KLINIK UTAMA KESEHATAN JIWA 01. NUR-ILAHI dr. H. Djatmiko Soenarko, SP.Kj Izin Dinkes : 445/3713-dinkes/II-SIKU/IX/13 02. dr. Hj. Solichah Fatah, SP.Kj Jln. Pertamina Patra Asri Blok D01, Cipadung Wetan, Telp.0227819999 03.Bdg dr. 40614 H. Cahery Surjadi Indra, SP.Kj PELAYANAN RAWAT JALAN / DAYCARE No. SEP : 0135R0321018V000161 Nama pasien : hermansyah Tanggal pelayanan : 2018-10-06 No. Cm : Dokter : 01. dr. H. Djatmiko Soenarko, SP.Kj 0 NOKA: 0001327550883 Kelas III No. PELAYANAN Tarif (Rp) SATU Jumlah AN Jumlah (Rp) 1 Pelayanan Rawat Jalan tingkat lanjutan 1 Rawat jalan Psikiater kali 2 Rawat jalan Dokter Umum kali Rp 50.000 - Kali Rp 200.000 - 500 700 600 - 10.500 14.700 4.200 - 3 Paket Daycare 2 PEMAKAIAN OBAT (RESEP) 2 Haloperidol 1,5 mg 4 Heximer 2 mg 13 Amitriptyline 25 mg SUB TOTAL BIAYA PELAYANAN 3 Biaya lain-lain/Pendaptaran 4 Jajan tab tab tab tab tab tab tab 1 Rp 100.000 21 21 7 Rp Rp 100.000 57.000 15.000 JUMLAH TOTAL BIAYA PELAYANAN Bandung, 2018-10-06 Bag.Keuangan ( Rino Rajiv S ) 129.400 ,´ R〔 KII● ,,1● 、 311ヽ V eANo● ヽ ̀Ю ｀0 ̀ 0● ヽ0し K● ●お●0● ヽ●●● ■At S,̀● tR可 ●k● 。FKT' ￨● ● , ￨10,1'0'イ 01,ヽ ● 00イ 1,‐ ●1● ●口 ,,￨'1'″ , ̀, '￨ ●¨ ̀￨￨,,,￨ヽ ヽ̲■ Ⅲ ̀ 1 ̀OⅢ Ⅲ Ⅲ I■ 6 1∞ I ヽ0'̀ ￨'Ⅲ ●‐ ●￨● Ⅲ … 1 ^, 1 '… ￨̀¨ ● Ⅲ■ ," ￨● ● ¨ … ●¨￨¨ ● ● --t-"* , ￨ IⅢ . , ● ￨ ‐ ,ヽ ￨ ● ￨￨￨ ￨¨ ￨‐ IⅢ Ⅲ Ⅲ Ⅲ ● 01¨ 工 ￨●‐ ● ● ￨'Vい ヽ￨^￨● ￨￨ ヽ¨ '● '￨■ ¨ ●ヽ￨● ●Ⅲ ■ ¨ … に ,,¨ IⅢ ■ ● ￨"￨― ￨● ￨ ￨￨^ ,い ￨ ‐ ●01● ,¨ ´ ¨ ●,ヽ … ￨● ￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨￨‖ ￨￨￨￨￨￨￨￨‖ ll11 ̀01● ,卜 ヽ い ￨● 11 ,● ￨¨ ￨￨￨￨￨￨‐ Ⅲ ヽo 10(,,,', ●● ̀■ 0'∞ Ⅲ ｀ ￨‐ ■￨ ● ̀● , ∞ '¨ ●1¨ '7'￨ ¨ wl"￨"■ ｀ ￨￨● ,' ,￨ ,̀ ￨￨ ￨ ● ,IⅢ ● ￨