Uploaded by Puti Alimah

contoh ujian

advertisement
“Skizoafrenia Paranoid”
Disusun Oleh:
Manda Setyo Wulandari
Penguji:
dr. Agung F, SpKJ
dr. Asmarahadi,SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
Nama
: Manda Setyo Wulandari
NIM
: 112016104
Universitas
: Fakultas Kedokteran Ukrida
Dokter Penguji:
dr. Agung F, Sp.KJ
Tanda tangan
Dokter Penguji:
Tanda tangan
dr.Asmarahadi , Sp.KJ
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AM
Umur
: 28 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: KP Pasir Maja RT 010/003
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Dokter yang Merawat
: dr. M Riza, Sp. KJ
Tanggal Masuk
: 10 Oktober 2018 - hari ini
Ruang Perawatan
: Kaswari
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Keluarga (Ibu Pasien) dan Kader
B.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal10 November 2018, pukul 16:00 WIB, di ruang Kaswari Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 11 November 2018, pukul 10.00 WIB, di ruang Kaswari Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis
1. Tanggal 10 November 2018, pukul 19:00 WIB, menghubungi via telephone
kader (Tn Yaya)
2. Tanggal 12 November 2018, Pukul 09.00 WIB, menghubungi via telephone
ibu dari pasien (Ibu Saodah )
a. Keluhan Utama
Pada tanggal 19 Oktober 2018 pasien dibawa ibu dan kader wilayah pasien ke
IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena pasien telah dipasung
sejak 1 tahun 4 bulan yang lalu.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pada tanggal 19 Oktober 2018 pasien dibawa ibu dan kader wilayah pasien ke
IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena pasien telah di pasung
oleh ibunya sendiri selama 4 bulan diikat dan 1 tahun di kurung di kamar.
Alasan ibu memasung anaknya karena pasien sering kabur dari rumah,
menghancurkan barang-barang di rumah dan sempat memukul orang lain. Hal
ini sudah berlangsung sejak 9 tahun yang lalu. Selain itu pasien juga sering
berbicara sendiri dan bernyanyi-nyanyi. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
teknisi service elektronik miliknya sendiri. Sempat dalam 2 hari 1 malam pasien
tidak tidur karena membenarkan alat elektroniknya. Pasien mengaku suka
melihat jin wanita tetapi tidak pernah diberikan perintah oleh jin tersebut.
Pasien juga tidak pernah mendengar adanya bisikan. Pasien besekolah sampai
kelas 3 SMA dan tidak melanjutkan sekolahnya lagi karena alasan biaya.
Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien mengatakan bahwa
saat ini sedang berada di sebuah universitas. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sangat ingin melanjutkan sekolah ke universitas tetapi ibu pasien
tidak dapat menyekolahkannya. Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki
sakit adanya suatu gas didalam kepalanya sehingga ia harus berobat. Pasien
selama ini pernah dibawa berobat kerumah sakit dan diberikan obat berwarna
putih dan merah. Apabila obat habis pasien tidak pernah kembali untuk kontrol.
Pasien hanya dibawa ke RSJ apabila ada petugas kesehatan yang
berkunjungkerumah. Waktu pertama kali pasien marah dan mengamuk ibu
pasien sempat membawa pasien ke kiai dan berobat di kiai tersebut selama 3
bulan tetapi ternyata pasien tidak terurus dan menjadi sangat kurus karena
diberikan air mentah dan jarang diberikan makan. Sehari-hari untuk makan
minum dan merawat diri dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.
Pasien tinggal bersama ibunya, kedua kakaknya, suami dan anak dari kakak
perempuannya dirumah. Sehari-hari pasien tidak melakukan kegiatan apapun
karena di kurung dalam kamar. Pasien sebelum dikurung sering keluar rumah
untuk bermain.
Riwayat adanya cedera kepala, kejang, atau penyakit lain di
sangkal keluarga pasien. Riwayat menggunakan obat-obatan terlarang dan
alkohol juga disangkal keluarga pasien.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada awalnya pasien masih dapat bekerja sebagai service elektronik
kemudian pasien pernah mengerjakan pekerjaan tersebut sampai 2 hari 1
malam tetapi selanjutnya pasien tidak pernah mengalami gangguan tidur.
Pasien sudah mengalami perubahan sejak 9 tahun lalu setelah ia lulus sekola
SMA dan pasien menjadi sering mengamuk menghancurkan barang dan
memukul orang oleh karena itu ibu pasien memasung pasien dengan 4 bulan
pertama diikat dan 1 tahun kemudian di kurung dalam kamar.
2) Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah memiliki penyakit lainnya
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan NAPZA, obat-obatan, konsumsi alkohol, dan
rokok disangkal.
