LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI BAB I PENDAHULUAN I. LATAR BELAKANG Hipertensi berasal dari dua kata yaitu hiper yang berarti tinggi dan tensi yang artinya tekanan darah. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif, sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan (Sani, 2008). pada tahun 2025 lebih dari 1,5 miliar individu dunia mengalami hipertensi (CDC, 2016). Berdasarkan laporan Riskesdas (2013) terjadi penurunan prevalensi hipertensi dari tahun 2007 sebesar 31,7% dan tahun 2013 sebesar 26,5%. Penurunan prevalensi hipertensi diasumsikan karena alat pengukur tensi yang berbeda sampai pada kemungkinan masyarakat sudah mulai datang berobat ke fasilitas kesehatan, namun berdasarakan wawancara terjadi peningkatan prevalensi 7,6 persen tahun 2007 dan menjadi 9,5 persen tahun 2013 (Riskesdas, 2013). Menurut WHO tahun 2011,hipertensi menyebabkan 8 juta kematian pertahun di seluruh dunia dan 1,5 juta kematian pertahun di wilayah Asia Tenggara.Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2013,prevalensi hipertensi mencapai 25,8%. Jika penduduk Indonesia sekitar 252 juta, maka terdapat 65 juta penduduk Indonesia menderita hipertensi. Sedangkan di Jawa Tengah prevalensi hipertensi mencapai 26,4 %, hal ini menunjukkan kejadian hipertensi di Jawa Tengah lebih tinggi daripada rata rata di Indonesia, sehingga hipertensi merupakan kondisi yang sering ditemukan pada pelayanan kesehatan primer. BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. PENGERTIAN Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan angka atau kematian mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis dalam waktu yang lama (Saraswati, 2009). Hipertensi berasal dari dua kata yaitu hiper yang berarti tinggi dan tensi yang artinya tekanan darah. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif, sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan (Sani, 2008). Dari pengertian diatas dapat disimpulkan, hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara kronis dan persisten dimana tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg. II. ETIOLOGI Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik). Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi: a. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na. b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat. c. Stress Lingkungan. d. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah. Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu: 1. Hipertensi Esensial (Primer) Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress. a. Faktor keturunan b. Ciri perseorangan 1) Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat ) 2) Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan ) 3) Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih ) 4) Kebiasaan hidup 5) Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah : 6) Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr ) 7) Kegemukan atau makan berlebihan 8) Stress 9) Merokok 10) Minum alcohol 11) Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin ) 2. Hipertensi Sekunder Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal. Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil, gangguan endokrin, DM, saraf, stroke, kontrasepsi oral, dll. Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan – perubahan pada : 1. Elastisitas dinding aorta menurun 2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku 3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya. 4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. Faktor Resiko Terjadinya Hipertensi Menurut Elsanti (2009), faktor resiko yang dapat dan tidak dapat dikontrol, antara lain: 1. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol: yang mempengaruhi hipertensi a. Jenis kelamin b. Umur c. Keturunan (Genetik) 2. Faktor resiko yang dapat dikontrol: a. Merokok b. Status Gizi c. Stres d. Konsumsi na ( natrium ) III. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2010). Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 2009). Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung. ( Suyono, Slamet. 2009). IV. KLASIFIKASI The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure membuat suatu klasifikasi baru yaitu : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa Usia 18 Tahun atau Lebih * Kategori Normal Normal tinggi Hipertensi Tingkat 1 (ringan) Tingkat 2 (sedang) Tingkat 3 (berat) Sistolik (mmhg) < 130 130-139 Diastolik (mmhg) <85 85-89 140-159 160-179 ≥180 90-99 100-109 ≥110 Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah kurang dari 120/80 mmHg didefinisikan sebagai "normal". Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik. Hipertensi biasanya terjadi pada tekanan darah 140/90 mmHg atau ke atas, diukur di kedua lengan tiga kali dalam jangka beberapa minggu. (Price, 2009) Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut. Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis. (Price, 2009) V. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : 1. Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur. 2. Gejala yang lazim Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Menurut Rokhaeni (2009), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah : a. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg 2. b. Sakit kepala c. Pusing / migraine d. Rasa berat ditengkuk e. Penyempitan pembuluh darah f. Sukar tidur g. Lemah dan lelah h. Nokturia i. Azotemia j. Sulit bernafas saat beraktivitas VI. KOMPLIKASI Efek pada organ : 1) Otak a. Pemekaran pembuluh darah b. Perdarahan c. Kematian sel otak : stroke 2) Ginjal a. Malam banyak kencing b. Kerusakan sel ginjal c. Gagal ginjal 3) Jantung a. Membesar b. Sesak nafas (dyspnoe) c. Cepat lelah d. Gagal jantung VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu : A. Pemeriksaan yang segera seperti : a) Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia. b) Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal. c) EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi. d) Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran jantung. B. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama ) : a) IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal / ureter. b) CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati. c) IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal, perbaikan ginjal. d) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan. e) (USG) untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien. VIII. PENATALAKSANAAN Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi : 1. Terapi tanpa Obat Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi : a. Diet Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah : 1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr 2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh b. Penurunan berat badan c. Penurunan asupan etanol d. Menghentikan merokok e. Latihan Fisik Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu 2. Terapi dengan Obat Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatannya meliputi : a. Step 1 Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor b. Step 2 Alternatif yang bisa diberikan : 1) Dosis obat pertama dinaikkan 2) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama 3) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator c. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh 1) Obat ke-2 diganti 2) Ditambah obat ke-3 jenis lain d. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya 1) Ditambah obat ke-3 dan ke-4 2) Re-evaluasi dan konsultasi 3) Follow Up untuk mempertahankan terapi 4) Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ASKEP I. Pengkajian 1. Aktivitas dan istirahat Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat, takhikardi/takipnea pada keadaan istirahat / dengan aktivitas. 2. Sirkulasi Riwayat hipertensi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki dan penyembuhan yang lama, takhikardi. 3. Integritas ego Stress, tergantung pada orang lain, cemas/ansietas, peka. 4. Eliminasi Perubahan pola berkemih (poliuria), rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih, urin pekat. 5. Makanan/cairan Nafsu makan naik/turun, mual/muntah, penurunan BB, haus, kulit kering, bersisik, turgor jelek, nafas bau aseton. 6. Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, gangguan penglihatan, mengantuk, disorintasi. 7. Nyeri/ketidaknyamanan Abdomen dapat terdapat nyeri. 8. Pernafasan Peningkatan frekuensi pernafasan. 9. Keamanan Kulit gatal, kering, ulkus kering, lesi ulserasi. II. Diagnosa Keperawatan Dx1 : Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cidera biologis Dx 2 : Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Dx3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen Kelemahan dan I. No RENCANA KEPERAWATAN Tujuan dan NOC NIC DP 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Pain Management selama 3 x 24 jam, diharapkan tingkat nyeri a. Kaji tingkat akut berkurang / hilang. komprehensif : NOC: karakteristik, nyeri yang lokasi, durasi, frekuensi, - Pain level intensitas, factor pencetus, sesuai - Pain control dengan - Comfort level. perkembangan. dengan kriteria hasil : usia dan tingkat b. Monitor keadaan umum - Pasien