Bengkalis, 20 Agustus 2015 Kepada Yth : Bapak Bupati Bengkalis c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian Kesejahteraan Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tgl.Lahir Nomor Induk Mahasiswa Alamat Program Studi : : : : : Sri Rahayu Ningsih Duri, 30 Oktober 1999 1703110881 Jalan Nusantara 1 Sistem Informasi Semester Nama Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi No Telepon/ HP : : : : Tiga (3) Universitas Riau Kampus Bina Widya KM 12.5, Simpang Baru, Tampan 0895344690315 Biodata Orang Tua : Nama Ayah Tempat/ Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Mochammad Asenan Surabaya, 20 Agustus 1960 - Nama Ibu Tempat/ Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Sunarti Duri, 1 Januari 1970 Pedagang Jl. Nusantara 1 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir; Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir; Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir; Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat setempat; 5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir; 6. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa dilegalisir; 7. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi; 8. Surat Pernyataan Tidak sedang Menerima Biaya pendidikan lain; 9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi; 10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen; 11. Fotocopy Buku Tabungan Rekening Bank Mandiri Syari’ah Atas Nama Sendiri Yang Di Legalisir. Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Hormat Saya, Materai 3000 ( Sri Rahayu Ningsih ) NIM. 1703110881 From 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARAT SIPIL NEGARA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sri Rahayu Ningsih NIM : 1703110881 Tempat / Tgl. Lahir : Duri, 30 Oktober 1999 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Cendrawasih Sakti, Kota Pekanbaru Fakultas/Jurusan : Sistem Informasi Perguruan Tinggi : Universitas Riau Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Aparat Sipil Negara (ASN). Seandainya Pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan. Duri, Agustus 2018 Yang Membuat Pernyataan Meterai 6000 Mengetahui : a.n.Camat Bengkalis Sekretaris Kecamatan, Sri Rahayu Ningsih
