ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PADA Ny. F / Tn. IB DI BANJARMASIN
PENGKAJIAN
Hari/ tanggal :
Rabu
Tanggal
:
24 Juni 2009
Jam
:
16.15 WITA
I.
DATA SUBJEKTIF
A. Biodata Klien
Isteri
Suami
1. Nama
Ny. F
Tn. IB
2. Umur
27 tahun
37 tahun
3. Suku/bangsa
Banjar/Indonesia
Banjar/Indonesia
4. Agama
Islam
Islam
5. Pendidikan
SLTA
SLTA
6. Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Swasta
7. Alamat
Jl. AKT dalam RT. 14 No.
Jl. AKT dalam RT. 14 No. 21
21 Banjarmasin
Banjarmasin
8. Status Perkawinan
: Kawin (pertama)
a. Usia saat kawin pertama
: 21 tahun
b. Lama perkawinan
: 6 tahun
B. Keluhan Utama
Ibu merasakan pegal pada bagian pinggang dan paha.
C. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat Obstetri
a. Haid
1. Menarche
: 13 tahun
2. Siklusnya
: 28 hari
3. Lamanya
: 7 hari
4. Dismenorhoe
: kadang-kadang
1
5. Banyaknya
: 3 x ganti pembalut sehari
6. Teratur/tidak
: teratur
7. HPHT
: 02-10-2008
8. Taksiran Persalinan
: 09-07-2009
9. Usia kehamilan
: 37 minggu
2. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berlebihan dan perdarahan di
luar waktu haid.
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G2P1A0
Kehamilan
No Tahun
Umur
Kehamilan
1.
2004
Aterm
2.
2009
ini
Persalinan
Anak
Penyulit Tempat Cara Penolong
Tidak
ada
Rumah
Spt.
BK
Bidan
Nifas
(perdarahan)
JK
L
BB
2.900
gram
Ket
Hidup
Normal
E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, diabetes mellitus, jantung dan
hipertensi.
2. Riwayat kesehatan Keluarga
Dari keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menular (TBC,
HIV dan hepatitis) dan penyakit menurun (asma, diabetes mellitus dan
jantung) serta tidak ada riwayat mempunyai anak kembar.
F. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntikan yang 1 bulan selama 2 tahun
sebelum kehamilan ini.
2
G. Keadaan kehamilan sekarang
1. Trimester I
Ibu ANC 2 kali di klinik dokter Sp.OG, ibu mengeluh mual dan kurang
nafsu makan. Ibu dianjurkan untuk kurangi makan makanan berlemak dan
berbau menyengat karna dapat meningkatkan rasa mual. Ibu juga dianjurkan
banyak minum air hangat dan makan makanan yang bergizi dengan porsi
kecil tapi sering.
Pengobatan yang didapat :
Sanmag syrup
2 x 1sdm/hari
Damaben
2 x 1tab/hari
Prenamia
1 x 1tab/hari
Elcana
2 x 1 tab/hari
2. Trimester II
Ibu ANC 3 kali di klinik dokter Sp.OG, ibu tidak ada keluhan. Ibu
dianjurkan untuk istirahat cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
serta memeriksakan kehamilannya secara rutin.
Pengobatan yang didapat :
Imunisasi TT1
Prenamia
1 x 1tab/hari
Vitacho
2 x 1tab/hari
Elcana
2x 1tab/hari
3. Trimester III
Ibu ANC 2 kali di klinik dokter Sp.OG, 1 kali di tempat bidan. Ibu mengeluh
pusing dan pegal pada bagian pinggang dan paha. Ibu dianjurkan untuk tidak
langsung bangun dari tempat tidur, duduk terlebih dahulu untuk beberapa
saat, istirahat cukup, mengurangi aktifitas yang berlebihan, serta tetap
mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi, sayur dan ikan.
Pengobatan yang didapat :
Imunisasi TT2
Prenamia
1 x 1tab/hari
Vitacho
2 x 1tab/hari
3
Elcana
2 x 1tab/hari
SF
1 x 1tab/hari
Neurodex
1 x 1tab/hari
Voldiamer
1 x 1tab/hari
Bufantacid
2 x 1tab/hari
H. Data Biologis
1. Nutrisi
Ibu makan 3 kali sehari. Jenis makanan yang dimakan: nasi, sayur, lauk
pauk, segelas susu dan air putih.
2. Personal Hygiene
Ibu Mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian yang basah karena keringat
terutama pakain dalam yang basah karena sering buang air kecil. Ibu dapa t
menjaga kebersihan payudara dan alat kelamin.
3. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi
: 5 – 6 kali sehari
Warna
: Kuning jernih
Bau
: Amoniak
Masalah
: Tidak ada
b. BAB
Frekuensi
: 1 kali sehari
Konsistensi
: Lembek
Warna
: Kuning kecoklatan
Masalah
: Tidak ada
4. Aktifitas
Selama hamil ibu tetap dapat melakukan pekerjaan rumah tangga.
5. Istirahat dan Tidur
Ibu istirahat siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam.
4
I. Data Psikososial
1. Data psikologis
Ibu merasa senang dan bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan
kehamilan yang diharapkan.
2. Data sosial
Suami dan kelurga sangat mendukung dan ikut bahagia dengan adanya
kehamilan ibu.
