TUGAS MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN III KEPEMILIKAN DAN KERAHASIAN DOKUMEN REKAM MEDIS Dosen Pengampu : Kasimin, SH, M.Kes Disusun Oleh : EDITAMA MUFTI ISLAHUDDIN NIM : P1337437118045 PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2020 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rekam medis adalah catatan tentang siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit (Rustiyanto, 2009). Salah satu aspek kegunaan rekam medis yaitu aspek dokumentasi yaitu rekam medis mengandung informasi penting yang bermanfaat untuk berbagai pihak. Rekam medis berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini dan berisi catatan profesional kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan fisik, hasil prosedur diagnosa dan terapi serta respon pasien (Huffman, 1994). Penyelenggaraan rekam medis saat ini masih belum sempurna, rekam medis masih dianggap tidak terlalu penting oleh sebagian pelayanan kesehatan padahal kualitas rekam medis merupakan cerminan dari baik atau buruknya pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. Rekam medis juga sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien dan isi rekam medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan (Hatta, 2010). Pembuatan rekam medis bertujuan untuk mendapatkan data dari pasien mengenai riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang selain itu juga pengobatan yang telah diberikan kepada pasien sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis (Hatta, 2010). Berdasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, pasal 10 ayat (1) bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Dokumen rekam medis milik dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Yang dapat diberikan, dicatat atau di gandakan pasien adalah ringkasan rekam medis. Pasien berhak mengetahui isi rekam medis akan tetapi berkas keseluruhan rekam medis hanya dapat dipegang oleh petugas kesehatan / rekam medis yang berwenang dan tidak dapat meninggalkan lokasi fasilitas kesehatan. Hal ini bertujuan untuk menjaga kerahasiaan medis (sebab informasi medis dapat disalahgunakan) serta mencegah rekam medis hilang atau rusak. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hanya diketahui dokter dan pasien. Dalam kondisi tertentu informasi dalam rekam medis dapat diungkapkan, antara lain : permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri; memenuhi permintaan penegak hukum atas perintah pengadilan; permintaan institusi/lembaga berdasarkan perundang-undangan; untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. B. RUMUSAN MASALAH 1. Siapa pemilik dari dokumen rekam medis? 2. Bagaimana kerahasiaan dokumen rekam medis? C. TUJUAN Pembuatan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas kuliah yang diberikan oleh dosen Manajemen Informasi Kesehatan III, sehingga penulis dan pembaca dapat mengetahui segala hal mengenai kepemilikan dan kerahasiaan dokumen rekam medis. BAB II PEMBAHASAN A. REKAM MEDIS 1. Definisi Rekam Medis/Medical Record Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diganostik. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas dan dalam bentuk teknologi informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis sesuai peraturan yang berlaku. 2. Isi Rekam Medis/Medical Record Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit jalan, rawat inap, dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Rekam medis pasien rawat jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis sekurangkurangnya antara lain: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning) g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi lengkap dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila perlu. 2. Rekam medis pasien rawat inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurangkurangnya antara lain: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning) g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 3. Rekam medis pasien gawat darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis g. Diagnosis h. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan: a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal c. Identitas orang yang menemukan pasien Sedangkan rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan. Rekam medis yang dibuat pelayanan di ambulance atau rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan. Ringkasan pulang (discharge summary) atau resume medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat: 1. Identitas pasien 2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat 3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut 4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. B. KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIS Penentuan pemilikan rekam medis menurut Permenkes 749a/Menkes/PER/XIII/1989 “Pemilik berkas rekam medis adalah sarana pelayanan kesehatan dimana pasien mendapat pelayanan kesehatan, sedangkan pemilik isi dari kandungan rekam medis adalah pihak pasien”. Artinya, kepemilikan informasi kesehatan dalam bentuk fisik sebagai medium dipegang oleh rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan, atau dokter yang menyimpan rekam medis pasien tersebut, termasuk hasil foto roentgen, hasil laboratorium, hasil konsultasi, dan dokumen lain yang berkaitan dengan perawatan langsung terhadap pasien. Akan tetapi tidak berarti bahwa pasien atau pihak lain yang berwenang tidak memiliki hak hukum untuk mengakses informasi kesehatan tersebut. Di Indonesia, baik pasal 47 ayat (1) UU Praktek Kedokteran maupaun Permenkes 269/2008 menyatakan bahwa “Berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi rekam medis milik pasien”. Pasal 52 UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa “Memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak pasien”. Namun demikian tidak ada peraturan yang menjelaskan bagaimana atau tata cara penyerahan isi rekam medis tersebut kepada pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan para petugas pelayanan kesehatan kepada pasien : a. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan. Kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit. b. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. c. Petugas harus betul-betul menjaga agar berkas tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas dan kebocoran isi berkas rekam medis. d. Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan huykum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. C. KERAHASIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS Secara umum telah di sadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : bagi siapa rekam medis itu dirahasiaan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara pada pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluawaskan kepada pihak - pihak yang tidak berwenang. Karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui bahwa pemberitahuan keaadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan tentang kepenyakitan kepada pasien atau keluarga menjadi tanggung jawab dokter, pasien pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk keluar) namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosis pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut teteap tidak boleh disiarkan kepada pihak pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan. Misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan) hal ini semata mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya security rumah sakit dari pihak pihak yang mungkin bermaksud mengganngu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas itu tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan pengadilan. Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah No 10 Tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Dokter”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja dirumah sakit khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaanya dalam lapangan kedokteran Pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : 1) Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tentang kesehatan (lembaran negara tahun 1963 No 78) 2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri kesehatan. Sifat kerahasian rekam medis Dalam SK No.749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa : Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan : 1) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. 2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seizin pasien berdasarkan peraturan peraturan perundang undangan. Petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati hati. Ketelitian dan sifat hati hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan : 1) Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan. 2) Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau setidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien disurat izin lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada pada RM. 3) Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dan masa gadis kemasa nikah. Nona menjadi Ny. 4) Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan. Kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( semisal seluruh berkas). BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Pemilik berkas rekam medis adalah sarana pelayanan kesehatan dimana pasien mendapat pelayanan kesehatan, sedangkan pemilik isi dari kandungan rekam medis adalah pihak pasien. Kerahasiaan berkas rekam medis hanya boleh diketahui pihak rumah sakit terutama bagian perekam medisnya serta pihak keluarga yang akan melakukan tindakan medis, rekam medis sendiri hanya boleh diakses oleh pihak pengadilan atau hukum yang dapat digunakan untuk kepentingan penyelidikan dan berkas rekam medis sudah mendapatkan paying hukum tersendiri bila disalahgunakan. B. SARAN Setiap isi dan ketentuan berkas rekam medis harus benar – benar dipahami oleh pihak keluarga agar tidak terjadi kekeliruan atau disalah gunakan, dan ketika melakukan akan melakukan penyelidikan (visum) harus mempunyai berkas rekam medis yang benar – benar sesuai isinya untuk dijadikan bukti. Pihak rumah sakit sendiri harus benar – benar tegas untuk tidak membocorkan isi berkas rekam medis pasien, karena hanya pihak – pihak tertentu yang boleh mengetahuinya. DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI. 1997. Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Sudra,RI.2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan : Graha Ilmu Peratutan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
