sense : compos mentis
Nadi : 126 x/menit
RR : 40x/menit
Suhu : 36,8 C
Data Antropometri
●
●
●
●
BB : 2,8 kg
TB : 47 cm
LILA : 10 cm
LK : 35 cm
STATUS ANTROPOMETRI
●
●
●
●
●
●
●
BB
PB
LILA
LK
Usia
Usia tinggi
BB Ideal
: 2.800 gr
: 47 cm
: 10 cm
: 35 cm
: 3 bulan 1 minggu
: 1 bulan
: 3 kg
BB/U : Z < -3 SD (2,8/6,6)  severely underweight
PB/U : Z < -3 SD (47/61)  severely stunted
BB/PB : -1<Z<0 SD (2,8/3)  normal
LK/U : Z < -3 SD  mikrosefali
LILA/U : Z <-3SD (10/13,5)  severely wasted
Kesan : gizi buruk, perawakan sangat pendek,
mikrosefali
15
HASIL LAB TGL 8 JUNI 2020
Result
Normal
Haemoglobin
6,6
11.3 – 14.1
g/dL
RBC
1,98
4.40 – 4.48
106/mm3
Leukosit
5,37
6.0-17.5
103/mm3
PLT
225
217 – 497
MCV
92,9
85-95
fL
MCH
33
28-32
pg
MCHC
36
33-35
g/dL
13.90
11-15
%
18
37-42
%
0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
%
RDW-CV
Ht
Diff count
LED
Retikulosit
1/7/36/49/7
5
2,16
<15
0,50 – 1,50
103/µL
mm/hours
%
16
Result
Normal
Besi
106
61 - 157
µg/dL
TIBC
131
112 - 346
µg/dL
1730,90
21,81 – 274,66
ng/mL
Glukosa Sewaktu
42
50 - 90
mg/dL
SGOT
182
0-38
U/L
SGPT
118
0-41
U/L
Prot total
5,2
5.1 – 7.3
g/dL
Albumin
3.5
3.8-5.4
g/dL
Ureum
34
16.6 - 48.5
Mg/dL
0.79
0.17 – 0.42
Mg/dL
Ca
8.7 / 9.1
8.4 – 10.8
mg/dL
Na
139
135-155
mEq/L
K
4.4
3.5-6
mEq/L
CL
109
96-106
Mmol/L
Ferritin
Creatinin
Gambaran Darah Tepi
● Eritrosit : Normositik, normokrom, anisositosis
● Leukosit : jumlah cukup, eosinofilia
● Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal, penyebaran merata
● Kesan : anemia normositik normokrom disertai eosinofilia
● Saran: feses rutin, monitor darah tepi
18
HASIL LAB TGL 8 JUNI 2020
Feses rutin
Warna
Hasil
Normal
Kuning kecoklatan
Konsistensi
Keras
Amoeba
Negatif
negatif
Eritrosit
0-1
negatif
/LP
Leukosit
0-1
negatif
/LP
Bakteri
Positif
negatif
Jamur
Negatif
Negatif
Telur cacing
Negatif
negatif
Sisa makanan (lemak)
Negatif
negatif
Darah samar
Negatif
negatif
19
HASIL LAB TGL 9 JUNI 2020
Urine rutin
Hasil
Normal
Kuning muda
Kuning
jernih
Jernih
5,0
5-9
Protein
Negatif
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif
Keton
positif
Negatif
Darah
negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Lekosit Esterase
Negatif
Negatif
Leukosit
0–1
0–5
Eritrosit
0–1
0–1
Warna
Kejernihan
pH
Tatalaksana Awal
IVFD
D10%
(GIR 4,7)
Transfusi
PRC 2 x 30 mL
Medikamentosa
Vitamin A 50.000 SI dosis tunggal
Vitamin B kompleks 1 x 1 tablet
Vitamin C 1 x 1 tablet
Asam folat 2,5 mg dosis tunggal
Rencana Pemeriksaan
Rontgen thoraks
Echokardiografi
TORCH
CT Scan kepala
Fungsi Tiroid
Asuhan Nutrisi Pediatrik
Kebutuhan cairan = 2,8 kg = 280 cc/hari
BMR (rumus schofield)
Male : 0,167 x 2,8 + 15,174 x 47 - 617,6 = 96,0456 kkal/hari
BB ideal
: 3 kg
Kebutuhan kalori : 3 kg x 110 kkal = 330 kkal
Rute pemberian
: per-NGT
Formula : F75 12 x 30 mL = 360 mL = 270 kkal
Monitoring
: efikasi, akseptibilitas, toleransi.