J. Spiritual
Selama hamil ibu masih dapat melaksanakan ibadahnya (shalat 5 waktu) dan
memperbanyak zikir.
II.
DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tinggi badan
: 150 cm
4. Berat badan
: sebelum hamil : 37 kg ; sesudah hamil : 48 kg
5. LILA
: 26 cm
6. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
b. Nadi
: 88 x/menit
c. Pernafasan
: 24 x/menit
d. Suhu
: 36,8 oC
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Kepala
1) Rambut
: Rambut ibu tampak bersih, tidak rontok dan
tidak ada ketombe.
2) Muka
: Tidak tampak adanya cloasma gravidarum, tidak
tampak oedem dan tidak tampak pucat.
3) Mata
: Konjungtiva tidak tampak anemis dan sclera
tidak tampak ikterik.
5
4) Telinga
: Telinga ibu tampak bersih dan tidak tampak
sekret.
5) Mulut
: Bibir tidak tampak pucat, lidah tampak bersih,
gigi tampak bersih, tidak tampak ada caries dan
lubang pada gigi dan gusi tidak berdarah.
b. Leher
: Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid.
c. Mammae
: Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae
dan kedua puting susu ibu menonjol.
d. Abdomen
: Perut membesar sesuai umur kehamilan, tidak
ada bekas luka operasi, tampak linea nigra dan
tidak tampak streae gravidarum.
e. Tungkai
: Atas
: Tidak tampak oedem dan kuku
tidak pucat.
Bawah
: Tidak tampak oedem dan tidak
varises.
2. Palpasi
a. Leher
: Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
b. Payudara
: Tidak teraba benjolan yang abnormal pada
payudara dan colostrum sudah keluar.
c. Abdomen
1) Leopold I
: TFU = 28 cm, TBJ = 2.635 gram, umur
kehamilan = 37 minggu (9-10 bulan)
2) Leopold II
: Punggung kiri
3) Leopold III
: Presentasi kepala
4) Leopold IV
: Kepala janin sudah masuk PAP (U)
3. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada bagian bawah perut ibu sebelah kiri, teratur (10-1110) dengan frekuensi 124x/menit.
4. Perkusi
Refleks patella
: kanan dan kiri (+/+)
Refleks ginjal
: kanan dan kiri (-/-)
6
C. Pemeriksaan Penunjang
III.
Protein urine
: negative
Reduksi urin
: negative
ASSESMENT
G2P1A0, hamil 37 minggu, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kiri,
presentasi kepala, sudah masuk PAP (U).
IV.
PLANNING
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilan ibu dan janin
dalam kandungan ibu dalam keadaan sehat, dan ibu memasuki trimester III
dengan umur kehamilan 37 minggu dengan taksiran persalinan 9 Juli 2009.
B. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu:
1. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan bangun perlahan dari tempat
tidur untuk beberapa saat untuk mencegah rasa pusing, serta mengurangi
aktifitas yang berlebihan untuk mengurangi rasa pegal pada pinggang dan
paha.
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi (tinggi
protein, karbohidrat, vitamin dan mineral, sesuai dengan gizi yang
dianjurkan untuk wanita hamil trimester III) seperti nasi (3 piring), lauk pauk
(ikan 3 potong, tempe 5 potong), sayur (3 mangkuk), buah-buahan (2
potong), air pitih (6 gelas) dan susu (1 gelas).
3. Menganjurkan ibu untuk mengenakan pakaian longgar, bersih, tidak ada
ikatan di perut, terbuat dari katun yang menyerap keringat, BH longgar dan
dapat menyokong payudara. Jangan menggunakan sepatu/sandal dengan hak
terlalu tinggi dan gunakan pakaian dalam bersih dan sering diganti untuk
menghindari kelembaban. Hal tersebut di atas bertujuan untuk memberikan
rasa nyaman bagi ibu.
4. Menganjurkan kepada ibu pentingnya menjaga personal hygiene seperti rajin
mengganti pakaian yang basah oleh keringat dan rajin memotong kuku.
5. Menganjurkan ibu memelihara kebersihan alat kelamin, dengan cara selalu
mengganti celana dalam yang basah karna ibu sering kencing dan jangan
7
sampai dibiarkan lembab, serta memberitahukan ibu cara cebok yang benar
yaitu disiram dari depan ke belakang dan bukan sebaliknya.
6. Menganjurkan kepada ibu untuk memelihara kebersihan payudara yaitu
dengan cara membersihkan puting susu dengan baby oil.
7. Memberitahukan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada kehamilan,
seperti :
a. Pendarahan melalui jalan lahir.
b. Sakit kepala yang hebat, menetap dan tidak hilang dengan istirahat.
c. Perubahan penglihatan secara tiba-tiba.
d. Nyeri perut yang hebat.
e. Bengkak pada muka dan kaki.
f. Bayi kurang bergerak seperti biasa.
Menganjurkan ibu dan keluarga untuk mendatangi tempat pelayanan
kesehatan jika menemui salah satu tanda-tanda seperti di atas.
C. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk membuat rencana persalinan seperti
tempat dan penolong persalinan, cara menghubungi penolong persalinan
tersebut, biaya, alat transportasi, donor darah, pengembil keputusan dalam kodisi
kegawatdaruratan, dll.
