Kode Dokumen: SKP-14/012/2015 FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA TELPON B A Serah Terima Laporan Via Telp **) : ………………………………………………….. Nama : ………………………………………………….. Tgl Lahir : ………………………………………………….. Jam Masuk : ………………………………………………….. Serah Terima Tanggal : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..……………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt o RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….% Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt o RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….% Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari Infus: …………………………………………………………… Infus: …………………………………………………………… Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3…………………. Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3…………………. Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4………………………………… Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4………………………………… Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….………..… 3……………………………… 2. ………………….………..… 4……………………………… Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….………..… 3……………………………… 2. ………………….………..… 4……………………………… TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** RECOMENDATION (Tuliskan Advis/saran) : R Laporan Via Telp **) Tanggal : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..……………………………………………………… ASSES MENT s BACKGROUND SITUATION RSUD Lasinrang Jl. Macan No. 22 Pinrang NO. MR T 1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. (Tuliskan Advis/saran) : T 1. …………………………. 4 …………………………. 2. …………………………. 5 …………………………. 3. …………………………. 6 …………………………. B a Bacakan Kembali Advis/saran B a Bacakan Kembali Advis/saran K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ Petugas yang menyerahkan/melaporkan Petugas yang menerima/menerima laporan Petugas yang menyerahkan/melaporkan Petugas yang menerima/menerima laporan TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas **) Beri tanda √ pada pilihan A BACKGROUND B Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Tanggal : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..……………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% Diagnosa : …………………………………………………….. Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2 : ……….% Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari Infus: …………………………………………………………… Infus: …………………………………………………………… Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3…………………. Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3…………………. Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4………………………………… Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4………………………………… Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4……………………………… Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4……………………………… TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** RECOMENDATION (Tuliskan Advis/saran) : R Laporan Via Telp **) Tanggal : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..……………………………………………………… ASSES MENT s SITUATION Kode Dokumen: SKP-14/012/2015 T 4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 …………………………. (Tuliskan Advis/saran) : T 4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 …………………………. B a Bacakan Kembali Advis/saran B a Bacakan Kembali Advis/saran K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ Petugas yang menyerahkan/melaporkan Petugas yang menerima/menerima laporan Petugas yang menyerahkan/melaporkan Petugas yang menerima/menerima laporan TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas