PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATALAKSANA HIV KMK RI No. HK.01.07/MENKES/90/2019 DR. Dr. Muchlis Achsan Udji Sofro, Sp.PD-KPTI SOFRO, MAU 2019 1 LATAR BELAKANG Secara global penanggulangan HIV menunjukkan hasil menggembirakan Komitmen Indonesia dengan pendekatan fast track 90-90-90 Mendeteksi orang yang terinfeksi pada 90% orang yang diperkirakan terinfeksi, Memberikan terapi antiretroviral (ARV) dini pada 90% orang yang terinfeksi, Mencapai kedaan virus tak terdeteksi pada 90% orang yang minum ARV. Tujuan fast track untuk mencapai indicator capaian pada sustainable development goals (SDGs) SOFRO, MAU 2019 2 SITUASI CAKUPAN PENGOBATAN 3 Target of PLHIV on ART by 2020 (red) and current estimated coverage 40% estimated (blue) PLHIV 300 000 258 340 250 000 200 000 186 165 150 000 129 490 125 589 142 699 108 479 100 000 50 000 39 418 50 400 63 066 77 748 91 369 115,782 2 029 4 440 31 190 19 572 24 002 063 16 6 653 10 616 2 005 Capaian & Target 2 029 Sedang Pengobatan ARV 2 029 2 006 4 440 4 440 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 2 014 2015 2016 2017 2018 2019 2 020 6 653 10 616 16 063 19 572 24 002 31 190 39 418 50 400 63 066 77 748 91 369 129 490 186 165 258 340 6 653 10 616 16 063 19 572 24 002 31 190 39 418 50 400 63 066 77 748 91 369 108 479 125 589 142 699 - SOFRO, MAU 2019 PERMASALAHAN 1. Pemahaman pasien dan masyarakat tentang infeksi HIV, penularan dan penanggulangannya masih kurang 2. Pemahaman tenaga kesehatan dan disiplin ilmu lain dalam upaya penanggulangan infeksi HIV masih perlu ditingkatkan 3. Kurangnya layanan HIV yang terintegrasi, tidak terpisah dan eksklusif sehingga dapat menurunkan risiko stigma 4. Jumlah tes HIV yang dilaksanakan di masyarakat masih rendah 5. Perlunya distribusi tes HIV serta obat ARV yang tersebar secara merata dan dapat dijangkau oleh seluruh masyarakat 6. Tingginya angka putus obat (loss to follow up) SOFRO, MAU 2019 4 Bagaimana meningkatkan Temuan HIV 1. Permudah DPJP lakukan skrining HIV pasien 2. Aktivkan “Klinik IMS” untuk skrining HIV 3. “Antenatal Care” semua ibu hami tes HIV 4. Klinik DOTS TB ingatkan Kolaborasi TB-HIV 5. Divisi Gastro-entero-hepatologi: Hepatitis B-C tes HIV 5 Terkait DIAGNOSIS HIV Mengikuti prinsip 5C: informed consent confidentiality Counseling correct test results connections to care treatment and prevention services Ketersediaan rujukan efektif ke fasyankes yang menyediakan terapi ARV connections to care treatment and prevention services SOFRO, MAU 2019 8 Tes diagnosis HIV Metode pemeriksaan serologis rapid immunochromatography test (tes cepat) EIA (enzyme immunoassay Metode pemeriksaan virologis : Pemeriksaan virologis dilakukan dengan pemeriksaan DNA HIV dan RNA HIV SOFRO, MAU 2019 9 DIAGNOSIS HIV Diagnosis HIV pada anak > 18 bulan, remaja dan dewasa Terdapat tiga jenis tes antibodi untuk menegakkan diagnosis HIV pada anak >18 bulan, remaja, dan dewasa Hasil pemeriksaan anti-HIV dapat berupa reaktif, non-reaktif (negatif), dan tidak dapat ditentukan (inkonklusif) Tes ulang pada periode jendela Pada orang terduga terpapar secara spesifik atau berisiko tinggi disarankan tes ulang setelah 4 hingga 6 minggu Hasil tes negatif tetapi memiliki risiko pajanan, untuk mengeluarkan kemungkinan infeksi akut pada periode yang terlalu dini untuk melakukan tes diagnostik (periode jendela). SOFRO, MAU 2019 10 SOFRO, MAU 2019 11 DIAGNOSIS HIV Diagnosis infeksi HIV pada anak berusia <18 bulan Diagnosis definitif infeksi HIV anak usia <18 bulan: hanya gunakan tes virologis (DNA HIV dan RNA HIV ) Spesifitas PCR RNA HIV 100% saat lahir, usia 1, 3, dan 6 bulan Uji serologis tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis definitif infeksi HIV pada anak berusia <18 bulan karena terdapat transfer transplasental antibodi maternal terhadap HIV SOFRO, MAU 2019 12 STADIUM HIV SOFRO, MAU 2019 13 KLASIFIKASI HIV/ AIDS Stadium IV Stadium III Stadium II Stadium I SOFRO, MAU 2019 14 PENCEGAHAN PENULARAN HIV Pengobatan ARV pencegahan penularan HIV paling efektif saat ini Harus diikuti pengurangan perilaku berisiko Semua ibu hamil HIV harus diberi terapi ARV, tanpa menunggu jumlah CD4 Bedah sesar elektif usia gestasi 38 minggu: mengurangi risiko transmisi vertikal infeksi HIV dilakukan pada ODHA hamil dengan viral load ≥1000 kopi/mL atau viral load tidak diketahui pada trimester ketiga kehamilan Bedah sesar elektif tidak dilakukan secara rutin pada ODHA hamil dengan viral load <1000 kopi/mL kecuali atas indikasi obstetri SOFRO, MAU 2019 15 PENCEGAHAN PASCA-PAJANAN Pemberian ARV singkat (28 hari) mengurangi infeksi HIV setelah terpapar Zat pajanan berisiko tinggi cairan tubuh : Darah air liur bercampur darah air susu sekresi genital cairan serebrospinal cairan amnion cairan peritoneum, cairan sinovial, cairan perikardium, atau cairan pleura. SOFRO, MAU 2019 16 HIV dalam cairan tubuh Cairan bersama sperma Darah 18,000 Semen 11,000 Air liur Air Ketuban Cairan Vagina 7,000 Cairan Amnion 4,000 Air Liur Saliva 1 Rerata jumlah partikel HIV dalam 1 ml cairan tubuh tsb SOFRO, MAU 2019 17 Tipe jalan masuk pajanan adalah membran mukosa dan parenteral. Pada orang terpapar tes anti-HIV, hepatitis B dan hepatitis C. ARV diberikan pada semua kejadian pajanan yang berisiko penularan HIV sesegera mungkin idealnya dalam 72 jam setelah pajanan Rejimen: TDF + 3TC/FTC + LPV/r (Tenovofir + Lamivudin/emtricitabine + Aluvia) Atau: Tenofovir + Lamivudin + Efavirens SOFRO, MAU 2019 18 Risiko Penularan di Sarana Pelayanan Kesehatan Agen Cara pajanan Resiko infeksi HBV Perkutaneus 30 % HCV Perkutaneus 3% HIV Perkutaneus 0.3 % HIV Mukokutaneus 0.03 % SOFRO, MAU 2019 19 TAHAPAN PENILAIAN PENCEGAHAN PASCA-PAJANAN SOFRO, MAU 2019 20 PPP untuk pajanan HIV Status infeksi sumber pajanan Jenis Pajanan HIV positif Kelas 1* HIV positif Kelas 2* HIV Asimtomatis atau diketahui beban viral rendah (y.i. <1500) HIV Simtomatis, AIDS, serokonversi akut, atau diketahui beban viral tinggi Tidak diketahui HIV negatif (mis, pasien meninggal & tidak dapat dilakukan tes darah) Perlukaan kulit Kurang berat (y.i. jarum buntu, luka di permukaan) Lebih berat (y.i. jarum besar berlubang, luka tusuk dalam, nampak darah pada alat, atau jarum bekas dipakai pada arteri atau vena) Dianjurkan Pengobatan dasar 2 – obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak ada PPP‡♪ Tidak perlu PPP Pengobatan dengan 3 –obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak ada PPP‡♪ Tidak perlu PPP Pajanan pada lapisan Mukosa atau pajanan pada luka di kulit¶ Pajanan dalam jumlah sedikit Pertimbangkan Pengobatan dasar 2 – obat PPP‡ Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak ada PPP‡♪ Tidak perlu PPP Pajanan dalam jumlah banyak Dianjurkan Pengobatan dasar 2 – obat PPP Anjuran pengobatan dengan 3 –obat PPP Umumnya Tidak ada PPP‡♪ Tidak perlu PPP (y.i. tumpahan banyak darah) Rekomendasi 3 ARV: AZT (Zidovudin) + 3TC (Lamivudin) + LPV/rt (Aluvia) (atau Evafiren) 4 minggu - NVP (Nevirapin) tidak dianjurkan sebagai PPP SOFRO, MAU 2019 21 TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS HIV Pasien diberikan konseling pasca-diagnosis dengan penekanan pada: Kepatuhan minum obat, Efek samping ARV atau terjadinya sindrom inflamasi rekonstitusi imun (immune reconstitution inflammatory syndrome/IRIS) Komplikasi ARV jangka panjang dan interaksi dengan obat lain, Monitoring klinis dan laboratorium rutin termasuk jumlah CD4. Setelah dilakukan konseling, pasien diminta persetujuan tertulis/informed consent terapi ARV jangka panjang. SOFRO, MAU 