KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI SEKOLAH NAMA SEKOLAH : ________________________________ ALAMAT : Desa Kecamatan JUMLAH SISWA : Laki-Laki Perempuan : ________________ : ________________ : _______ orang : _______ orang JUMLAH DOKTER KECIL / KKR : _______ orang GURU YANG SUDAH DILATIH UKS : _______ orang RUANGAN UKS : ada / tidak ada *) TANGGAL SURVEY : ________________ INDIKATOR PHBS SEKOLAH No Uraian Indikator PHBS 1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan Memakai Sabun a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan dilengkapi sabun b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan pakai sabun disekolah (sebelum makan, setelah BAB atau setiap tangan kotor) Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah a. Sekolah memiliki kantin b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak dihinggapi lalat c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi jajanan yang disediakan di kantin sekolah Menggunakan jamban yang bersih dan sehat a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio jumlah siswa b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak berbau) c. Semua siswa menggunakan jamban untuk BAB di sekolah Olahraga yang teratur dan terukur Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga) dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran olahraga setiap minggu) Memberantas jentik nyamuk Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap minggu, untuk membersihkan bak mandi dan penampungan air lainnya, menutup penambungan air dan mengubur barang bekas 2 3 4 5 Ya Tidak Ket No Uraian Indikator PHBS 6 Tidak merokok disekolah Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan sekolah setiap hari Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan diruang UKS minimal 6 bulan sekali Membuang sampah pada tempatnya a. Semua kelas memiliki tempat penampungan sampah sementara (bak sampah) b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah pada tempat sampah (bak sampah) 7 8 Ya Tidak Ket TOTAL SKOR ................., .................................. Petugas Survey ( _____________________ ) Kriteria Klasifikasi PHBS sekolah : 1. Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua indikator PHBS Sekolah (8 indikator terpenuhi atau dijawab “YA”) 2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 6 – 7 indikator. 3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 4 – 5 indikator. 4. Sekolah Klasifikasi Merah, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 1-3 indikator. PENJELASAN INDIKATOR DAN PENGISIAN KUESIONER No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Indikator Keterangan 1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan Memakai Sabun Sekolah yang dikatakan memenuhi indikator Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan Memakai Sabun adalah sekolah yang : a. memiliki sarana cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun b. semua siswanya memiliki kebiasaan cuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun sebelum makan, setelah BAB atau setiap tangan kotor. sekolah indikator, item (a dan “YA” memenuhi bila kedua pertanyaan b) dijawab Data diperoleh dengan pengamatan keberadaan sarana cuci tangan disetiap kelas dan menanyakan kepada guru dan siswa di masingmasing kelas tentang kebiasaan cuci tangan 2 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah Sekolah yang memenuhi indikator mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah adalah sekolah yang : a. memiliki kantin yang menyediakan makanan sehat tanpa pengawet ataupun pewarna berbahaya dan menyajikan makanan dengan aman pada wadah yang bersih dan tertutup b. siswanya mengkonsumsi makanan yang sehat di kantin sekolah. Sekolah indikator, item (a dan “YA” memenuhi bila kedua pertanyaan b) dijawab Data diperoleh dengan pengamatan keberadaan kantin dan penyajian makanan di kantin sekolah dan menanyakan kepada guru, pengelola kantin dan siswa tentang kebiasaan jajanan disekolah 3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat Sekolah yang memenuhi indikator menggunakan jamban yang bersih dan sehat adalah sekolah yang : a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio jumlah siswa b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak berbau) c. Semua siswa menggunakan jamban untuk BAB di sekolah Sekolah memenuhi indikator, bila ketiga item pertanyaan (a, b dan c) dijawab “YA” Data diperoleh dengan pengamatan kondisi jamban sekolah dan menanyakan kepada guru, dan siswa tentang kebiasaan BAB siswa disekolah 4 Olahraga yang teratur dan terukur Sekolah yang memenuhi indikator olahraga yang teratur dan terukur adalah sekolah yang siswanya melakukan aktivitas fisik (olahraga) dengan waktu dan jadwal yang ditentukan seperti ada kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau masingmasing siswa memiliki jadwal pelajaran olahraga setiap minggu. Sekolah memenuhi indikator, bila item pertanyaan terpenuhi atau dijawab “YA” Data diperoleh dengan menanyakan kepada guru dan siswa tentang jadwal olahraga disekolah No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Indikator Keterangan 5 Memberantas jentik nyamuk Sekolah yang memenuhi indikator memberantas jentik nyamuk adalah sekolah (siswa dan guru) yang melakukan kegiatan rutin setiap minggu, untuk membersihkan bak mandi dan penampungan air lainnya, menutup penambungan air dan mengubur barang bekas di lingkungan sekolah. Sekolah memenuhi indikator, bila item pertanyaan tersebut terpenuhi atau dijawab “YA” Data diperoleh dengan menanyakan kepada guru dan siswa tentang kegiatan pemberantasan sarang nyamuk 6 Tidak merokok disekolah Sekolah yang memenuhi indikator tidak merokok disekolah adalah sekolah dengan siswa dan guru yang tidak merokok di lingkungan sekolah setiap harinya. Sekolah memenuhi indikator, bila item pertanyaan tersebut terpenuhi atau dijawab “YA” Data diperoleh dengan menanyakan kepada guru dan siswa tentang kebiasaan merokok disekolah 7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan Sekolah yang memenuhi indikator menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan adalah sekolah yang melaksanakan kegiatan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan diruang UKS minimal 6 bulan sekali Sekolah memenuhi indikator, bila item pertanyaan tersebut terpenuhi atau dijawab “YA” Data diperoleh dengan pengamatan peralatan diruang UKS dan menanyakan kepada guru serta siswa tentang kegiatan penimbangan dan pengukuran tinggi badan disekolah 8 Membuang sampah pada tempatnya Sekolah yang memenuhi indikator membuang sampah pada tempatnya adalah sekolah yang : a. memiliki tempat penampungan sampah sementara (bak sampah) disetiap ruangan kelas b. Siswa dan guru selalu buang sampah pada tempat sampah (bak sampah), sehingga tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah Sekolah memenuhi indikator, bila kedua item pertanyaan tersebut (a dan b) dijawab “YA” Data diperoleh dengan pengamatan keberadaan bak sampah di kelas, kebersihan lingkungan sekolah dan menanyakan kepada guru serta siswa tentang kebiasaan buang sampah