mengungkapkan nyeri dibagian c. Pantau TTV post op berkurang. d. Ajarkan tehnik relaksasi napas - Skala nyeri dalam batas normal (0-2) dalam - Pasien menunjukkan rasa nyaman dan Kolaborasi medis untuk pemberian rileks analgetik, fisioterapis/ akupungturis. TTV dalam batas normal 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor TTV selama 3 x 24 jam diharapkan Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari - tekanan darah,nadi,suhu, dan status kebutuhan tubuh dapat berkurang atau hilang dengan kriteria hasil : monitor pernafasan dengan cepat - NOC : monitor tekanan darah,denyut Tingkat nyeri Tingkat ketidaknyamanan Keparahan mual muntah nadi dan pernafasan sebelum,sealama,dan setelah beraktivitas - monitor tekanan darah setelah pasien minum obat Kriteria hasil : - Tidak ada Nyeri yang dilaporkan identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tandatanda vital. - Tidak ada nyeri Terapi nutrisi : - Tidak ada mendesah - Tidak ada meringis - Tidaak ada mual - Tidaak ada muntah - Tidak ada frekuensi mual - Tidak ada intensitas mual - Lengkapi pengkajian nutrisi, sesuai kebutuhan - Pilih suplai nutrisi sesuai kebutuhan - Kaji kebutuhan nutrisi pasien - Motivasi pasien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang tinggi kalsium, sesuai kebutuhan. 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : 3x24 jam intoleransi aktivitas dapat terpenuhi dengan: klien dalam melakukan aktivitas NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi tanpa disertai dalam aktivitas peningkatan fisik tekanan yang Monitor pasien akan adanya Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Mampu melakukan aktivitas sehari hari Keseimbangan aktivitas dan istirahat Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Medik dalam merencanakan progran terapi (ADLs) secara mandiri faktor berlebihan darah, nadi dan RR adanya kelelahan fisik dan emosi secara Kriteria Hasil : Berpartisipasi Kaji menyebabkan kelelahan Observasi adanya pembatasan yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu pasien/keluarga mengidentifikasi untuk kekurangan dalam beraktivitas Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pantau keadaan umum pasien dan selama 2 x 24 jam maka masalahgangguan TTV pola tidur akan teratasi dengan Kreteria Hasil : 1. Melaporkan istirahat tidur malam yang 2. Kaji Pola Tidur. optimal. 2. Tidak menunjukan perilaku gelisah. 3. Wajah tidak pucat dan konjungtiva 3. Kaji fungsi pernapasan: bunyi mata tidak anemis karena kurang tidur. napas, kecepatan, irama. malam. 4. pola 4. Kaji faktor yang menyebabkan mempertahankan (atau membentuk) gangguan tidur yang memberikan tidur (nyeri, takut, energi stress, ansietas, imobilitas,gangguan yang cukup untuk menjalani aktivitas sehari- eliminasi sepertisering hari. metabolisme, berkemih,gangguan gangguan yang transportasi,lingkungan asing, temperature,aktivitas yang tidak adekuat). 5. Catat tindakan kemampuan untuk mengurangikegelisahan. 6. Ciptakan suasananyaman, Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan tidur. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : selama 2 x 24 jam maka masalah intoleransi aktivitas akan teratasi dengan Kreteria Hasil Observasi adanya pembatasan : klien dalam melakukan aktivitas NOC : 1. Toleransi terhadap aktivitas 1. Toleransi terhadap aktivitas c. Hasil ekg :3 yang Monitor pasien akan adanya berlebihan Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien d. ADL:4 Daya tahan faktor kelelahan fisik dan emosi secara a. Saturasi oksigen meningkat : 4 b. Tekanan darah saat beraktivitas : 3 adanya menyebabkan kelelahan 2. Daya tahan Kriteria hasil: Kaji Kolaborasikan dengan Tenaga a. Hemoglobin : 4 Rehabilitasi b. hematokrit :4 merencanakan progran terapi c. gula darah : 4 yang tepat. d. aktivitas fisik : 3 Bantu Medik klien dalam untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu pasien/keluarga mengidentifikasi untuk kekurangan dalam beraktivitas Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2009. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, Hamzah, : Ensiklopedia Artikel Indonesia, Surabaya Doengoes, Marilynn E. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2009. The child with hypertension. In: Webb NJA, Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press Johnson, M., et all. 2007. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mc Closkey, C.J., et all. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta Smeljer,s.c Bare, B.G ,2007 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, Imam, S Dkk.2008. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang
