Soal 1 Seorang laki-laki 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS. Nyeri timbul saat pasien sedang beristirahat. Nyeri seperti terhimpit, tidak menghilang hingga saat ini. pada pemeriksaan tanda vital didapatkan sens: CM, TD: 140/100 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 24x/mnt, Temp: afebris. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan EKG didapatkan hasil sebagai berikut: a. b. c. d. e. Tuliskan assessment/ permasalahan pada penderita di atas Tuliskan tatalaksana awal pasien di atas Sebutkan prediksi lokasi sumbatan akut berdasarkan gambaran EKG tersebut Tempat anda bekerja tidak memiliki fasilitas PCI. Rumah sakit yang memiliki fasilitas tersebut jarak tempuhnya dari rumah sakit anda > 5jam. Sebutkan terapi reperfusi koroner yang diberikan Buatkan secara lengkap langkah-langkah pemberian terapi fibrinolitik pada pasien di atas Jawab: a. SKA STEMI Inferior dengan derajat infark = moderet infark b. Penilaian awal: - Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen - Pasang intravena - Lakukan anamnesis singkat, terarah, dan pemeriksaan fisik - Lengkapi check list fibrinolitik, cek kontraindikasi - Lakukan pemeriksaan enzim jantung, elektrolit, dan pembekuan darah - Pemeriksaan sinas X (< 30 menit setelah pasien sampai di IGD) Terapi awal: - Segera berikan oksigen 4L/menit kanul nasal, pertahankan saturasi )>90% 2 - Aspirin : 160-325 mg tablet buccal, lanjutkan 75-162 mg/hari - Jika hiposemia, berikan suplementasi O2 2-4 L/menit selama 6-12 jam - Kontrol ketidaknyamanan o Nitrogliserin sublingual 3x0,4mg dengan jeda 5 menit. BIla gejala tidak hilang, berikan nitrogliserin intravena o Morfin 2-4mg intravena, depat diulang sampai 3 kali dengan jeda 5 menit. o Betablocker iv: Metoprolol 5mg. 2-5 menit sebanyak 3 kali. 15 menit setelah dosis ke-3, berikan 4x50mg p.o selama 2 hari, lalu 2x100mg. Atenolol: 2,5-5mg selama 2 menit, total 10mg selama 10-15 menit Bisoprolol: 1x2,5-10mg Percutaneous Coronary Intervention (PCI): jika diagnosis meragukan, kontraindikasi terapi fibrinolisis, ada renjatan kardiogenik, risiko pendarahan meningkat, atau gejala tidak tertangani dalam 2-3 jam c. Inferior d. Terapi fibrinolisis e. Pengobatan fibrinolisis lebih awal (door-drug < 30 menit) dapat membatasi luasnya infark, fungsi ventrikel normal, dan mengurangi angka kematian. Beberapa jenis obat fibrinolitik misalnya Alteplase recombinant (Activase), Reteplase, Tenecplase, dan Streptokonase (Streptase). DI Indonesia umumnya tersedia Streptokinase, dengan dosis pemberian sebesar 1,5 juta U, dilarutkan dalam 100cc NaCl 0,9% atau Dextrose 5%, diberikan secara infus selama 30-60 menit. Terapi trombolitik diberikan pada pasien STEMI dengan onset kurang dari 12 jam. Obat trombolik yang dapat digunakan: 1. Streptokinase (SK), 1,5 juta unit iv dalam 30-60 menit (kontraindikasi dengan riwayat pemakaian sebelumnya). 2. Alteplase (t-PA), 15 mg bolus iv dilanjutkan 0,5 mg/kg selama 60 menit drip intravena. Dosis total tidak lebih dari 100 mg. 3. Reteplase (r-PA) 10 unit bolus intravena, 30 menit kemudian 10 unit bolus intravena. 4. Tenecteplase (TNK-tPA), bolus iv tunggal sesuai dengan berat badan: 30 mg bila BB <60 kg 35 mg bila BB 60-70 kg 40 mg bila BB 70-80 kg 45 mg bila BB 80=90 kg 50 mg bila BB >90 kg Soal 2 Seorang wanita 22 tahun datang ke IGD dengan keluhan berdebar. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan sens: CM, TD: 100/70 mmHg, N: 180x/mnt regular, RR: 20x/mnt, Temp: afebris. Pada pemeriksaan fisik HR: 180 kali per menit, lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan rekam jantung didapatkan gambaran sebagai berikut: a. b. Sebutkan assessment/ permasalahan pada pasien di atas Tuliskan langkah-langkah yang akan anda kerjakan pada pasien di atas secara lengkap Jawab: a. Assessment : SVT (Supra Ventrikular Takikardi) HR dari EKG : 150/ 6 kotak kecil = 250/menit gelombang P tersembunyi (dalam gelombang T yang mendahuluinya→tidak terlihat) Irama : regular Kompleks QRS: sempit: 1x0,04 = 0,04 detik (<0,10) b. Langkah-langkah yang akan dikerjakan: 1. Menilai kesesuaian dengan kondisi klinis HR pem. fisik 180x/menit HR EKG 250x/menit 2. Identifikasi dan atasi penyebab - Jaga paten si jalan napas - Pasang oksigen - Identifikasi irama dengan memasang monitor, pantau TD dan oksimeter 3. Menentukan SVT stabil atau tidak - Hipotensi - Penurunan kesadaran Tidak pada kasus - tanda-tanda syok - nyeri dada iskemik - gagal jantung akut 4. QRS sempit (1x0,04=0,04→0,12 detik) 5. 1. Informed consent tindakan yang akan dilakukan 2. Akses IV dan EKG 12 sadapan 3. Manuver valsava - Minta pasien untuk menarik napas dalam secara perlahan - Minta pasien menghembuskan napas, tetapi hidung dan mulut ditutup 4. Jika irama EKG belum berubah menjadi irama sinus, maka diberikan obat adenosin/ ATP - ATP 6mg IV melalui vena antekubitus diikuti dengan flush menggunakan cairan salin 20ml . - Jika 1-2 menit irama belum berubah berikan 12mg IV ATP secara cepat menggunakan metode yang sama. - Dikarenakan kemungkinan terjadi AF dengan respon ventrikel cepat pada pasien dengan WPW, maka defibilator harus tersedia pada saat pemberian ATP. - Setelah konversi, amati adanya rekurensi dan obati jika ada rekurensi PSVT dengan ATP/ agen penghambat nodus AV dengan aksi lebih lama yaitu diltiazem/ CCB. - Jika ATP/ maneuver vagal memunculkan bentuk lain dari SVT (seperti fibrilasi atau flutter atrial), maka pengobatan dengan agen penghambat nodus AV aksi lebih lama harus dipertimbangkan - Jika gagal, maka boleh menggunakan agen penghambat kanal kasium non dihidropiridin (verapamil dan diltiazem) atau penghambat beta Verapamil : 2,5mg - 5mg IV bolus selama 2 menit (3 menit pada pasien yang lebih tua) Diltiazem : 15mg – 20mg (0,25 mg/kgBB) IV selama 2 menit 6. Pertimbangkan konsultasi ahli Soal 3 Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan pandangan berkunang. Pada pemeriksaan vital sign didapatkan sens: somnolen, TD: 90/70 mmHg, N: 30x/mnt, RR: 20x/mnt, T: afebris. Pada pemeriksaan fisik didapatkan akral dingin. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran berikut: a. b. Sebutkan assessment/ permasalahan pada pasien di atas Tuliskan langkah-langkah yang akan anda kerjakan pada pasien di atas secara lengkap Setelah anda melakukan pertolongan pasien mendaji tidak sadar. Nadi karotis tidak teraba. Gambaran EKG sebagai berikut: a. b. Sebutkan assessment/ permasalahan pada pasien di atas Tuliskan pertolongan selanjutnya yang akan anda berikan pada pasien tersebut Setelah anda melakukan pertolongan, pasien menjadi tidak sadar. Nadi karotis tidak teraba. Gambaran EKG (analisa ritme) sebagai berikut: a. b. Sebutkan assessment/ permasalahan pada pasien di atas Tuliskan tindakan apa yang akan anda berikan pada pasien selanjutnya Setelah anda melakukan pertolongan tersebut, pasien menjadi sadar. Tanda-tanda vital