D. Menganjurkan ibu memeriksakan kehamilannya secara rutin dan membuat
rencana kunjungan ulang ± 1 minggu yang akan datang yaitu pada tanggal 1 juli
2009 atau melakukan kunjungan bila ada keluhan.
8
CATATAN PERKEMBANGAN KUNJUNGAN ULANG
Hari/Tanggal
Rabu,
Data Perkembangan
S/
1 Juli 2009,
Pukul 16.30
WITA
Ibu merasa pusing dan cepat lelah.
Ibu merasa cemas akan kehamilan keduanya ini.
O/
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Berat badan
: 48 kg
4. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
b. Nadi
: 84 kali/menit
c. Pernapasan
: 24 kali/menit
d. Suhu
: 36,5 0C
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Muka
: Muka tidak tampak pucat.
b. Mata
: Konjungtiva tidak anemis.
c. Mulut
: Bibir tidak tampak pucat, lidah
tidak tampak kotor dan tidak
pucat.
d. Dada
: Kedua
puting
susu
tampak
menonjol dan colostrum sudah
keluar.
2. Palpasi Abdomen
a. Leopold I
: TFU = 27 cm, TBJ = 2.480 gram,
umur kehamilan = 38 minggu
b. Leopold II
: Punggung kiri
c. Leopold III
: Presentasi kepala
d. Leopold IV
: Kepala janin sudah masuk PAP
(U)
9
3. Auskultasi
: DJJ terdengar jelas pada bagian
bawah perut ibu sebelah kiri,
teratur
(11-11-12)
dengan
frekuensi 136x/menit.
C. Pemeriksaan Penunjang
: Darah : HB 10,8 gr%
Gol darah : B
A/
G2P1A0, hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intra uterin,
punggung kiri, presentasi kepala dan sudah masuk PAP (U)
P/
A. Memberitahu ibu bahwa kehamilannya sudah memasuki minggu
ke-38 dan ibu serta janin dalam kondisi baik.
B. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang
bergizi tinggi terutama sayur-sayuran dan buah-buahan serta
susu.
C. Menganjurkan ibu untuk tetap banyak istirahat dan bangun
perlahan dari tempat tidur untuk beberapa saat untuk mencegah
rasa pusing, serta mengurangi aktifitas yang berlebihan.
D. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
dan kebersihan alat kelamin serta kebersihan payudara.
E. Memberi dukungan moril kepada ibu, dengan memberi
penjelasan kepada ibu bahwa selama kondisi ibu dan janin baik,
ibu tidak perlu khawatir atau stress yang berlebihan terhadap
keadaan kehamilannya sekarang dan proses persalinannya kelak.
F. Menganjurkan ibu untuk meminum tablet tambah darah (SF)
secara rutin.
G. Membuat rencana kunjungan ulang tanggal 8 juli 2009 atau
melakukan kunjungan bila ada keluhan.
10
CATATAN PERKEMBANGAN KUNJUNGAN ULANG
Hari/Tanggal
Rabu,
Data Perkembangan
S/
9 Juli 2009,
Pukul 13.00
WITA
Ibu kadang-kadang mengalami mual/muntah sejak hamil dan pusing
apabila penyakit mag ibu kambuh.
O/
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Berat badan
: 48 kg
4. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 88 kali/menit
c. Pernapasan
: 24 kali/menit
d. Suhu
: 36,4 0C
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Muka
: Muka tidak tampak pucat.
b. Mata
: Konjungtiva tidak anemis.
c. Mulut
: Bibir tidak tampak pucat, lidah
tidak tampak kotor dan tidak
pucat dan tidak tampak sariawan.
d. Dada
: Kedua
puting
susu
tampak
menonjol dan colostrum sudah
keluar.
2. Palpasi Abdomen
a. Leopold I
: TFU = 27 cm, TBJ = 2.480 gram,
Umur kehamilan = 39 minggu
b. Leopold II
: Punggung kiri
c. Leopold III
: Presentasi kepala
d. Leopold IV
: Kepala janin sudah masuk PAP
(U)
e. His
: Jarang
11
3. Auskultasi
: DJJ terdengar jelas pada bagian
bawah perut ibu sebelah kiri,
teratur
(11-12-12)
dengan
frekuensi 140x/menit.
A/
G2P1A0, hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra uterin,
punggung kiri, presentasi kepala dan sudah masuk PAP (U)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilan
ibu dan janin dalam kandungan ibu dalam keadaan sehat, dan ibu
sudah memasuki umur kehamilan 39 minggu.
B. Memberi dukungan moril untuk mengurangi rasa cemas ibu,
dengan memberi penjelasan kepada ibu bahwa kondisi ibu dan
janin baik, maka ibu tidak perlu khawatir atau stress
yang
berlebihan terhadap keadaan kehamilannya sekarang dan proses
persalinannya kelak.
C. Menganjurkan ibu untuk tetap banyak istirahat dan bangun
perlahan dari tempat tidur untuk beberapa saat untuk mencegah
rasa pusing.
D. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang
bergizi tinggi dan menganjurkan ibu untukmengurangi makan
makanan yang berlemak atau berbau menyengat karna dapat
meningkatkan rasa mual. Ibu dianjurkan makan dengan porsi
kecil tapi sering.
