Uploaded by deeapriani

314681273-Formulir-SBAR

advertisement
Kode Dokumen: SKP-14/012/2015
FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF
ATAU SERAH TERIMA PASIEN
VIA TELPON
B
A
Serah Terima
Laporan Via Telp **)
: …………………………………………………..
Nama
: …………………………………………………..
Tgl Lahir
: …………………………………………………..
Jam Masuk : …………………………………………………..
Serah Terima
Tanggal
: ……………………………………….…..
Jam
: ……………………………………….…..
Nama Petugas
: ……………………………………….…..
Ruangan
: ……………………………………….…..
Keluhan Utama
: ……………………………………….…..
……………..………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………..
Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt
o
RR : ……..……x/mnt
T : ………… C SpO2 : ……….%
Diagnosa : ……………………………………………………..
Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt
o
RR : ……..……x/mnt
T : ………… C SpO2 : ……….%
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Infus: ……………………………………………………………
Infus: ……………………………………………………………
Alat yang terpasang:
1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang:
1……….………….. 2………………………3………………….
Therapi:
1. …………………………… 3…………………………………
2. …………………………… 4…………………………………
Therapi:
1. …………………………… 3…………………………………
2. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr …………………………………
……………………………………………….
Hasil Lab Abnormal :
1. ………………….………..… 3………………………………
2. ………………….………..… 4………………………………
Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : ………………………. lbr …….…………………………
…………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal :
1. ………………….………..… 3………………………………
2. ………………….………..… 4………………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
RECOMENDATION
(Tuliskan Advis/saran) :
R
Laporan Via Telp **)
Tanggal
: ……………………………………….…..
Jam
: ……………………………………….…..
Nama Petugas
: ……………………………………….…..
Ruangan
: ……………………………………….…..
Keluhan Utama
: ……………………………………….…..
……………..………………………………………………………
ASSES
MENT
s
BACKGROUND
SITUATION
RSUD Lasinrang
Jl. Macan No. 22
Pinrang
NO. MR
T
1. …………………………. 4 ………………………….
2. …………………………. 5 ………………………….
3. …………………………. 6 ………………………….
(Tuliskan Advis/saran) :
T
1. …………………………. 4 ………………………….
2. …………………………. 5 ………………………….
3. …………………………. 6 ………………………….
B
a
Bacakan Kembali Advis/saran
B
a
Bacakan Kembali Advis/saran
K
Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
K
Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
**) Beri tanda √ pada pilihan
A
BACKGROUND
B
Serah Terima
Laporan Via Telp **)
Serah Terima
Tanggal
: ……………………………………….…..
Jam
: ……………………………………….…..
Nama Petugas
: ……………………………………….…..
Ruangan
: ……………………………………….…..
Keluhan Utama
: ……………………………………….…..
……………..………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………..
Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt
RR : ……..……x/mnt
T : …………oC SpO2 : ……….%
Diagnosa : ……………………………………………………..
Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt
RR : ……..……x/mnt
T : …………oC SpO2 : ……….%
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt
Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Diet :
Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari
NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari
Infus: ……………………………………………………………
Infus: ……………………………………………………………
Alat yang terpasang:
1……….………….. 2………………………3………………….
Alat yang terpasang:
1……….………….. 2………………………3………………….
Therapi:
3. …………………………… 3…………………………………
4. …………………………… 4…………………………………
Therapi:
3. …………………………… 3…………………………………
4. …………………………… 4…………………………………
Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : …………………….. lbr …………………………………
……………………………………………….
Hasil Lab Abnormal :
3. ………………….………..… 3………………………………
4. ………………….………..… 4………………………………
Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
EKG : ………………………. lbr …….…………………………
…………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal :
3. ………………….………..… 3………………………………
4. ………………….………..… 4………………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
RECOMENDATION
(Tuliskan Advis/saran) :
R
Laporan Via Telp **)
Tanggal
: ……………………………………….…..
Jam
: ……………………………………….…..
Nama Petugas
: ……………………………………….…..
Ruangan
: ……………………………………….…..
Keluhan Utama
: ……………………………………….…..
……………..………………………………………………………
ASSES
MENT
s
SITUATION
Kode Dokumen: SKP-14/012/2015
T
4. …………………………. 4 ………………………….
5. …………………………. 5 ………………………….
6. …………………………. 6 ………………………….
(Tuliskan Advis/saran) :
T
4. …………………………. 4 ………………………….
5. …………………………. 5 ………………………….
6. …………………………. 6 ………………………….
B
a
Bacakan Kembali Advis/saran
B
a
Bacakan Kembali Advis/saran
K
Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
K
Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Card

2 Cards

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards