Agenda • MUST KNOW EKG • ETIK KEDOKTERAN • RISET DAN BIOSTATISTIK • ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS MUST KNOW EKG Kasus Henti Jantung? TIDAK SADARKAN DIRI TIDAK BERNAPAS ATAU TIDAK BERNAPAS NORMAL ryko88.deviantart.com Setelah alat defibrilator datang… Hanya ada 2 macam irama • Shockable (bisa di-”setrum”) VENTRIKULAR TAKIKARDIA TANPA NADI (pulseless VT) VENTRIKULAR FIBRILASI Hanya ada 2 macam irama • Unshockable (tidak bisa di-”setrum”) PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY (PEA) EKG yang bukan VT, bukan VF, bukan asistol tapi pasien henti jantung ASISTOL (“FLAT”) Irama EKG lain (tidak henti jantung) SUPRAVENTRIKULAR QRS SEMPIT VENTRIKULAR QRS LEBAR Supraventrikular ekg.academy FIBRILASI ATRIUM ATRIAL FIBRILATION Supraventrikular ekg.academy FLUTTER ATRIUM ATRIAL FLUTTER Supraventrikular ekg.academy SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA (SVT) Ventrikular VENTRIKULAR TAKIKARDIA (VT) dengan nadi Ventrikular VENTRIKULAR EKSTRASISTOL (VES) / PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTION (PVC) Sindroma Koroner Akut • Dapat (tidak selalu) ditandai dengan perubahan pada segmen ST (baik elevasi maupun depresi) Elevasi segmen ST (ST elevation) www.cvphysiology.com Depresi segmen ST (ST depression) LOKASI INFARK MIOKARD AKUT LOKASI ELEVASI/DEPRESI SEGMEN ST ARTERI KORONER YANG TERLIBAT (TERSERING) ANTERIOR LEAD V3, V4 LAD CABANG DIAGONAL ANTEROSEPTAL LEAD V1, V2, V3, V4 LAD CABANG SEPTAL, CABANG DIAGONAL ANTERIOR EKTENSIF LEAD I, aVL, V2-V6 LAD PROXIMAL INFERIOR LEAD II, III, aVF RCA LATERAL LEAD I, aVL, V5 DAN V6 LAD CABANG DIAGONAL DAN ATAU CABANG SIRKUMFLEKS POSTERIOR LEAD V7, V8, DAN V9 RCA ETIK KEDOKTERAN Kaidah Dasar Bioetik (KDB) • Beneficence • Non-maleficence • Autonomy • Justice • Perhatikan pertanyaan di soal (melanggar … ; mengutamakan … prima facie …) KDB > Beneficence • Memilih hal yang terbaik untuk pasien • Benefit >> Risk • Dalam kondisi di mana dokter banyak memiliki pilihan/waktu untuk bertindak KDB > Non-Maleficence • At first: do no harm! • Konteks gawat darurat (tidak punya waktu/pilihan lain untuk menyelamatkan nyawa) KDB > Autonomy • Menjaga rahasia medis pasien • Pasien diberikan hak untuk memilih • Keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan, terutama pasien di bawah umur atau tidak kompeten (misal: tidak sadar, di bawah umur) KDB > Justice • Untuk kepentingan orang banyak • Tidak membedakan pelayanan • Berkaitan dengan ranah hukum Contoh 1 • Dokter mengoperasi pasien peritonitis umum tanpa izin pasien/keluarga. • Dokter melanggar? • Dokter mengutamakan? Contoh 2 • Dokter memberitahu ke atasan seorang pilot bahwa pilot tersebut memiliki penyakit epilepsi. • Dokter melanggar? • Dokter mengutamakan? Contoh 3 • Dokter memilih obat generik untuk pasiennya. • Dokter mengutamakan? RISET DAN BIOSTATISTIK Riset > Teknik Pengumpulan Sampel • Probability • Berdasarkan peluang • Semua ruang sampel punya peluang yang sama • Non-Probability • Tidak berdasarkan peluang Riset > Probability Sampling • Simple Random Sampling • Semua memiliki kesempatan yang sama • Populasi homogen Riset > Probability Sampling • Systematic Random Sampling • Dirandomisasi terlebih dahulu • Lalu ada mekanisme untuk memilih Riset > Probability Sampling • Stratified Random Sampling • Dibagi menjadi sub-populasi • Pada setiap sub-populasi, dilakukan