E. Menganjurkan ibu untuk tetap mengenakan pakaian longgar,
bersih, yang menyerap keringat, BH longgar dan dapat
menyokong payudara, pakaian dalam bersih dan sering diganti
untuk menghindari kelembaban. Hal tersebut di atas bertujuan
untuk memberikan rasa nyaman bagi ibu.
12
F. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene,
memelihara kebersihan alat kelamin serta kebersihan payudara.
G. Menjelaskan tanda-tanda persalinan:
1. Adanya his persalinan (rasa sakit diperut menjalar sampai
ke pinggang).
2. Adanya lendir darah dari jalan lahir.
3. Ketuban pecah dengan sendirinya.
Menganjurkan kepada ibu dan keluarga untuk segera
menghubungi tenaga kesehatan jika timbul tanda-tanda
tersebut.
H. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk membuat rencana
persalinan seperti tempat dan penolong persalinan, cara
menghubungi
penolong
persalinan
tersebut,
biaya,
alat
transportasi, donor darah, pengembil keputusan dalam kondisi
kegawatdaruratan, dll.
I. Melakukan pemantauan rutin terhadap kondisi ibu dan membuat
rencana kunjungan ulang ± 1 minggu yang akan datang yaitu
pada tanggal 16 juli 2009 atau melakukan kunjungan bila ada
keluhan.
J. Melakukan kolaborasi terapi dengan pembimbing asuhan
komprehensif :
1. Neurodex
1 x 1 tab/hari
2. Voldiamer
1 x 1 tab/hari
3. Bufantacid
2 x 1 tab/hari
13
Hari/Tanggal
Kamis,
ASUHAN PERSALINAN
S/
Ibu mengeluh sakit perut dari perut sampai ke pinggang mulai tadi
15 Juli 2009,
malam (pukul 23.30 WITA).
Pukul 11.00
Ibu mengatakan ada keluar lendir darah dan tidak ada keluar air-air.
WITA
O/ A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
: baik
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 92 kali/menit
c. Pernapasan
: 28 kali/menit
d. Suhu
: 37,1 0C
B. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
a. Muka
: Muka tidak tampak pucat.
b. Mata
: Konjungtiva tidak anemis.
c. Genetalia
: Tampak tanda Chadwick, vulva
tampak membuka dan tidak
tampak varises dan anus tidak
tampak hemoroid.
2. Palpasi Abdomen
a. Leopold I
: TFU = 27 cm, TBJ = 2.480
gram, umur kehamilan = 40
b. Leopold II
: minggu
c. Leopold III
: Punggung kiri
d. Leopold IV
: Presentasi kepala
Kepala janin sudah masuk PAP
e. His
: (U)
14
3. Auskultasi
: 5x/10’/45”
DJJ terdengar jelas pada bagian
bawah perut ibu sebelah kiri,
teratur
(12-12-12)
dengan
frekuensi 144x/menit.
4. Pemeriksaan Dalam
:
(Pukul 11.05)
Portio tipis, lunak, pembukaan 9
cm,
ketuban
(+),
pres-kep,
kepala HIII
A/ G2P1A0, hamil 40 minggu, inpartu kala I fase aktif, punggung kiri,
janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala dan kepala sudah
masuk PAP U (3/5)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu
dan janin baik, ibu sudah pembukaan 9 cm dan sebentar lagi akan
memasuki proses pengeluaran janin.
B. Manajemen Kala I.
1. Mengatur posisi ibu, ibu disuruh telentang dengan posisi
litotomi.
2. Memberikan teh manis untuk mencegah dehidrasi pada ibu.
3. Memberikan pendidikan kesehatan:
a. Mempertahankan
personal
hygiene
ibu,
terutama
kebersihan vulva dan payudara.
b. Menjaga kandung kemih tetap kosong selama proses
persalinan.
c. Mempersilakan suami untuk mendampingi ibu.
4. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his, mengajarkan
15
ibu teknik pernafasan, meminta ibu untuk menarik nafas
panjang, menahan sebentar dan lepaskan dengan meniup lewat
mulut sewaktu terjadi kontraksi
5. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan; denyut jantung
janin, kontraksi uterus dan frekuensi nadi ibu tiap 30 menit
(terlampir dalam partograf).
6. Melakukan persiapan lingkungan, dan alat.
a. Menutup tirai untuk menjaga privasi ibu.
b. Menyiapkan alat pertolongan persalinan, serta bahan dan
obat-obatan esensial untuk menolong persalinan.
7. Memasang infus Dekstrose 5% 20 tetes per menit untuk
membantu mencegah dehidrasi dan mengurangi rasa lemah
pada ibu.
C. Memantau kemajuan persalinan
1. Pukul 11.10 : ketuban tampak menonjol saat ibu berkontraksi,
dilakukan pemecahan ketuban saat tidak kontraksi.
2. DJJ : (+) 144 kali/menit (12-12-12)
3. Pukul 11.18 : pemeriksaan dalam dilakukan : portio tidak
teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban ( - ), presentasi
kepala, ubun-ubun kecil depan, kepala di Hodge IV.
D. Manajemen inpartu kala II.
1. Memberi dukungan dan semangat pada ibu.
2. Melakukan persiapan diri, pasien dan alat.
a. Memakai celemek dan sepatu boot.
b. Mencuci tangan.
