KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa : NI PUTU NUR ADIANA DEWI NIM : P07120216022 Identitas Pasien : Nama : Ny. S Umur : 50 th Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Hindu Tanggal Masuk RS : 11 November 2019 Alasan Masuk : Mengeluh sesak nafas, batuk dan bengkak pada ekstermitas atas dan bawah Diagnosa Medis : ADHF Profil B ec HHD + DM + ACKD Initial survey: A (alertness) : √ V (verbal) : P (pain) : U (unrespons) : Warna triase : √ P1 P2 P3 P4 P5 SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL 1. Keadaan jalan nafas Tingkat kesadaran : Compos mentis Pernafasan : Ada Upaya bernafas : Ada Benda asing di jalan nafas : tidak ada Bunyi nafas : Vesikuler Hembusan nafas : Ada 2. Diagnosa Keperawatan 3. Intervensi / Implementasi 4. Evaluasi Airway pasien clear BREATHING 1. Fungsi pernafasan Jenis Pernafasan : Regular Frekwensi Pernafasan : 28x/mnt Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada Kelainan dinding thoraks : tidak ada (simetris, perlukaan tidak ada, jejas trauma tidak ada) Bunyi nafas : Vesikuler Hembusan nafas : Ada 2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan pertukaran gas 3. Intervensi / Implementasi Intervensi Keperawatan Implementasi Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan Frekuensi nafas pasien = 28x/mnt, irama upaya nafas nafas pasien regular kedalaman nafas dangkal, upaya nafas ada Monitor pola nafas (seperti bradipnea, Pasien mengalami takipnea disertai dengan takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- dyspnea dan ortopnea stokes, biot, ataksik) Auskultasi bunyi nafas Bunyi nafas pasien vesikuler Monitor saturasi oksigen SO2 pasien = 96 % Monitor nilai AGD AGD pasien : pH=7,38 PCO2 = 37 PO2 = 83 BE ecf = (L) -3 HCO3 = 22 CO2 = (L) 23 SO2 = 96% Memberi pasien terapi oksigen Kolaborasi pemantauan dosis oksigen dan pasien menggunakan nasal kanul dengan terapi 4 lpm 4. Evaluasi S : Pasien mengatakan mengeluh sesak dan batuk serta bengkak pada tangan dan kakinya O : Pasien tampak dypsnea, batuk, edema pada ekstermitas atas dan bawah, ortopnea, takipnea, frekuensi nafas 28x/mnt, irama nafas pasien regular, kedalaman nafas dangkal, upaya nafas ada, hembusan nafas ada, bunyi nafas vesikuler, pH=7,38, PCO2 = 37, PO2 = 83, BE ecf = (L) -3, HCO3 = 22, CO2 = (L) 23, SO2 = 96% A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi P : Lanjutkan terapi - Monitor frekuensi, irama, kedalaman nafas pasien pasca pemberian terapi oksigen CIRCULATION 1. Keadaan sirkulasi Tingkat kesadaran : compos mentis Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada perdarahan internal/eksternal Kapilari Refill : 3 dtk Tekanan darah : 180/90 mmHG Nadi radial/carotis : Teraba Akral perifer : Hangat 2. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan Curah Jantung b. Hipervolemia 3. Intervensi / Implementasi Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Identifikasi tanda/gejala primer penurunan Pasien mengalami dyspnea, ortopnea dan curah jantung (dyspnea, edema pada ekstermitas kelelahan,edema,ortopnea, CVP) Monitor tekanan darah TD px = 180/90 mmHg Monitor saturasi oksigen SO2 px = 96 % Monitor keluhan nyeri dada Pasien tidak mengelu nyeri dada Monitor aritmia Pasien tidak aritmia, irama jantung pasien regular Memberikan terapi oksigen Pasien memakai nasal kanul dengan terapi 4 lpm 4. Evaluasi S: DISABILITY 1. Pemeriksaan Neurologis: GCS : E….V…M….. : …….. Reflex fisiologis : Reflex patologis : Kekuatan otot : 2. Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 3. Intervensi / Implementasi ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 4. Evaluasi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER (Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD) 1. RIWAYAT KESEHATAN a. RKD ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. b. RKS ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. c. RKK ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. 2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala Kulit kepala : Mata : Telinga : Hidung : Mulut dan gigi : Wajah : b. Leher : c. Dada/ thoraks Paru-paru Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Jantung Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : d. Abdomen Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : e. Pelvis Inspeksi : Palpasi : f. Perineum dan rektum : g. Genitalia : h. Ekstremitas i. Status sirkulasi : Keadaan injury : Neurologis : Fungsi sensorik : Fungsi motorik : 4. HASIL LABORATORIUM ................................................................................................................................................ 5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ................................................................................................................................................. 6. TERAPI DOKTER ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. B. ANALISIS DATA Data fokus Analisis Masalah C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. ……………………………………………………………………………….. 2. .......................................................................................................................... 3. ………………………………………………………………………………. 4. ………………………………………………………………………………. 5. ………………………………………………………………………………. D. PELAKSANAAN No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf E. EVALUASI No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN INFORMASI MRS Dipulangkan Pulang paksa Meninggal Minggat √ KETERANGAN Di Ruang : _____________________________ [ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar [ ] EKG : ___ lembar [ ] Obat-obatan : [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen [ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______ [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA Nama dan tanda tangan perawat pengkaji (.......................................) Paraf