Nama Dokter Nama Pasien Tgl. Lahir Alamat PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG RSUD dr.SOERATNO GEMOLONG Jln. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong ragen 57274 Telp. (0271) 6811839 Fax : (0271) 68111439 E-mail : [email protected] Jln. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong ragen 57274 Telp. (0271) 6811839 Fax : (0271) 68111439 E-mail : [email protected] Jln. Dr. Soetomo No. 792 Gemolong ragen 57274 Telp. (0271) 6811839 Fax : (0271) 68111439 E-mail : [email protected] Tgl : …………….. : : : : Nama Dokter Nama Pasien Tgl. Lahir Alamat Copy Resep Tgl : …………….. : : : : PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN Nama Dokter Nama Pasien Tgl. Lahir Alamat Copy Resep Tgl : …………….. : : : : Copy Resep R/ : R/ : R/ : Pcc : Pcc : Pcc :