2019 22 TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS HIV Sebelum inisiasi ARV lakukan penilaian klinis dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan stadium HIV dan pemilihan panduan kombinasi ARV: Tes cepat mikobakterium (GeneXpert MTB/RIF) atau pengecatan BTA dan X Foto thoraks jika tidak memiliki alat GeneXpert Pemeriksaan darah lengkap CD4 untuk pemberian profilaksis infeksi oportunistik HbsAg, Anti HCV Tes fungsi hati dan ginjal Tes kehamilan pada wanita usia subur Viral load untuk prognosis dan memantau respon terapi VDRL atau TPHA pada pasien dengan risiko penyakit infeksi menular seksual SOFRO, MAU 2019 23 TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS HIV ARV diindikasikan pada semua ODHA berapapun jumlah CD4 ODHA tanpa gejala infeksi oportunistik, ARV dimulai segera dalam 7 hari setelah diagnosis dan penilaian klinis. Pada ODHA sudah siap untuk memulai ARV, dapat ditawarkan untuk memulai ARV pada hari yang sama, terutama pada ibu hamil ODHA dengan TB: pengobatan TB dimulai terlebih dahulu, dilanjutkan pengobatan ARV sesegera mungkin 8 minggu pertama pengobatan TB SOFRO, MAU 2019 24 TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS HIV ODHA dengan TB dan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/μL) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB Terapi ARV dini pada meningitis kriptokokus tidak direkomendasikan pada pasien dengan HIV dan meningitis kriptokokus karena dapat meningkatkan mortalitas. Terapi ARV ditunda hingga 4-6 minggu pasca-pemberian terapi antijamur SOFRO, MAU 2019 25 PADUAN TERAPI ARV LINI PERTAMA Paduan terapi ARV lini pertama pada orang dewasa, termasuk ibu hamil dan menyusui, terdiri atas 3 paduan ARV. Paduan tersebut harus terdiri dari 2 obat kelompok NRTI + 1 obat kelompok NNRTI: TDF+3TC(atau FTC)+EFV dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT) pilihan paduan terapi ARV lini pertama Jika TDF+3TC(atau FTC)+EFV dikontraindikasikan atau tidak tersedia, pilihannya: AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP TDF+3TC(atau FTC)+NVP TDF+3TC(atau FTC)+EFV (lepasan) dapat digunakan sebagai alternatif paduan terapi ARV lini pertama SOFRO, MAU 2019 26 Rilpivirin (RPV) Rilpivirin (RPV): obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi EFV dan NVP RPV sebaiknya tidak digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/μL atau viral load > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya lebih rendah pada kondisi tersebut Harus diminum bersama makanan (minimal 390 kalori) dan absorpsinya akan berkurang pada pasien yang menggunakan obat penurun asam lambung penghambat pompa proton (proton pump inhibitor) dikontraindikasikan Antasida dapat digunakan minimal 2 jam sebelum atau 4 jam sesudah pemberian RPV, agonis reseptor H2 minimal 12 jam sebelum atau 4 jam sesudah pemberian RPV SOFRO, MAU 2019 27 PADUAN TERAPI ARV LINI KEDUA Paduan obat lini kedua pada remaja dan orang dewasa dengan kombinasi 2 NRTI dan 1 boosted-PI SOFRO, MAU 2019 28 PADUAN TERAPI ARV LINI KETIGA Paduan ARV lini ketiga harus menggunakan obat dengan risiko resistensi silang dengan paduan yang digunakan sebelumnya, seperti INSTI, NNRTI generasi kedua dan PI. SOFRO, MAU 2019 29 Toksisitas ARV lini pertama dan pilihan obat substitusi ARV Tipe Toksisitas Faktor Risiko Pilihan Substitusi Lini I TDF Disfungsi tubulus ginjal Sindroma Fanconi Penyakit ginjal Underweight Lansia DM HT Penggunaan obat nefrotoksik lain atau boosted PI Dewasa: AZT Anak: AZT atau ABC Jangan berikan TDF jika eGFR <50 mL/menit AZT Anemia atau neutropenia berat Anemia atau neutropenia sebelum terapi CD4 ≤ 200 sel/uL(dewasa) Dewasa: TDF atau AZT dosis rendah Anak: ABC atau TDF EFV Toksisitas SSP Sudah ada gangguan mental sebelumnya ARV