TD: 110/80, N: 75x/mnt regular, RR: 20x/mnt, T: afebris. Gambaran EKG sebagai berikut: a. b. c. Sebutkan assessment berikutnya pada pasien Tuliskan pertolongan yang akan anda berikan selanjutnya Sebutkan faktor-faktor penyebab yang bersifat reversible (reversible cause) pada pasien Jawab: I. a. AV blok derajat II tipe I b. 1. Nilai kesesuaian dengan kondisi klinis, HR:30x/menit 2. - Identifikasi dan atasi penyebab - pertahankan potensi jalan napas - Oksigen - Identifikasi irama; monitor tekanan darel dan oksimeter - akses IV - EKG 12 sadapan 3. bradiaritmia menyebabkan: - hipotensi: iya - penurunan keasadaran : iya - tanda-tanda syok : iya - nyeri dada iskemik (tidak ada dalam kasus) - gagal jantung akut (tidak ada dalam kasus) 4. Atropin sulfat 0,5mg/ dopamin2-10mg/ epinefrin 2-10mg 5. perkembangan (konsultasi ahli dan pacu jantung transvena) II. a. VT b. 1. menilai kondisi pasien: pasien tidak sadar, nadi karotis tidak teraba 2. RJP, siklus 30 kompresi 2 napas, dilakukan selama persiapan defibrilasi 3. setelah alat defibrilasi terpasang, baca irama di monitor: pada kasus di atas menunjukkan irama VT monomorfik sehingga dilakukan defibrilasi dengan energi kejutan 360 J monofasik/ 200 J bifasik. dilanjutkan dengan RJP 5 siklus dalam 2 menit, pasang akses iv/ io 4. nilai ulang kondisi pasien dan irama pada monitor III. a. Torsade de point b. 1. di monitor: irama shockable (torsade dee point) 2. dilakukan defibrilasi dengan energi kejutan 360 J monofasik/ 200 J bifasik. dilanjutkan dengan RJP 2 menit, epiefrin tiap 3-5 menit 3. pertimbangkan alat bantu jalan napas lanjut 4. nilai ulang kondisi pasien dan irama pada monitor IV. a. Irama sinus b. perawatan paska henti jantung (ROSC) (gambar di halaman berikutnya) c. - meningkatnya tonus vagal - iskemik transien nodus AV - obat-obat yang mengganggu impuls nodus AV Soal 4 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan D-dimer 800 mg/dl, pemeriksaan usg dopler tungkai kanan flow vena femoralis negatif, cus compression ultra sonography sign negatif, terdapat trombus di vena femoralis kanan. a. b. Sebutkan tatalaksana pada penderita (secara lengkap) Pemeriksaan gold standard untuk menegakkan diagnosis di atas adalah? Jika laboratorium didapat D-dimer 800mg/dl dan pada echo didapatkan RVH, TR moderate, Tapi normal dengan CT angiography didapat trombus pada arteri pumonalis a. b. c. d. Apa diagnosis pasti pada pasien Buatkan penatalaksanaan pada pasien di atas Lakukan pemeriksaan ABI dan BUERGER’S test dan apa interpretasinya Jika hasil pemeriksaan ABI< 0,15, BUERGER’S test (+), Echo dopler tungkai kanan didapat adanya stenosis setinggi a. poplitea kanan, akokardiografi didapatkan segmental wall motion abnormality di apeks left ventrikel dengan trombus di left ventrikel dan EF 58%. Buatkan planning pada penderita di atas secara lengkap Soal 5 Seorang wanita 50 tahun dikonsulkan dari bagian kebidanan dengan keluhan kaki kanan bengkak 2 hari setelah menjalani operasi histerektomi total atas indikasi keganasan ovarium. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal, JVP5-2, jantung dan paru dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba, pemeriksaan tungkai bawah nampak edema pada tungkai kanan, perabaan hangat, eritem positif, nyeri saat dorso fleksi plantar pedis positif, pulsasi arteri dorsalis pedis positif. a. b. Sebutkan kemungkinan diagnosis pada penderita Pemeriksaan apa yang saudara anjurkan
