No. Dok No. Rev Tanggal Halaman FORM ANALISIS KESELAMATAN KERJA ( JOB SAFETY ANALYSIS ) Nomor dan Nama Pekerjaan Tanggal Nama dan Nama Jabatan Disusun Oleh Tanda tangan No Revisi Seksi / Departemen Diperiksa Oleh Tanda tangan Direview Jabatan Superior Disetujui Oleh Tanda tangan Alat Pelindung Diri yang Harus Dipakai : : TIK-FHS: 00 : 12 Mei 2020 : 1 dari 1 No JSA : Tanda tangan Lokasi Kerja : Urutan Dasar Langkah Kerja Bahaya dan Risiko yang terkait Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang direkomendasikan Uraikan pekerjaan tersebut menjadi beberapa langkah kerja dasar Identifikasi bahaya dan risiko yang berhubungan dengan tiap-tiap langkah kerja tersebut terhadap kemungkinan terjadinya kecelakaan Gunakan kedua kolom tadi sebagai pembimbing, tentukan tindakan apa yang perlu diambil untuk menghilangkan atau memperkecil bahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, cidera atau penyakit akibat kerja 1 2 3 This Document is UNCONTROLLED If Printed without Original Controlled Document Copy Stamp 4 5 6 Catatan : JSA ini harus disampaikan kepada semua karyawan yang terkait, dibuktikan dengan mengisi daftar hadir sosialisasi. This Document is UNCONTROLLED If Printed without Original Controlled Document Copy Stamp FHS-02 12 Mei 2020 : 1 dari 1 0 HSE mendasikan n apa yang perlu diambil bulkan kecelakaan, cidera This Document is UNCONTROLLED If Printed without Original Controlled Document Copy Stamp This Document is UNCONTROLLED If Printed without Original Controlled Document Copy Stamp