4) Riwayat Perjalanan Penyakit
Tahun 2009
2009
2018
Pasien mulai suka mengamuk tanpa2012
alasan yang jelas pasien
sering marah
2011
dan menghancurkan barang-barang kemudian dibawa ibu pasien untuk
berobat ke kyai dan sempat menginap di rumah kyai selama 3 bulan dan
disana pasien tidakterurus pasien jarang dibeikan makan dan diberikan
minumair mentah
Tahun 2011 dan 2012
Pasien sempat dibawa berobat ke RSJ SH sebanyak 2 kali dan diberikan obat
berwarna merah dan putih tetapi apabila obat habis pasien tidak pernah
kontrol lagi pasien hanya dibawa ke RSJ apabila ada petugas kesehatan yang
berkunjung kerumah
Tahun 2017
Pasien masih sering mengamuk dan marah-marah sehingga ibu pasien
memutuskan untuk mengikat pasien dikamar karena takut melukai orang lain
dan menghancurkan barang-barang dirumah selama 4 bulan kemudian ikatan
dilepas tetapi dikurung dikamar hingga tahun 2018 kemudian dibawa oleh
kader di wilayah pasien untuk berobat dan di rawat di RSJ SH
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara, pasien termasuk
anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu pasien
mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan, lahir dalam
keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir tidak diketahui.
Proses kelahiran dibantuoleh dukun bersalin. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Ibu pasien mengatakan
bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan sesuai usia
anak-anak pada seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif dan mempunyai
banyak teman. Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran saat di sekolah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien memiliki pendidikan terakhir SMA, dan selalu lulus di setiap
tingkatnya. Pasien belum menikah, saat ini pasien belum memiliki
ketertarikan dengan lawan jenis dan pasien aktif bergaul dengan teman
sebayanya.
3) Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien baik dan memuaskan, dari SD
sampai SMA.
4) Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan teknisi servis elektronik
5) Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien bisa melakukan sholat dan mengaji.
6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual.
7) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8) Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien tinggal bersama oleh ibu
pasien, sehari hari ketika pasien belum di kurung pasien bekerja sebagai
teknisi servis elektronik miliknya sendiri. Pasien sebelunya memiliki
banyak teman dan tidak ada masalahuntuk bergaul.
e. Riwayat Keluarga
Keterangan :
Tinggal satu rumah
f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tau dirinya memiliki penyakit yaitu adanya gas didalam kepalanya
dan perlu diobati.
g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama oleh ibu pasien serta kakak-kakaknya serta suami dari
kakak perempuan dan anak-anak dari kakak perempuannya, sehari hari ketika
pasien belum di kurung pasien bekerja sebagai teknisi servis elektronik miliknya
sendiri. Ibu pasien tidak bekerja dan ayah pasien sudah meninggal. Dalam
keseharian biaya rumah tangga didapatkan dari hasilkerja suami dari kaka
perempuannya.
C.
STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
1. Tekanan darah
: 120/85 mmHg
2. Suhu
: 36,8oC
3. Nadi
: 97x/menit
4. Respirasi
: 20x/menit
1. Kepala
Kepala
Rambut
: Normochepali
: Berdistribusi normal, tidak mudah cabut, dan
berwarna hitam.
Mata
: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga
: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri
tekan -/-
Mulut
: Bibir berwarna merah muda, sianosis (-),
trismus (-)
Lidah
: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor
(-)
Gigi geligi
: Dalam batas normal
Uvula
: Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil
: T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan
: Faring tidak hiperemis
Leher
: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar
2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi
: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan
statis
maupun
primer/sekunder
dinamis,
dinding
dada
efloresensi
(-),
pulsasi
abnormal (-), gerak nafas simetris, irama teratur,
retraksi suprasternal (-).
Palpasi
:Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi
: BJ1-BJ2 reguler, murmur - , gallop –
3. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ballotement (-)
4. Ekstremitas
Kulit
: Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)
Atas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
Bawah
: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)
b. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
: Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis
: (+) normal
4. Refleks patologis
: Tidak ada
5. Motorik
: Baik
6. Sensorik
: Baik
7. Fungsi luhur
: Baik
8. Gangguan khusus
: Tidak ada
9. Gejala EPS
: Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)
D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sudah dilakukan pemeriksaan darah rutin, hasil pemeriksaan normal.
E.
STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 10 November 2018 di ruang bangsal
Kasuwari status mental dibawah ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal
10 November 2018.
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki 28 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kaos coklat dan celana pendek berwanabiru sebawah lutut.
Pasien tampak cukup terawat. Tubuh pasien berkisar sekitar150
cm.
Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien tampak terawat.
Rambut pendek berwarna hitam dan berdistribusi normal. Pasien selalu
berkontak mata dengan pewawancara. Pasien tampak tenang dan tidak
kooperatif dalam menjawab
kadang tidak sesuai dengan pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan.
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di
bangsal kasuwari, pasien menyambut di depan gerbang Saat dipanggil
pasien langsung merespon panggilan yang dilakukan pemeriksa dan
juga saat pemeriksa menjulurkan tangan untuk bersalaman pasien
merespon salaman yang di berikan pemeriksa.
b. Selama wawancara
Pasien duduk tenang saat wawancara. Kontak mata dengan pasien baik.
Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan gerakan, gerakan
kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak ada,
pasien terlihat berenergi. Tangan kanan kiri pasien tampak bergemetar.
c. Sesudah wawancara
Pasien mengakhiri wawancara dengan bersalaman dan mengantarkan
pemeriksa sampai kegerbang.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif
5. Pembicaraan
Cara bicara
: Pasien terkadang tidak menjawab pertanyaan
dengan baik. Saat pasien berbicara artikulasi
baik, intonasi dan volume keras.
Gangguan berbicara
: Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
b. Alam Perasaan
Mood
: eutim
Afek
: Datar
Keserasian
: Serasi
c. Gangguan persepsi
Halusinasi
: visual
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi
: (+)
d. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas
: terbatas
Kontinuitas
: asosiasi longgar
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham
: (-)
Preokupasi
: (-)
Fobia
: (-)
Obsesi
: (-)
e. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 10 November 2018 pukul 16:00 di
ruang bangsal Anak dan Remaja
Taraf Pendidikan
SMA
Pengetahuan Umum
Baik (pasien menyebutkan nama presiden saat ini
adalah Joko Widodo dan presiden petama RI adalah Ir
Soekarno)
Kecerdasan
Rata-rata
Atensi
Konsentrasi kurang (pasien tidak dapat meberikan
jawaban 100-7)
Orientasi
- Waktu
Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat
wawancara)
- Tempat
Buruk (pasien tidak dapat menyebutkan tempat
sekarang dia berada di mana)
- Orang
Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda)
Daya Ingat
- Jangka Panjang
Baik (pasien ingat pasien mempunyai ibu bernama
Saodah )
- Jangka Pendek
Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat
pagi hari)
- Segera
Baik (pasien dapat mengingat nama koas yang baru
saja disebutkan)
Pikiran Abstrak
Baik (Pasien dapat mengatakan persamaan buah jeruk
dan apel)
Visuospasial
Baik (pasien dapat menggambarkan jam 11.10)
Kemampuan
Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian
Menolong Diri
sendiri)
h. Pengendalian Impuls
Terganggu
i. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu
i.
Tilikan
Derajat I
j.
Reliabilitas
Dapat dipercaya
F.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke IGD RSJ SH dengan diantar oleh ibu
dan kader menggunakan mobil. Alasan kader membawa pasien ke RSJ SH karena
pasien telah dipasung selama 1 tahun 4 bulan karena pasien sering marah- marah dan
mengamuk. Selain itu pasien mengatakan melihat jin wanita tetapi tidak mendengar
adanya bisikan. Pasien suka berbicara sendiri. Pasien mengatakan bahwa dirinya sakit
karena adanya gas yang berada dikepalanya sehingga diperlukan adanya pengobatan.
Pasien pernah dibawa berobat ke RSJ SH sebanyak 2 kali diberika obat
berwarnamerah dan putih tetapi tidak minum obat teratur . Keluarga pasien
menyangkal adanya riwayat penyakit gula kejang cedera kepala atau yang lainnya.
Keluarga juga menyankal adanya penggunaan obat-obatan terlarang dan konsumsi
alkoholserta rokok.
G.
FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Pasien suka mengamuk marah dan memukul orang lain, pasien sering
berbicara sendiri dan mengatakan suka melihat jin.
2. Distress / penderitaan :
Pasien ingin bersekolah ke unoversitas tetapi keluarga pasien tidak memiliki
biaya untuk melanjutkan sekoolah.
3. Gangguan mental organik :
Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan
jiwa pada pasien.
4. Gangguan Skizofrenia paranoid, menyebabkan hubungan pasien dengan
orang lain menjadi terganggu :
A) Pasien sering mengamuk dan marah marah serta memukul orang lain
serta sering melihat jin yang tidk bisa dilihat oleh orang lain
B) Pasien mengalami gejala ini lebih dari 6 bulan
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Ciri gangguan skizoid
c. Aksis III
: Kondisi Medis Umum
Tidak ada
d. Aksis IV
: Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah dengan “primary suport group” (keluarga)
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
H.
GAF
current
: 70-61
GAF
HLPY
: 50-411
EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis
I
b. Aksis
II : F 61 ciri kepribadian skizoid
c. Aksis
III : tidak ada
d. Aksis
IV : Masalah dengan “primary suport group” (keluarga)
Aksis V
: F 20.0 Skizofrenia Paranoid
: GAF current
: 70-61
GAF
: 50-411
HLPY
I.
DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi
: Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidak
ditemukan faktor herediter pada pasien.
b. Psikologik
Sosiologik
J.
: Marah-marah, mengamuk, terdapat halusinasi visual,
: Tidak ditemukannya masalah bersosial pada pasien
PENATALAKSANAAN
a. Rawat Inap
Dengan indikasi:
1. Mengganggu lingkungan sekitar
2. Membahayakan diri sendiri dan orang lain
3. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
4. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
5. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
1. Risperidone 1x2mg
2. THP 2x2mg
c. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar
pasien minum obat secara teratur, apabila terdapat suatu permasalahan,
maka pasien harus mengungkapkan permasalahan tersebut dan melatih
emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
Yang Maha Esa, dan menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar
bisa dikembangkan
2. Psikoedukasi
Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan
kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien, bertujuan
agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien,
seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan pasien agar teratur
minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.
d. Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.
K.
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Ad Bonam
Ad Functionam
: Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam
: Dubia Ad Malam
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Create flashcards