“Skizoafrenia Paranoid” Disusun Oleh: Manda Setyo Wulandari Penguji: dr. Agung F, SpKJ dr. Asmarahadi,SpKJ KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA Nama : Manda Setyo Wulandari NIM : 112016104 Universitas : Fakultas Kedokteran Ukrida Dokter Penguji: dr. Agung F, Sp.KJ Tanda tangan Dokter Penguji: Tanda tangan dr.Asmarahadi , Sp.KJ A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. AM Umur : 28 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : KP Pasir Maja RT 010/003 Agama : Islam Status Pernikahan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Tidak Bekerja Dokter yang Merawat : dr. M Riza, Sp. KJ Tanggal Masuk : 10 Oktober 2018 - hari ini Ruang Perawatan : Kaswari Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Keluarga (Ibu Pasien) dan Kader B. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis 1. Tanggal10 November 2018, pukul 16:00 WIB, di ruang Kaswari Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan 2. Tanggal 11 November 2018, pukul 10.00 WIB, di ruang Kaswari Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Alloanamnesis 1. Tanggal 10 November 2018, pukul 19:00 WIB, menghubungi via telephone kader (Tn Yaya) 2. Tanggal 12 November 2018, Pukul 09.00 WIB, menghubungi via telephone ibu dari pasien (Ibu Saodah ) a. Keluhan Utama Pada tanggal 19 Oktober 2018 pasien dibawa ibu dan kader wilayah pasien ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena pasien telah dipasung sejak 1 tahun 4 bulan yang lalu. b. Riwayat Gangguan Sekarang Pada tanggal 19 Oktober 2018 pasien dibawa ibu dan kader wilayah pasien ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena pasien telah di pasung oleh ibunya sendiri selama 4 bulan diikat dan 1 tahun di kurung di kamar. Alasan ibu memasung anaknya karena pasien sering kabur dari rumah, menghancurkan barang-barang di rumah dan sempat memukul orang lain. Hal ini sudah berlangsung sejak 9 tahun yang lalu. Selain itu pasien juga sering berbicara sendiri dan bernyanyi-nyanyi. Sehari-hari pasien bekerja sebagai teknisi service elektronik miliknya sendiri. Sempat dalam 2 hari 1 malam pasien tidak tidur karena membenarkan alat elektroniknya. Pasien mengaku suka melihat jin wanita tetapi tidak pernah diberikan perintah oleh jin tersebut. Pasien juga tidak pernah mendengar adanya bisikan. Pasien besekolah sampai kelas 3 SMA dan tidak melanjutkan sekolahnya lagi karena alasan biaya. Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien mengatakan bahwa saat ini sedang berada di sebuah universitas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat ingin melanjutkan sekolah ke universitas tetapi ibu pasien tidak dapat menyekolahkannya. Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki sakit adanya suatu gas didalam kepalanya sehingga ia harus berobat. Pasien selama ini pernah dibawa berobat kerumah sakit dan diberikan obat berwarna putih dan merah. Apabila obat habis pasien tidak pernah kembali untuk kontrol. Pasien hanya dibawa ke RSJ apabila ada petugas kesehatan yang berkunjungkerumah. Waktu pertama kali pasien marah dan mengamuk ibu pasien sempat membawa pasien ke kiai dan berobat di kiai tersebut selama 3 bulan tetapi ternyata pasien tidak terurus dan menjadi sangat kurus karena diberikan air mentah dan jarang diberikan makan. Sehari-hari untuk makan minum dan merawat diri dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien tinggal bersama ibunya, kedua kakaknya, suami dan anak dari kakak perempuannya dirumah. Sehari-hari pasien tidak melakukan kegiatan apapun karena di kurung dalam kamar. Pasien sebelum dikurung sering keluar rumah untuk bermain. Riwayat adanya cedera kepala, kejang, atau penyakit lain di sangkal keluarga pasien. Riwayat menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol juga disangkal keluarga pasien. c. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1) Riwayat Gangguan Psikiatrik Pada awalnya pasien masih dapat bekerja sebagai service elektronik kemudian pasien pernah mengerjakan pekerjaan tersebut sampai 2 hari 1 malam tetapi selanjutnya pasien tidak pernah mengalami gangguan tidur. Pasien sudah mengalami perubahan sejak 9 tahun lalu setelah ia lulus sekola SMA dan pasien menjadi sering mengamuk menghancurkan barang dan memukul orang oleh karena itu ibu pasien memasung pasien dengan 4 bulan pertama diikat dan 1 tahun kemudian di kurung dalam kamar. 2) Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah memiliki penyakit lainnya 3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Riwayat menggunakan NAPZA, obat-obatan, konsumsi alkohol, dan rokok disangkal. 4) Riwayat Perjalanan Penyakit Tahun 2009 2009 2018 Pasien mulai suka mengamuk tanpa2012 alasan yang jelas pasien sering marah 2011 dan menghancurkan barang-barang kemudian dibawa ibu pasien untuk berobat ke kyai dan sempat menginap di rumah kyai selama 3 bulan dan disana pasien tidakterurus pasien jarang dibeikan makan dan diberikan minumair mentah Tahun 2011 dan 2012 Pasien sempat dibawa berobat ke RSJ SH sebanyak 2 kali dan diberikan obat berwarna merah dan putih tetapi apabila obat habis pasien tidak pernah kontrol lagi pasien hanya dibawa ke RSJ apabila ada petugas kesehatan yang berkunjung kerumah Tahun 2017 Pasien masih sering mengamuk dan marah-marah sehingga ibu pasien memutuskan untuk mengikat pasien dikamar karena takut melukai orang lain dan menghancurkan barang-barang dirumah selama 4 bulan kemudian ikatan dilepas tetapi dikurung dikamar hingga tahun 2018 kemudian dibawa oleh kader di wilayah pasien untuk berobat dan di rawat di RSJ SH d. Riwayat Kehidupan Pribadi 1) Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara, pasien termasuk anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu pasien mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan, lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir tidak diketahui. Proses kelahiran dibantuoleh dukun bersalin. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal. 2) Riwayat Perkembangan Kepibadian a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Ibu pasien mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan sesuai usia anak-anak pada seusianya. b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif dan mempunyai banyak teman. Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran saat di sekolah. c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Pasien memiliki pendidikan terakhir SMA, dan selalu lulus di setiap tingkatnya. Pasien belum menikah, saat ini pasien belum memiliki ketertarikan dengan lawan jenis dan pasien aktif bergaul dengan teman sebayanya. 3) Riwayat Pendidikan Menurut keluarga pasien, prestasi pasien baik dan memuaskan, dari SD sampai SMA. 4) Riwayat Pekerjaan Pasien merupakan teknisi servis elektronik 5) Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Pasien bisa melakukan sholat dan mengaji. 6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual Pasien belum pernah menikah ataupun berhubungan seksual. 7) Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum. 8) Riwayat Sosial Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien tinggal bersama oleh ibu pasien, sehari hari ketika pasien belum di kurung pasien bekerja sebagai teknisi servis elektronik miliknya sendiri. Pasien sebelunya memiliki banyak teman dan tidak ada masalahuntuk bergaul. e. Riwayat Keluarga Keterangan : Tinggal satu rumah f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya Pasien tau dirinya memiliki penyakit yaitu adanya gas didalam kepalanya dan perlu diobati. g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal bersama oleh ibu pasien serta kakak-kakaknya serta suami dari kakak perempuan dan anak-anak dari kakak perempuannya, sehari hari ketika pasien belum di kurung pasien bekerja sebagai teknisi servis elektronik miliknya sendiri. Ibu pasien tidak bekerja dan ayah pasien sudah meninggal. Dalam keseharian biaya rumah tangga didapatkan dari hasilkerja suami dari kaka perempuannya. C. STATUS FISIK a. Status Internus Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital 1. Tekanan darah : 120/85 mmHg 2. Suhu : 36,8oC 3. Nadi : 97x/menit 4. Respirasi : 20x/menit 1. Kepala Kepala Rambut : Normochepali : Berdistribusi normal, tidak mudah cabut, dan berwarna hitam. Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/- Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/- Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis (-), trismus (-) Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-) Gigi geligi : Dalam batas normal Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-) Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis Tenggorokan : Faring tidak hiperemis Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar 2. Thoraks a) Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun primer/sekunder dinamis, dinding dada efloresensi (-), pulsasi abnormal (-), gerak nafas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-). Palpasi :Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru b) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : BJ1-BJ2 reguler, murmur - , gallop – 3. Abdomen Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotement (-) 4. Ekstremitas Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-) Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) b. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) : Baik 2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan 3. Refleks fisiologis : (+) normal 4. Refleks patologis : Tidak ada 5. Motorik : Baik 6. Sensorik : Baik 7. Fungsi luhur : Baik 8. Gangguan khusus : Tidak ada 9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-), distonia (-), disdiadokokinesis (-) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Sudah dilakukan pemeriksaan darah rutin, hasil pemeriksaan normal. E. STATUS MENTAL Dilakukan pemeriksaan status mental pada 10 November 2018 di ruang bangsal Kasuwari status mental dibawah ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 10 November 2018. a. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki 28 tahun, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan kaos coklat dan celana pendek berwanabiru sebawah lutut. Pasien tampak cukup terawat. Tubuh pasien berkisar sekitar150 cm. Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien tampak terawat. Rambut pendek berwarna hitam dan berdistribusi normal. Pasien selalu berkontak mata dengan pewawancara. Pasien tampak tenang dan tidak kooperatif dalam menjawab kadang tidak sesuai dengan pertanyaan- pertanyaan yang diajukan. 2. Kesadaran Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik a. Sebelum wawancara Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di bangsal kasuwari, pasien menyambut di depan gerbang Saat dipanggil pasien langsung merespon panggilan yang dilakukan pemeriksa dan juga saat pemeriksa menjulurkan tangan untuk bersalaman pasien merespon salaman yang di berikan pemeriksa. b. Selama wawancara Pasien duduk tenang saat wawancara. Kontak mata dengan pasien baik. Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan gerakan, gerakan kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak ada, pasien terlihat berenergi. Tangan kanan kiri pasien tampak bergemetar. c. Sesudah wawancara Pasien mengakhiri wawancara dengan bersalaman dan mengantarkan pemeriksa sampai kegerbang. 4. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif 5. Pembicaraan Cara bicara : Pasien terkadang tidak menjawab pertanyaan dengan baik. Saat pasien berbicara artikulasi baik, intonasi dan volume keras. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara b. Alam Perasaan Mood : eutim Afek : Datar Keserasian : Serasi c. Gangguan persepsi Halusinasi : visual Ilusi : (-) Depersonalisasi : (-) Derealisasi : (+) d. Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas : terbatas Kontinuitas : asosiasi longgar Hendaya Bahasa : Tidak ada Isi Pikir Waham : (-) Preokupasi : (-) Fobia : (-) Obsesi : (-) e. Fungsi Intelektual Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 10 November 2018 pukul 16:00 di ruang bangsal Anak dan Remaja Taraf Pendidikan SMA Pengetahuan Umum Baik (pasien menyebutkan nama presiden saat ini adalah Joko Widodo dan presiden petama RI adalah Ir Soekarno) Kecerdasan Rata-rata Atensi Konsentrasi kurang (pasien tidak dapat meberikan jawaban 100-7) Orientasi - Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat wawancara) - Tempat Buruk (pasien tidak dapat menyebutkan tempat sekarang dia berada di mana) - Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda) Daya Ingat - Jangka Panjang Baik (pasien ingat pasien mempunyai ibu bernama Saodah ) - Jangka Pendek Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat pagi hari) - Segera Baik (pasien dapat mengingat nama koas yang baru saja disebutkan) Pikiran Abstrak Baik (Pasien dapat mengatakan persamaan buah jeruk dan apel) Visuospasial Baik (pasien dapat menggambarkan jam 11.10) Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian Menolong Diri sendiri) h. Pengendalian Impuls Terganggu i. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial : Terganggu 2. Uji Daya Nilai : Terganggu 3. Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu i. Tilikan Derajat I j. Reliabilitas Dapat dipercaya F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke IGD RSJ SH dengan diantar oleh ibu dan kader menggunakan mobil. Alasan kader membawa pasien ke RSJ SH karena pasien telah dipasung selama 1 tahun 4 bulan karena pasien sering marah- marah dan mengamuk. Selain itu pasien mengatakan melihat jin wanita tetapi tidak mendengar adanya bisikan. Pasien suka berbicara sendiri. Pasien mengatakan bahwa dirinya sakit karena adanya gas yang berada dikepalanya sehingga diperlukan adanya pengobatan. Pasien pernah dibawa berobat ke RSJ SH sebanyak 2 kali diberika obat berwarnamerah dan putih tetapi tidak minum obat teratur . Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat penyakit gula kejang cedera kepala atau yang lainnya. Keluarga juga menyankal adanya penggunaan obat-obatan terlarang dan konsumsi alkoholserta rokok. G. FORMULASI DIAGNOSTIK a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya: Pasien suka mengamuk marah dan memukul orang lain, pasien sering berbicara sendiri dan mengatakan suka melihat jin. 2. Distress / penderitaan : Pasien ingin bersekolah ke unoversitas tetapi keluarga pasien tidak memiliki biaya untuk melanjutkan sekoolah. 3. Gangguan mental organik : Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan jiwa pada pasien. 4. Gangguan Skizofrenia paranoid, menyebabkan hubungan pasien dengan orang lain menjadi terganggu : A) Pasien sering mengamuk dan marah marah serta memukul orang lain serta sering melihat jin yang tidk bisa dilihat oleh orang lain B) Pasien mengalami gejala ini lebih dari 6 bulan b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Ciri gangguan skizoid c. Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan Masalah dengan “primary suport group” (keluarga) e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global H. GAF current : 70-61 GAF HLPY : 50-411 EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I b. Aksis II : F 61 ciri kepribadian skizoid c. Aksis III : tidak ada d. Aksis IV : Masalah dengan “primary suport group” (keluarga) Aksis V : F 20.0 Skizofrenia Paranoid : GAF current : 70-61 GAF : 50-411 HLPY I. DAFTAR MASALAH a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidak ditemukan faktor herediter pada pasien. b. Psikologik Sosiologik J. : Marah-marah, mengamuk, terdapat halusinasi visual, : Tidak ditemukannya masalah bersosial pada pasien PENATALAKSANAAN a. Rawat Inap Dengan indikasi: 1. Mengganggu lingkungan sekitar 2. Membahayakan diri sendiri dan orang lain 3. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan 4. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat 5. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan b. Psikofarmaka : 1. Risperidone 1x2mg 2. THP 2x2mg c. Psikoterapi 1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar pasien minum obat secara teratur, apabila terdapat suatu permasalahan, maka pasien harus mengungkapkan permasalahan tersebut dan melatih emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan 2. Psikoedukasi Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien, bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien, seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol. d. Sosioterapi Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan pasien. K. PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Ad Functionam : Dubia Ad Bonam Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
