Student Record LEMBAR KASUS STATUS NEUROLOGI / NEUROLOGY CASE SHEET PRECEPTOR DISCUSSION 2 Status Lengkap / Complete Status Identitas Pasien / Patient Identity Inisial Pasien / Patient Initial : Jenis Kelamin / Sex : Tanggal Lahir / DOB : Status Perkawinan / Marital Status : Agama / Religion : Pendidikan / Educational Status : Alamat / Address : Kontak Keluarga / Family Contact : Pekerjaan / Occupation : Tanggal Masuk RS / Date of Admission : Jam / Time : Tanggal Pemeriksaan / Date of Examination : Jam / Time : Jam / Time : : : : ANAMNESIS (alloanamnesis / autoanamnesis) KELUHAN UTAMA / CHIEF COMPLAINT jatuh ABC anam pada istri pasien : laki-laki 49 tahun datang tidak sadar setelah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG / Present Illness History: Lokasi : sednag naik ke genteng dan jatuh. Posisi jatuh : terlungkup kepala nengok ke sebelah kanan, jadi keppala kiri yang kena. Langsung gak sadar. Sempet sadar lagi setelah dipanggil kurang lebih 2 menit sadar lalu tidak sadar. Saat sadar bingung. Mual - , muntah 3 kali muncrat, mulut mencong tidak dilihat, kejang -, mengerang sakit kepala sebelah kiri, kejadian jatuh jam 7. Berdarah dari hidung dan telinga - , penyakit sebelumnya : DM - , HT -, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU / Past Illness History: Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1 Student Record RIWAYAT KELUARGA / Family History: RIWAYAT SOSIAL / KEBIASAAN / POLA HIDUP (Social History / Lifestyle): PEMERIKSAAN FISIK / PHYSICAL EXAMINATION STATUS GENERALIS Keadaan umum / General appearance : e2, m5, v2 : 9 Kesadaran / Consciousness : Tekanan darah / Blood pressure : 150/90 Pernapasan / Breath :N Nadi / Heart rate : 58 Suhu / Temperature : Kepala / Head Mata / Eye Anisokor, dengan diameter 3 – 5, rcl “ + - , rctl : - - : parese nervus 3 kiri THT / ENT Leher / Neck Thoraks / Thorax Paru / Lung Jantung / Cor Abdomen / Abdomen Punggung / Back Ekstermitas / Extremity Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1 N Student Record STATUS NEUROLOGIS / NEUROLOGICAL STATUS GCS : 9 Tanda Rangsang Meningeal / Meningeal sign Kaku kuduk / Neck stiffness Tanda Laseq / Laseque sign Tanda Kerniq / Kerniq sign Brudzinski I / Brudzinski I sign Brudzinski II / Brudzinski II sign Saraf Kranialis / Cranial Nerve Nervus I (Gangguan menghidu / Olfactory disorders) Nervus II Visus / Vision Kampus / Lapang Pandang (Tes Konfrontasi) / Visual field Warna / Colour Fundus / Fundus Nervus III, IV, VI Sikap bola mata Celah palpebra Pupil (ukuran, bentuk / size, shape) Refleks cahaya langsung / Direct light reflex Refleks cahaya tidak langsung / Indirect light reflex Refleks konvergensi / Convergency reflex Nistagmus / Nystagmus Pergerakan bola mata / Eye movement Nervus V Motorik / Motoric Inspeksi / Inspection Palpasi / Palpation Membuka mulut / Open mouth Gerakan rahang / Jaw movement Sensorik / Sensoric Sensibilitas V1 / V1 sensibility Sensibilitas V2 / V2 sensibility Sensibilitas V3 / V3 sensibility Refleks kornea / Corneal reflex Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1 Student Record Nervus VII : parese nervus 7 kanan Sikap mulut istirahat / Resting mouth movement Angkat alis, kerut dahi, tutup mata kuat Kembung pipi Menyeringai Rasa kecap 2/3 anterior lidah Nervus VIII Nervus cochlearis Suara bisikan Suara gesekan jari Rinne Weber Schwabach Nervus vestibularis Nistagmus Berdiri 1 kaki: mata tertutup mata terbuka Berdiri 2 kaki: mata tertutup mata terbuka Berjalan tandem Fukuda stepping test Past pointing test Nervus IX, X Arkus faring / Pharynx arch Uvula Disfoni / Dysphony Disfagi / Disphagy Refleks faring / Pharynx reflex Nervus XI Sternocleidomastoid Trapezius Nervus XII Sikap lidah dalam mulut Deviasi / Deviation Atrofi / Atrophy Fasikulasi / Fasciculation Tremor / Tremor Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1 Student Record MOTORIK / MOTORIC : parese tangan kana Ekstremitas Atas / Upper Extremity Inspeksi / Inspection Atrofi / Atrophy Fasikulasi / Fasciculation Palpasi: tonus / Palpation: tone Kekuatan / Power Sendi bahu / Shoulder joint Biceps Triceps Pergelanggan tangan / Hand movement Ekstensi jari / Finger extension Gerakan involunter / Involuntary movement Ekstremitas Bawah / Lower Extremity Inspeksi / Inspection Atrofi / Atrophy Fasikulasi / Fasciculation Palpasi: tonus / Palpation: tone Kekuatan / Power Gluteus Hip flexor Quadriceps hamstring Ankle dorsi fleksi Gastrocnemius Gerakan involunter / Involuntary movement Refleks fisiologis / Physiologic reflex Biceps Triceps KPR APR Normal Refleks patologis / Pathologic reflex Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Rossolimo Mendel Becthrew Hoffman Trommer Negatif Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1 Student Record SENSORIK / SENSORIC Eksteroseptif Raba Nyeri Suhu Propioseptif Posisi sendi Getar KOORDINASI / COORDINATION Tes Tunjuk Hidung Tes Tumit Lutut Disdiadokokinesis OTONOM Miksi Defekasi Sekresi keringat FUNGSI LUHUR MMSE RESUME DIAGNOSIS / DIAGNOSE Klinis / Clinic Topis / Topic Etiologi / Etiology Patologis / Pathology : : Hemisphere kiri..dan ganggu brain stem karena ada nervus 3 kiri. Tidak sampai : pons karena nervus 7 masih masalah central : Trauma Hemorrahge / hematoma DIAGNOSIS KERJA / WORKING DIAGNOSIS EDH Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1 Student Record DIAGNOSIS BANDING / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Stoke yang trjaid sebelum trauma trauma buat perdarahan baru bikin stoke 2. Rupture meningeal sign PROGNOSIS / PROGNOSE Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : : : SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT scan kepala non contrast : lesi hiperdence pada hemisphere kiri, lokasi temporoparietal, dengan midline shift ke kanan dan vantrikel lateran 2. Lab : leukositosis, neutrofil segment meningkat, 3. Funduscopy : subhyaloid hemorhage TIK naik : sakit kepala, HR rendah, BP naik, muntah proyektil, penkes SARAN TERAPI / THERAPY SUGGESTION 1. Turunin TIK : elevasi 30 derajar, mannitol, 2. Kraniotomi : konsul Sp.S Nama dan ttd koas / Co-assistant’s name and signature Preseptor / Preceptor ( ( ) ) Hanya untuk kebutuhan pendidikan / For educational purpose only STH 1403.10/1