randomisasi • Cocok untuk populasi heterogen Riset > Probability Sampling • Cluster Random Sampling (“Simple”) • Dibagi menjadi daerah (“cluster”) • Terpilih sampel berupa beberapa cluster dari seluruh cluster yang ada Riset > Non-Probability Sampling • Convenient = memilih siapa yang “kebetulan” ada • Consecutive = setiap yang memenuhi kriteria inklusi langsung dijadikan sampel • Purposive = berdasarkan keputusan peneliti semata (umumnya untuk uji kualitatif) • Snowball = satu subjek merekrut subjek yang lain QUIZ • Anda akan meneliti kejadian diabetes melitus di wilayah di Indonesia. Anda memilih 20 provinsi dari 34 provinsi yang ada di Indonesia. Apa jenis sampling yang paling sesuai, menurut ilustrasi di atas? Riset > Jenis Penelitian • Eksperimental SEKARANG PENYAKIT + PENYAKIT - INTERVENSI Riset > Jenis Penelitian • Observasional INTERVENSI • Potong lintang (cross-sectional) • Kohort (cohort) • Kasus kontrol (case-control) Riset > Jenis Penelitian • Potong Lintang (Cross-Sectional) SEKARANG • • • • • Dinilai faktor risiko dan adanya penyakit/tidak Di saat yang bersamaan (sekarang) Tidak menilai faktor risiko menyebabkan penyakit Menilai faktor risiko berhubungan dengan penyakit Menggunakan parameter risiko relatif (RR) Riset > Jenis Penelitian • Kohort (Cohort) RISIKO + RISIKO SEKARANG • Dinilai faktor risiko sekarang • Apakah ada penyakit/tidak di masa yang akan datang • Menggunakan parameter risiko relatif (RR) PENYAKIT + PENYAKIT - Riset > Jenis Penelitian • Kasus Kontrol (Case-Control) RISIKO + PENYAKIT + RISIKO - PENYAKIT SEKARANG • Dinilai penyakit/tidak berpenyakit sekarang • Apakah ada faktor risiko di masa lalu • Menggunakan parameter odds ratio (OR) QUIZ • Seorang dokter akan mengetahui kaitan antara penggunaan handphone dengan kejadian glioblastoma multiforme, sebuah kanker otak primer. Ia ingin mengetahui hubungan sebab akibat. Apa metode penelitian yang tepat dipilih mempertimbangkan kasus ini? Riset > Jenis Penelitian Eksperimental = “kohort” dengan intervensi peneliti Riset > Uji Diagnostik Membandingkan alat uji baru dengan baku emas (gold standard). Baku emas bilang “positif” dianggap ada penyakit. Sebaliknya, dianggap tidak ada penyakit. Riset > Uji Diagnostik baku emas alat uji + - + a b - c d Riset > Uji Diagnostik Sensitivitas Dari yang sakit, berapa yang hasilnya positif? Spesifisitas Dari yang tidak sakit, berapa yang hasilnya negatif? a a+c d b+d Riset > Uji Diagnostik Nilai duga positif/PPV Dari yang positif, berapa yang sebenarnya sakit? Nilai duga negatif/NPV Dari yang negatif, berapa yang sebenarnya tidak sakit? a a+b d c+d QUIZ Manakah yang lebih baik untuk alat skrining? Sensitif atau spesifik? Manakah yang lebih baik untuk alat konfirmasi diagnostik? Sensitif atau spesifik? Jika prevalensi penyakit di masyarakat berubah, manakah yang akan berubah? Sensitivitas – spesifisitas ; atau PPV dan NPV? Riset > Relative Risk penyakit Faktor risiko + - + a b - c d risiko menderita penyakit di kelompok dengan faktor risiko a a+b Riset > Relative Risk batu ginjal Kurang minum? + - + a b - c d Kurangnya minum air putih batu ginjal a a+b Riset > Relative Risk penyakit Faktor risiko + - + a b - c d risiko menderita penyakit di kelompok tanpa faktor risiko c c+d Riset > Relative Risk RR (risiko relatif) risiko menderita penyakit di kelompok dengan faktor risiko risiko menderita penyakit di kelompok tanpa faktor risiko a a+b c c+d Contoh kasus Di suatu penjara di South Carolina, 28 dari 157 tahanan yang tinggal di barak Timur mengalami TB. Di barak Barat, 4 dari 137 tahanan mengalami TB. Hitunglah risiko relatifnya! Riset > Relative Risk • Eksperimental • Kohort • Potong Lintang (Cross Sectional) Riset > Odds Ratio penyakit Faktor risiko + - + a b - c d Odds ratio axd bxc Riset > Odds Ratio • Kasus – Kontrol (Case Control) Riset > Uji Diagnostik baku emas alat uji + - + a b - c d Riset > Variabel Penelitian Numerik TD dalam mmHg Kolesterol dalam mg/dl Skor depresi Riset > Variabel Penelitian Ordinal (“order”) TD dalam pre-hipertensi; HT stage I; HT stage II Kolesterol dalam rendah; sedang; tinggi Skor depresi rendah; sedang; tinggi Riset > Variabel Penelitian Nominal TD dalam hipertensi; tidak hipertensi Kolesterol dalam tinggi; tidak-tinggi Depresi dalam ya; tidak Jenis kelamin dalam pria; wanita Riset >> Variabel Penelitian Variabel Ordinal + Nominal tergolong Variabel Kategorik Riset > Uji Hipotesis • Komparatif • Membandingkan (“to compare”) apakah terdapat perbedaan hasil variabel tergantung dengan variabel bebas? • Korelatif • Apakah terdapat korelasi antara variabel bebas dengan variabel tergantung? Riset >> Variabel Bebas dan Tergantung • Merokok menyebabkan kanker paru • Orang di desa dan di kota berbeda dalam hal kadar kolesterolnya. • Membandingkan skor depresi sebelum mengikuti terapi (pre-test) dan setelah mengikuti terapi (posttest) Riset >> Berpasangan / Tidak Berpasangan • Lihat variabel bebas • Berpasangan jika: • Data berasal dari individu yang sama; atau • Dilakukan proses matching • Lainnya: tidak berpasangan Riset > Uji Hipotesis Kasus: • Apakah terdapat perbedaan antara kadar kolesterol (mg/dl) antara penduduk di kota dengan di desa? Riset > Uji Hipotesis • Langkah 1: komparatif atau korelatif? komparatif Riset > Uji Hipotesis • Langkah 2: variabel bebas dan tergantung? bebas: desa / kota tergantung: kadar kolesterol (mg/dl) Riset > Uji Hipotesis • Langkah 3: jenis variabel bebas bebas: desa / kota nominal, 2 kelompok (dikotom) Riset > Uji Hipotesis • Langkah 4: jenis variabel tergantung tergantung: kadar kolesterol (mg/dl) numerik Riset > Uji Hipotesis • Langkah 5: variabel berpasangan/tidak berpasangan? desa vs kota tidak berpasangan Riset > Uji Hipotesis • Langkah 7: lihat tabel untuk menentukan jenis uji hipotesis yang digunakan Riset >> Tabel Uji Hipotesis Komparatif Variabel tergantung Jumlah variabel bebas Berpasangan jenis variabel tergantung tidak berpasangan (contoh: kota vs desa) (contoh: pre vs postintervensi) numerik T tidak berpasangan (T unpair) T berpasangan (T pair) Mann Whitney Wilcoxon Chi Square Fisher ( B x K) McNemar Cochran (P x K) (contoh: kadar GDS dalam mg/dL) kategorik ordinal 2 kelompok (contoh: kota vs desa) (contoh: status DM dalam tidak terkontrol – terkontrol sebagian – terkontrol baik) kateogrik nominal Variabel bebas: berjenis kategorik (contoh: status DM dalam DM dan TIDAK DM) numerik dalam DM dan TIDAK DM) Variabel bebas: berjenis kategorik numerik (contoh: kadar GDS dalam mg/dL) ( B x K) (P x K) One Way ANOVA Repeated ANOVA Kruskal-Wallis Friedman Chi Square Fisher ( B x K) McNemar Cochran (P x K) kategorik ordinal >2 kelompok (contoh: kota vs desa vs pegunungan) (contoh: status DM dalam tidak terkontrol – terkontrol sebagian – terkontrol baik) kateogrik nominal (contoh: status DM dalam DM dan TIDAK DM) Riset >> Tabel Uji Hipotesis Korelatif Riset >> Regresi ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS Five Star Doctor • Care provider • Communicator • Community leader • Decision-maker • Manager Rujukan • Antar-instansi • Antar-dokter Rujukan > Antar-Instansi Rujukan Antar-Dokter > Interval Rujukan Antar-Dokter > Split Rujukan Antar-Dokter > Collateral Rujukan Antar-Dokter > Cross Tipe Keluarga • Nuclear ayah + ibu + anak kandung • Single Parent (ayah / ibu) + anak kandung • Blended (Step) melibatkan ayah/ibu tiri • Extended di luar nuclear family Stages of Terminal illness • Denial • Anger • Bargaining • Depression • Acceptance Komunikasi Efektif • Mengajukan pertanyaan • Pertanyaan terbuka • Pertanyaan tertutup Komunikasi Efektif • Mendengar aktif • Refleksi isi • Refleksi perasaan • Merangkum Komunikasi Efektif • Memberikan informasi • • • • Bahasa yang sederhana Jujur Benar Lengkap Komunikasi Efektif • Dilarang • • • • • Memotong pembicaraan Mencela Asumsi Evaluasi Bahasa tubuh melecehkan “non-verbal” Asumsi? Evaluasi? • Seorang dokter kedatangan seorang pasien untuk kontrol hipertensi. Ia datang minggu lalu dan diberi obat oleh dokter. Saat ini TD 160/90, tidak turun dibandingkan yang lalu. Dokter berkata “Obatnya ga diminum ya?” • Apa yang dilakukan oleh dokter? Barrier of Communication • Physical • Cultural • Language/Semantic • Perceptual • Interpersonal • Gender • Emotional Diagnosis Komunitas • Identifikasi masalah • Prioritas masalah • Penyebab masalah • Menentukan solusi • Implementasi solusi • Follow up Level of Prevention PRIMARY Health promotion Specific protection Makan buah dan sayur SECONDARY TERTIARY Early diagnosis and prompt treatment Disability limitation Darah samar tinja Rehabilitation Tanda metastasis Promosi Kesehatan PRIMER Sasaran langsung SEKUNDER Tokoh yang dihormati TERSIER Pembuat kebijakan Angka Statistik Vital • Disease Attack Rate • Incidence • Prevalence • MMR • IMR Disease Attack Rate penderita sakit populasi berisiko Incidence Rate kasus baru populasi berisiko pertengahan periode Prevalence Rate kasus baru dan lama populasi berisiko (pertengahan periode / saat itu) Point vs Period Prevalence Maternal Mortality Ratio (Angka Kematian Ibu) kematian ibu* 100.000 bayi lahir hidup * Kematian terkait masalah kehamilan, persalinan, dan nifas! Infant Mortality Ratio (Angka Kematian Bayi) kematian bayi* 1.000bayi lahir hidup * Kematian <1 tahun • Dalam suatu komunitas, angka kematian ibu sebanyak 10.000 bayi lahir hidup dengan 30 kematian maternal. Berapakah angka kematian ibu di daerah ini? Kejadian Luar Biasa • Penyakit menular yang sebelumnya belum ada • Peningkatan kejadian/kematian 3 kurun waktu • Peningkatan kejadian/kematian >2x periode sebelum • Peningkatan insidens >2x dibanding bulan sebelumnya Wabah • Menyerupai KLB, di samping itu: • Jumlah kasus • Daerah lebih besar lebih luas lebih lama • Dampak yang ditimbulkan lebih berat • Waktu Epidemi • Suatu kejadian dengan frekuensi yang meningkat. Endemi • Masalah kesehatan yang menetap dalam jangka waktu yang lama Pandemi / Epidemi Global • Agen penyakit baru • Menyebabkan sakit serius • Menular dengan mudah Pandemi Vs Epidemi Vs Endemi Vs Sporadik Materi di slide ini dapat Anda pelajari dengan lengkap di buku ENSIKLOPADI. TERIMA KASIH