16
c. Memakai sarung tangan steril.
d. Mengatur posisi ibu setengah duduk dengan meminta
bantuan suami ibu.
e. Meletakkan kain di atas perut ibu untuk mengeringkan
bayi.
f. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dan
meletakkan pada partus set dan pastikan tidak terjadi
kontaminasi pada alat steril.
g. Meletakkan duk steril yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu.
h. Mendekatkan alat pertolongan persalinan.
3. Meminta izin kepada ibu dan keluarga untuk memimpin
persalinan.
4. Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his dengan cara:
a. Menutup mulut, menahan suara agar tidak terlalu
kelelahan.
b. Meletakkan kedua tangan di paha bagian bawah
c. Menekuk leher sambil melihat ke arah perut
d. Mengedan seperti sedang BAB dengan panjang selama
perut masih sakit.
5. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang berada di
bawah duk steril 1/3 bagian saat kepala janin terlihat
berdiameter 5-6 cm di depan vulva.
6. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis pubis sementara jarijari tangan menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat. Kemudian lahir berturut-turut UUK, UUB,
dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu bayi.
7. Mengusap mata, mulut dan hidung bayi untuk membebaskan
jalan nafas dengan menggunakan kasa steril.
17
8. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
9. Menempatkan tangan secara biparietal pada kepala bayi, tarik
secara hati-hati ke arah bawah sanpai bahu anterior lahir dan
tarik ke arah atas sampai bahu posterior lahir.
10. Menyangga leher, bahu dan lengan bayi untuk menopang
lahirnya siku dan tangan saat melewati perineum dengan
menggunakan tangan kanan.
11. Menyusuri bahu, lengan, siku, punggung, bokong dan kaki
menggunakan tangan kiri. Menyisipkan jari telunjuk tangan
kiri di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan
ibu jari dan ketiga jari lainnya.
12. Bayi lahir spontan belakang kepala pada pukul 11.30 WITA,
segera menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan 3.100
gram, panjang badan 50 cm, anus (+).
13. Mengeringkan tubuh bayi dari lendir, darah dan air ketuban,
membungkus kepala dan badan bayi untuk mencegah
hilangnya panas.
14. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem ± 3 cm dari
pusat bayi.
15. Melakukan pengurutan ke arah ibu kemudian menjepit dengan
klem yang kedua ± 2 cm dari klem yang pertama.
16. Memotong tali pusat di antara 2 klem dengan perlindungan
tangan kiri.
17. Mengganti klem tali pusat bayi dengan klem plastik khusus.
18. Mengganti kain yang basah yang dipakai bayi dengan kain
yang bersih dan kering.
19. Melakukan inisiasi dini pada bayi dengan meletakkannya di
atas perut ibu.
E. Manajemen aktif kala III
1. Melakukan massase uterus untuk memastikan kehamilan
tunggal.
2. memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.
3. Menyuntikkan oksitosin 10 unit intramuscular pada 1/3 bagian
18
paha kanan atas ibu sebelah luar, setelah mengaspirasinya
terlebih dahulu.
4. Memeriksa tanda-tanda pelepasan plasenta:
a. Uterus berbentuk bulat,
b. Tali pusat memanjang,
c. Keluar darah sekonyong-konyong, mendadak dan singkat.
5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali saat uterus
berkontraksi dengan cara :
a. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 cm dari vulva
b. Meregangkan
tali
pusat
ke
arah
bawah
dengan
menggunakan tangan kanan.
c. Meletakkan tangan kiri diatas simfisis pubis untuk
menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorsokranial), lakukan secara hati-hati untuk mencegah
terjadinya inversio uteri.
d. Meregangkan tali pusat sejajar, kemudian ke bawah dan
ke atas sesuai sumbu jalan lahir.
e. Menyambut plasenta dengan menggunakan kedua tangan
saat plasenta tampak di depan introitus vagina sambil
memutar plasenta searah jarum jam secara perlahan dan
hati-hati sehingga selaput ketuban terpilin.
6. Memeriksa kelengkapan plasenta.
7. Pukul 11.55 WITA plasenta lahir lengkap dengan selaput dan
kotiledon tidak ada yang lepas, insersi tali pusat lateralis, tali
pusat segar.
8. Melakukan massase uterus selama 15 detik secara sirkuler
(gerakan melingkar) segera setelah plasenta dan selaput
ketuban lahir dengan lembut hingga uterus berkontraksi baik.
F. Melakukan pengawasan kala IV.
1. Membersihkan vulva dan memeriksa luka jalan lahir.
2. Kebersihan dan kenyamanan:
a. Membersihkan bokong dan paha ibu dari darah dengan air
bersih menggunakan washlap.
19
b. Memasangkan gurita dan pembalut, lalu menyelimuti ibu
dengan selimut yang bersih dan kering.
c. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan telentang
sambil meluruskan kakinya untuk mengurangi pegal dan
mempersilahkan ibu untuk istirahat.
3. Memberikan ibu makan dan minum untuk pemulihan energi.
4. Membersihkan tempat tidur dan alat partus.
5. Mengobservasi keadaan ibu selama 2 jam post partum
(partograf terlampir)
20
Hari/Tanggal
ASUHAN BAYI BARU LAHIR
Kamis,
S/
bayi menangis kuat, gerak aktif dan reflek isap kuat.
