Babat , ...............................20…… Kepada Yth. Direktur Klinik Pratama Rawat Inap YPPI 1945 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI Nama Jabatan Unit Kerja III. ALASAN CUTI IV. LAMANYA CUTI SELAMA HARI V. CATATAN CUTI *** * CUTI TAHUNAN JUMLAH CUTI SISA 12 MULAI TANGGAL KETERANGAN S.D TANGGAL KETERANGAN PENGGANTI JAGA SHIFT PENGGANTI VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI SELAMA CUTI BERADA DI : Hormat Saya, (............................................) VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** MENGETAHUI KEPALA UNIT (………………………………….) KEPALA BIDANG MENYETUJUI DIREKTUR (………………………………….) dr. H. NOVA ARDYANSYAH