Kesan :
Pneumonia dd/TB paru belum dapat disingkirkan
Saran : konfirmasi lab
Kesimpulan :
Tidak tampak brain atrophy /
hydrocephalus
Tidak tampak gambaran massa
25
HASIL LAB TGL 15 JUNI 2020
Result
Normal
Haemoglobin
11,7
11.3 – 14.1
g/dL
RBC
3,61
4.40 – 4.48
106/mm3
Leukosit
6,79
6.0-17.5
103/mm3
PLT
211
217 – 497
MCV
91,1
85-95
fL
MCH
32
28-32
pg
MCHC
36
33-35
g/dL
15.10
11-15
%
33
37-42
%
0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
%
RDW-CV
Ht
Diff count
0/8/38/44/10
FT4
< 0,40
0,70 – 1,48
TSH
0,0007
0,35 – 4,94
103/µL
●
●
●
●
●
●
Toxoplasma IgM 0,02 (nonreaktif)
Rubella IgG 7,5 (greyzone)
Rubella IgM 0,23 (nonreaktif)
CMV IgG 38,30 (reaktif)
CMV IgM 0,48 (nonreaktif)
Anti HIV (nonreaktif)
Kultur Urine
● Nama Kuman : Proteus Mirabilis
● Gram (-) bacil (+), leukosit 0-1/LP, epitel 0-1/LP, jumlah koloni:
>100.000/ml
● Sensitif : ampicillin, gentamicin, trimethoprim/sulfametoksazole,
ceftriaxone, amikasin, ampicillin/sulbactam, aztreonam, ceftazidime,
ertapenem, meropenem, piperacillin, cefazoline, ciprofloxacine.
Konsul Kardiologi
Hasil Echokardiografi :
- Persistent Foramen Ovale
- Mild Peripheral Pulmonal Stenosis
- Minimal Pericardial Efusion
- Good biventricular systolic and diastolic function
Saran :
- Tidak ada terapi spesifik dari bagian kardiologi
- Echokardiografi ulang dalam 3 bulan
Konsul Respirologi
Kesan :
- Pneumonia
- Pada pasien gizi buruk penelusuran ke arah TB paru
perlu dilakukan
Saran :
- Eksplore TB
TCM bilas lambung  MTB Not Detected
Mantoux test  Indurasi 0 mm
- Pemberian Antibiotik Inj. Ampicillin 3 x 180 mg dan
Gentamisin 1 x 15 mg
Konsul Nefrologi
Kesan : Infeksi Saluran Kemih
Saran :
- Lanjutkan terapi
- Ampicillin 3 x 180 mg
- Gentamisin 1 x 15 mg
Konsul Endokrinologi
Kesan : Hipotiroid kongenital belum dapat disingkirkan
Saran :
- Terapi hipotiroid dengan thyrax 1 x 8,3 mcg po (1/12 tab 100 mg)
- Cek ulang fungsi tiroid 2 minggu lagi
FOLLOW – UP HARIAN
TGL
08-06-2020
(MRS pkl 13.55)
09-06-2020
10-06-2020
12-06-2020
Keluhan
Berat badan sulit
naik.
BAB cair (-)
Muntah (-)
BAB cair (-)
Muntah (-)
BAB cair (-)
Muntah (-)
BAB cair (-)
Muntah (-)
BB
2800 gr
2800 gr
Formula
F75
12 x 30 mL
SGM 1
12 x 45 mL
SGM 1
5 x 45 mL
5 x 60 mL
SGM 1
10 x 60 mL
Rute
NGT
NGT
NGT
NGT
Terapi
tambahan
Vit A 50.000 SI
Vit B complex 1x1
Vit C 1x1
Asam folat 2,5 mg
3280 gr
Ampicillin 3x180mg
Gentamicin 1x15mg
FOLLOW – UP HARIAN
TGL
16-06-2020
18-06-2020
20-06-2020
22-06-2020
Keluhan
Muntah (-)
BAB cair 1x, ampas
(+)
Batuk (+)
Demam (-)
Muntah (-)
BAB cair (-)
Muntah (-)
BAB cair (-)
Muntah (-)
BAB cair (-)
BB
3280 gr
3385 gr
3420 gr
3375 gr
Formula
SGM 1
12 x 45 mL
SGM 1
12 x 45 mL
SGM 1
6 x 45 mL
6 x 60 mL
SGM 1
6 x 45 mL,
6 x 60 mL
Rute
NGT
NGT
NGT
NGT
Terapi
tambahan
Thyrax 1 x 8,3
mcg (1/12 tab 100
mcg)
TERIMA
KASIH
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, and infographics & images by Freepik
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, and infographics & images by Freepik
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, and infographics & images by Freepik
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Create flashcards