16 Juli 2009,
O/ Pemeriksaan umum
Pukul 13.30
Keadaan umum
: Baik
WITA
Suhu
: 36,8 0C
Nadi
: 84 kali/menit
Pernafasan
: 24 kali/menit
Warna kulit
: Seluruh tubuh kemerahan.
Tali pusat
: Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Berat badan
: 3.100 gram
Panjang badan
: 50 cm
Antropometri
OB
: 33 cm
OS
: 32 cm
OK
: 30 cm
LD
: 32 cm
: 8 – 9 – 10
APGAR skor
Pemeriksaan fisik
Kulit
:
kemerahan, verniks caseosa sedikit dan
lanugo ada.
Kepala
:
tidak ada caput suksedaneum dan tidak ada
cephal hematoma.
Rambut
:
Tampak hitam dan tampak bersih.
Mata
:
konjungtiva tidak tampak anemis, sklera
tidak tampak ikterik dan tidak ada
strabismus.
Hidung
:
tidak ada pernafasan cuping hidung dan
bernafas spontan.
Telinga
:
bentuk normal dan simetris.
Mulut
:
tidak ada sianosis, mukosa mulut basah
dan reflek isap ada.
21
Leher
:
tidak ada kaku kuduk dan tidak ada vernik
caseosa.
Dada
:
simetris dan tidak ada retraksi.
Abdomen
:
tidak ada perdarahan tali pusat, tali pusat
segar dan tidak ada kembung.
Genitalia
:
Perempuan dan labia mayor menutupi
labia minor.
Anus
:
Berlubang dan mekonium keluar sesaat
setelah bayi lahir.
Ekstrimitas:
:
akral hangat dan tidak ada edema.
:
(+), saat dikejutkan, kedua tangan dan kaki
Refleks
1. Morro
memperlihatkan gerakan seperti
2. Rooting
:
merangkul.
(+), saat diberi rangsangan di pipi,
3. Sucking
:
langsung menoleh ke arah rangsangan.
(+), saat telapak tangan disentuh, bayi
4. Grasfing
:
menggenggam dengan cepat.
(+),saat diberi minum/dengan
memasukkan jari tangan kita ke dalam
mulut bayi, bayi menghisap dengan kuat.
D. Eliminasi
1. BAK
:
-
2. BAB
:
1 x, mekonium keluar sesaat setelah lahir
A/ Bayi lahir 2 jam pertama
P/
Merawat bayi baru lahir:
A. Melakukan kontak dini ibu dengan bayi dan memberitahukan
bahwa keadaan bayi baik, sehat dan lengkap.
B. Melakukan perawatan bayi sehari-hari (baby hygiene,
BAK/BAB, perawatan tali pusat, dll)
22
C. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara:
1. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih.
2. Mengganti handuk yang basah dengan selimut yang kering
dan bersih kemudian dibungkus.
3. Tidak memandikan bayi sekurang-kurangnya 6 jam setelah
persalinan.
D. Memberikan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada 1/3 atas bagian
luar paha sebelah kiri.
23
ASUHAN NIFAS DAN BAYI 6 JAM POST PARTUM
Pukul 17.30 IBU
WITA
S/
Ibu mengeluh perutnya masih terasa sedikit mules dan masih keluar
darah sedikit-sedikit.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. keadaan umum
:
Baik
2. kesadaran
:
Compos mentis
a. Tekanan darah
:
120/80 mmHg
b. Nadi
:
84 kali/menit
c. Respirasi
:
24 kali/menit
d. Suhu
:
36,7 0C
4. TFU
:
2 jari di bawah pusat (normal)
5. Kontraksi uterus
:
Baik
6. Perdarahan
:
Normal, + 50 cc
7. ASI
:
Ada
8. Lochea
:
Rubra
9. BAK / BAB
:
Ada, 1 kali / -
10. Aktifitas
:
Ibu sudah bisa berjalan ke WC
3. Tanda-tanda Vital
sendiri untuk BAK
A/ Ibu post partum 6 jam pertama (P2A0)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam
keadaan baik.
B. Memberikan pendidikan kesehatan:
1. Memberitahu ibu bahwa rasa mules pada perut adalah normal
pada ibu dalam masa nifas karena rahim yang berkontraksi
dalam proses involusi.
2. Mengajarkan kepada ibu cara memassase fundus untuk
mencegah perdarahan jika perut terasa tidak ada kontraksi
(fundus tidak keras).
3. memberikan ibu makanan bergizi sesuai kebutuhan ibu nifas
24
(makanan dihabiskan 1 porsi).
4. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk memberi ASI
ekslusif dan menyusukan bayinya secara on demand sesering
mungkin.
5. Memberitahukan kepada ibu untuk mobilisasi bertahap, yaitu
dengan miring kiri atau miring kanan, duduk di atas tempat
tidur dengan kaki berjuntai ke bawah, kemudian berjalan-jalan.
6. Mengajarkan ibu cara menjaga personal hygiene. Mengganti
pakaian ibu yang basah dan lembab, mengganti pembalut
apabila terasa penuh dan setiap habis BAK/BAB, dan
mengajarkan cara menjaga kebersihan vulva yaitu dengan
cebok dari depan saat buang air, bukan sebaliknya.
7. Mempersilakan ibu untuk tidur dan beristirahat.
8. Menjelaskan kepada ibu apabila istirahat kurang akan
menyebabkan produksi ASI kurang, proses involusi berjalan
lambat, sehingga menyebabkan perdarahan.
C. Melakukan kolaborasi medik :
1. Asam mefenamat
3 x 500 gr / hari
2. Cefadroxil
3 x 500 gr / hari
3. prenatal
2 x 1 tab / hari
4. Metil ergometrin
2 x 1 tab / hari
BAYI
S/
Bayi menangis kuat, gerak aktif, reflek isap kuat dan bayi sudah
BAK/BAB.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 124 kali/menit
3. Suhu
: 36,9 0C
4. Warna kulit
: Kemerahan, tidak ikterik dan bersih
5. Tali pusat
: Tidak ada tanda-tanda infeksi
A/ Bayi lahir 6 jam pertama.
25
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa bayi dalam
keadaan baik.
B. Menyeka badan bayi dengan air hangat untuk menghilangkan
kotoran dan lendir darah yang masih melekat, kemudian
menghangatkannya dan membungkusnya dengan kain bersih dan
selimut untuk mencegah hipotermi.
C. Melakukan kontak dini dengan menyusukan bayi pada ibu.
D. Memberikan ASI secara on demand.
E. Bayi dilakukan rawat gabung dengan ibunya.
26
CATATAN PERKEMBANGAN
Jum’at
Pukul 11.30
WITA
IBU
S/
Ibu mengeluh mules di perutnya sudah berkurang dan ibu sudah bisa
berjalan-jalan.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. keadaan umum
:
Baik
2. kesadaran
:
Compos mentis
a. Tekanan darah
:
120/80 mmHg
b. Nadi
:
80 kali/menit
c. Respirasi
:
28 kali/menit
d. Suhu
:
36,6 0C
4. TFU
:
3 jari di bawah pusat
5. Kontraksi
:
Baik
6. Perdarahan
:
Normal, 2 kali ganti pembalut
7. ASI
:
Lancar
8. Lochea
:
Rubra (merah)
9. BAK / BAB
:
Ada / ada
10. Aktifitas
:
Ibu sudah bisa melakukan
3. Tanda-tanda Vital
aktifitas sehari-hari
D. Pemeriksaan khusus
1. Muka
:
Tidak tampak pucat
2. Mata
:
Konjungtiva tidak anemis dan
sklera tidak ikterik
3. Payudara
:
Tidak ada pembengkakan dan
ASI ada keluar
A/ Ibu post partum 24 jam pertama (P2A0)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam
keadaan baik.
B. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk memberi ASI ekslusif
27
dan menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin.
C. Menganjurkan kepada ibu untuk merawat vulva dengan cara :
1. Mengganti pembalut setiap habis BAK/BAB atau jika terasa
penuh dan setiap selesai mandi.
2. Perawatan dengan rebusan air sirih atau air hangat yang bersih.
3. Membersihkan vulva setiap habis BAK/BAB dengan cara
menyiram dari depan ke belakang, bukan sebaliknya.
D. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
untuk pemenuhan nutrisi selama masa nifas. Sebaiknya ibu makan
makanan yang mengandung protein, mineral dan vitamin seperti
sayur dan buah-buahan serta susu.
E. Menjelaskan kepada ibu pentingnya untuk istirahat dan tidur agar
tidak terlalu lelah.
BAYI
S/
Bayi menyusu kuat dan tidur cukup.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 120 kali/menit
3. pernafasan
: 34 kali/menit
4. Suhu
: 36,8 0C
5. Warna kulit
: Kemerahan, tidak ikterik dan bersih
6. Tali pusat
: Tidak ada tanda-tanda infeksi
A/ Bayi lahir 24 jam pertama
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa bayi dalam
keadaan baik.
B. Memandikan bayi dengan air hangat untuk menghilangkan
kotoran dan lendir darah yang masih melekat, kemudian
menghangatkannya dan membungkusnya dengan kain bersih dan
selimut untuk mencegah hipotermi.
C. Melakukan perawatan tali pusat, menjaga tali pusat selalu bersih
dan kering, jangan dibubuhi ramuan atau apapun pada tali pusat
28
agar tidak terjadi infeksi.
D. Memenuhi kebutuhan cairan dengan menyusukan bayi pada ibu
secara on demand
Rabu,
22 Juli 2009
IBU
Pukul 09.30 S/
WITA
Ibu merasa lebih baik dan perdarahan pervaginam normal berwarna
kekuningan dan tidak berbau.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. keadaan umum
:
Baik
2. kesadaran
:
Compos mentis
e. Tekanan darah
:
120/80 mmHg
f. Nadi
:
80 kali/menit
g. Respirasi
:
28 kali/menit
h. Suhu
:
36,7 0C
4. TFU
:
Pertengahan pusat – simpisis
5. ASI
:
Lancar
6. perdarahan
:
Normal
7. lochea
:
Serosa (kuning)
1. Muka
:
Tidak tampak pucat
2. Mata
:
Konjungtiva tidak anemis dan
3. Tanda-tanda Vital
B. Pemeriksaan khusus
sklera tidak ikterik
3. Payudara
:
ASI lancar dan tidak ada
bendungan
A/ Ibu post partum 6 hari (P2A0)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam
keadaan baik.
B. Memastikan involusio berjalan baik dan perdarahan normal.
C. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI ekslusif dan
menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin.
