ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I (39 tahun) P5A0 POST PARTUM SPONTAN HARI KE-1 DENGAN RIWAYAT PEB DI RUANG X RSUD X Ringkasan Kasus Pada tanggal 07 Nov 2018 klien dibawa ke RS X karena ketuban rembes. Pada saat dikaji tanggal 09 Nov 2018, klien mngeluh nyeri di daerah jalan lahir seperti di tusuk-tusuk terutama saat bergerak merubah posisi, nyeri di rasakan tidak menentu (hilang timbul). Klien mengatakan dirawat saat kehamilan usia 2 bulan karena mual muntah dan hipertensi saat usia kehamilan 7 bulan dan kemungkinannya diturunkan dari ayah. Klien mengatakan bahwa ia pertama kali haid pada usia 12 tahun. Lama haid biasanya 6-7 hari, siklus haid teratur 28 hari, banyaknya darah 2 – 3 pembalut sehari, penuh, serta tidak ada keluhan saat haid. Klien menikah pada usia 21 tahun, dan ini merupakan pernikahannya yang pertama. Klien pernah menggunakan alat kontrasepsi IUD selama + 7 tahun, atas anjuran suami dan atas keinginannya sendiri, dengan alasan untuk menunda kehamilan. Klien melahirkan sudah 4 kali, 2002 (hidup), 2007 (meninggal), 2011 (hidup), 2013 (hidup) dan ini yang terakhir. Klien rutin melakukan pemeriksaan ke bidan dan mengikuti setiap anjuran selama kehamilan. Klien mengatakan lupa HPHT. Aktivitas klien sehari-hari sebagai IRT dan menunggu warung dirumah. Tidak ada perbedaan yang jauh antara aktivitas sebelum dirawat dan pada saat dirawat. Pada saat dilakukan pengkajian T:150/100, N:85 x/mnt, R: 20x/mnt, S: 36,7 C, klien tampak sembab pada area wajah, JVP (-), CRT < 2det, payudara kiri dan kanan simetris, teraba lembek, nipple eksverted, nipple dan areola mammae kotor, tidak terdapat pengeluaran kolostrum. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, pada saat dipalpasi kontraksi uterus teraba kuat, Terdapat pengeluaran lochea rubra berwarna merah 1 pembalut hampir penuh. Vulva dan perineum tampak kotor, terdapat luka episiotomi. Klien terpasang DC dengan jumlah urine 250 cc (06.0008.00) berwarna kuning. Pada kaki terdapat varises dan bengkak +2. Klien melahirkan pada hari sabtu tanggal 08 November 2018 pada pukul 08.30 WIB, secara spontan ditolong oleh perawat di ruang Vk RSUD Ciawi, persalinan berjalan lancar. Volume perdarahan persalinan total yaitu + 200cc. Keadaan bayi hidup, beratnya 3500 gram, panjang badan 49 cm, nilai APGAR SCORE menit pertama 7 dan menit kelima 9. Setelah melahirkan semua kebutuhan dipenuhi oleh keluarga karena masih belum boleh turun dari bed karena TD yang masih tinggi dan adanya nyeri pada luka episiotomi. Hasil pemeriksaan lab tanggal 08 Nov 2018 pukul 10.00: Hb (9,8%), leukosit (13.400 mm3), hematokrit (35,3), trombosit (200.000). terapi yang diberikan Asam Mefenamat (3x500 mg P.O), Amoxcicilin (3x500mg P.O), Nipedifine (3x10mg P.O), MgSO4 (4 mg dalam 500 ml RL : 20 tpm) Bayi Ny.I Refleks sucking ada yaitu bayi menghisap saat di beri ASI, refleks ruoting ada yaitu bayi menoleh ketika pipinya dirangsang dengan sentuhan, refleks moro ada yaitu bayi terkejut dengan gerakan tangan memeluk saat dikejutkan, graps refleks ada yaitu jari-jari kaki fleksi saat telapak kaki dirangsang, tonick neck refleks ada yaitu kepala bayi mengangkat saat ditelungkupkan.lain-lainnya normal Data tambahan: - Pada tanggal 09 November 2018 pukul 13.00 WIB dilakukan pemberian MgSO4 20 tpm - Pada pukul 15.00 WIB ditemukan kontraksi uterus tidak adekuat dan lochea sangat banyak. - Pukul 15.15 WIB dilakukan manual untuk membersihkan stolsel yang ada di uteri. - Kolaborasi dengan dokter untuk menghentikan pemberian MgSO4 dan melakukan pembatasan cairan serta pemberian gula. - Perawat melakukan edukasi terkait pembatasan cairan dan pemberian gula (misal: teh manis) - Pada tanggal 10 November 2018 pukul 09.00 WIB dilakukan USG untuk memastikan bahwa tidak ada retensio jaringan plasenta - Pemeriksaan ulang laboratorium dasar (Hemoglobin, Leukosit, Hematokrit, Trombosit). - Pemberian MgSO4 dihentikan - Perawat melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga terkait kondisi Ny.I yang belum boleh turun dari bed - Pada tanggal 11 November 2018 perawat melakukan persiapan discharge planning kepada pasien dan keluarga TUGAS untuk Mahasiswa Ners adalah buat asuhan keperawatan lengkap meliputi: 1. Buat Pengkajian berdasarkan data di atas. 2. Buat Analisa Data (gunakan sumber yang jelas, misal buku patofisiologi) 3. Buat Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas 4. Buat Intervensi keperawatan berdasarkan EBP 5. Buat Implementasi tindakan keperawatan 6. Buat Catatan perkembangan 7. Buat askep untuk bayi juga. 8. Buat kesenjangan atau keterbatasan dari kasus tersebut berdasarkan analisis masing-masing.