dikonsumsi siang hari Sudah ada penyakit liver atau koinfeksi dengan hepatitis B atau Hepatitis C EFV dosis rendah 400 mg/24 jam kecuali ibu hamil dan TB. Atau NVP atau Rilpivirin atau LPV/rd Penyakit liver Koinfeksi Hep B atau Hep C CD4 >250 sel/uL pada wanita, >400 sel/uL pria EFV600 Jika tidak mentoleransi beri EFV400 RPV/ LPV/rd Hepatotoksisitas NVP Hepatotoksik Hipersensitivitas obat SOFRO, MAU 2019 30 TOKSISITAS LINI KEDUA SOFRO, MAU 2019 31 PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN TERAPI ARV Pemantauan dalam 6 bulan pertama terapi ARV: keberhasilan terapi ARV, efek samping ARV dan substitusi ARV, deteksi masalah terkait kepatuhan, menentukan kapan terapi ARV harus diganti ke lini selanjutnya. SOFRO, MAU 2019 32 PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN TERAPI ARV Lanjutan… SOFRO, MAU 2019 33 KEGAGALAN TERAPI ARV SOFRO, MAU 2019 34 SOFRO, MAU 2019 35 SOFRO, MAU 2019 36 37 2 th Terapi ARV Berpotensi “drop out” 38 PROFILAKSIS INFEKSI OPORTUNISTIK Profilaksis kotrimoksazol direkomendasi pada ODHA (termasuk wanita hamil) dengan stadium WHO 3 atau 4 dan/atau jumlah CD4 <200 sel/μL Profilaksis kotrimoksazol direkomendasikan pada semua ODHA dengan TB berapapun jumlah CD4 Pasien HIV yang tidak terbukti TB aktif, harus diberikan profilaksis isoniazid selama 6 bulan : tanpa tanda TB aktif tanpa melihat derajat imunosupresi, status pengobatan ARV, status kehamilan SOFRO, MAU 2019 39 TB-HIV Tes cepat molekular (TCM) harus digunakan sebagai tes diagnostik awal pada pasien yang dicurigai HIV ko-infeksi TB atau TB-MDR dibandingkan mikroskop konvensional, kultur, dan uji tuberkulin Rekomendasi untuk pengobatan TB HIV pada fase intensif dan lanjutan: Intensif: 2 bulan isoniazid (INH), rifampisin (RIF), pirazinamid (PZA), dan etambutol (EMB) setiap hari. Lanjutan: 4 bulan INH dan RIF setiap hari INH dan EMB selama 6 bulan untuk fase lanjutan tidak direkomendasi untuk pasien TB dengan HIV mudah terjadi kegagalan pengobatan atau kambuh SOFRO, MAU 2019 40 TB-HIV Pasien TB-HIV yang pernah diobati dan dinyatakan gagal terapi atau putus obat, maka diberikan paduan OAT kategori 2 seperti yang diberikan pada pasien TB tanpa HIV, yaitu: Fase awal : 2 bulan streptomisin injeksi, INH, RIF, PZA, dan EMB, diberikan setiap hari, selanjutnya 1 bulan INH, RIF, PZA dan EMB diberikan setiap hari. Fase lanjutan : 5 bulan INH, RIF dan EMB, diberikan setiap hari HIV dengan TB-MDR lebih direkomendasikan paduan OAT jangka pendek (9-12 bulan) dibandingkan jangka panjang Pada pasien TB-MDR digunakan paduan dengan 5 obat yang masih efektif selama fase intensif, termasuk pirazinamid dan 4 obat anti-tuberkulosis lini kedua yang lain SOFRO, MAU 2019 41 IMUNISASI PADA PASIEN HIV DEWASA Pasien HIV memiliki respons kekebalan tubuh yang suboptimal terhadap vaksin Pasien dengan CD4 <200 sel/μL tidak boleh mendapatkan vaksin hidup yang dilemahkan (live-attenuated). (BCG) Vaksin mati (inactivated) dapat digunakan pada CD4 berapapun, namun bila diberikan saat CD4 rendah sebaiknya vaksinasi diulang saat CD4 meningkat di atas 200 sel/μL. SOFRO, MAU 2019 42 SOFRO, MAU 2019 43 HIV dan PENYAKIT TIDAK MENULAR Protokol WHO package of essential NCD preventions (PEN) menargetkan populasi berikut untuk penapisan risiko kardiovaskular (kolesterol, Triglliserid, Asam Urat): usia> 40 tahun, perokok, orang dengan hipertensi atau diabetes mellitus, lingkar pinggang >90 cm pada wanita dan >110cm pada pria riwayat keluarga dengan diabetes mellitus atau penyakit kardiovaskular dini Penapisan dini gangguan jiwa pada ODHA pengurangan perilaku berisiko dan kepatuhan terhadap pengobatan ARV. Penatalaksanaan meliputi psikoterapi dan psikofarmakologi SOFRO, MAU 2019 44 Pelayanan di Poli VCT RSUP Dr.Kariadi SOFRO, MAU 2019 46