29
D. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap merawat kebersihan vulva
E. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengkonsumsi makanan
bergizi untuk pemenuhan nutrisi.
F. menganjurkan kepada ibu untuk istirahat dan tidur cukup serta
beraktifitas jangan terlalu diporsir agar tidak terlalu lelah.
G. Mengajarkan ibu cara perawatan bayi:
1. menjaga bayi agar selalu dalam keadaan bersih, hangat dan
kering, dengan menggant pakaian yang basah dan selimut
sesuai keperluan.
2. menganjurkan ibu untuk tidak membubuhi apapun pada tali
pusat yang sudah lepas.
3. menjaga keamanan bayi dari trauma dan infeksi.
H. Membuat rencana kunjungan ulang seminggu kemudian yaitu
tanggal 30 Juli 2009.
BAYI
S/
Bayi menyusu kuat, BAK dan BAB lancar.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 104 kali/menit
3. pernafasan
: 34 kali/menit
4. Suhu
: 36,8 0C
5. Warna kulit
: Kemerahan, tidak ikterik dan bersih.
6. Tali pusat
: Tali pusat sudah lepas.
A/ Bayi lahir 6 hari
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa bayi dalam
keadaan baik.
B. Memandikan bayi dengan air hangat untuk menghilangkan
kotoran dan lendir darah yang masih melekat, kemudian
menghangatkannya dan membungkusnya dengan kain bersih dan
selimut untuk mencegah hipotermi.
C. Tidak membubuhi ramuan atau apapun pada tali pusat yang sudah
30
lepas.
D. Memenuhi kebutuhan cairan dengan menyusukan bayi pada ibu
secara on demand
Kamis,
30 Juli 2009
IBU
Pukul 09.00 S/
WITA
Ibu merasa lebih baik dan perdarahan pervaginam normal berwarna
kuning pucat dan tidak berbau, nafsu makan ibu banyak, dan tidur
cukup.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. keadaan umum
:
Baik
2. kesadaran
:
Compos mentis
Tekanan darah
:
120/70 mmHg
Nadi
:
80 kali/menit
Respirasi
:
24 kali/menit
Suhu
:
36,9 0C
4. TFU
:
Tidak teraba
5. ASI
:
Lancar
6. perdarahan
:
Normal
7. lochea
:
Serosa (kuning)
1. Muka
:
Tidak tampak pucat
2. Mata
:
Konjungtiva tidak anemis dan
3. Tanda-tanda Vital
B. Pemeriksaan khusus
sklera tidak ikterik
3. Payudara
:
ASI lancar dan puting susu tidak
lecet
A/ Ibu post partum 2 minggu (P2A0)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam
keadaan baik.
B. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI ekslusif dan
menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin.
31
C. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene.
D. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengkonsumsi makanan
bergizi untuk pemenuhan nutrisi.
E. menganjurkan kepada ibu untuk istirahat dan tidur cukup.
F. Membuat rencana kunjungan ulang 4 minggu kemudian yaitu
tanggal 27 Agustus 2009.
BAYI
S/
Bayi menyusu kuat, hanya diberi ASI saja, BAK dan BAB lancar.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 110 kali/menit
3. pernafasan
: 32 kali/menit
4. Suhu
: 36,6 0C
A/ Bayi lahir 2 minggu
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa bayi dalam
keadaan baik.
B. Memandikan bayi dengan air hangat untuk menghilangkan
kotoran dan lendir darah yang masih melekat, kemudian
menghangatkannya dan membungkusnya dengan kain bersih dan
selimut untuk mencegah hipotermi.
C. Memenuhi kebutuhan cairan dengan menyusukan bayi pada ibu
secara on demand.
Rabu,
26
Agustus
2009
IBU
S/
Ibu merasa lebih baik dan perdarahan pervaginam normal berwarna
Pukul 16.00
kuning pucat dan tidak berbau, nafsu makan ibu banyak, dan tidur
WITA
cukup.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. keadaan umum
:
Baik
2. kesadaran
:
Compos mentis
32
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
:
120/70 mmHg
Nadi
:
82 kali/menit
Respirasi
:
26 kali/menit
Suhu
:
36,7 0C
4. TFU
:
Tidak teraba
5. ASI
:
Lancar
6. perdarahan
:
Tidak ada (bersih)
7. lochea
:
Tidak ada (bersih)
1. Muka
:
Tidak tampak pucat
2. Mata
:
Konjungtiva tidak anemis,
B. Pemeriksaan khusus
sklera tidak ikterik
3. Payudara
:
ASI lancar, puting susu tidak
lecet
A/ Ibu post partum 6 minggu (P2A0)
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu dalam
keadaan baik.
B. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene.
C. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengkonsumsi makanan
bergizi untuk pemenuhan nutrisi.
D. menganjurkan kepada ibu untuk istirahat dan tidur cukup.
E. Memastikan
ibu
sudah
berKB
(ibu
sudah
berKB
jenis
Depoprovera)
F. Mengantar ibu ke bidan untuk memenuhi imunisasi bayinya BCG
1 bulan.
G. Menganjurkan ibu untuk pergi ke bidan atau Puskesmas jika
mengalami keluhan dalam berKB seperti pusing, mual/muntah,
perdarahan, haid tidak normal, dan tidak haid.
H. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI ekslusif dan
menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin
33
BAYI
S/
Bayi menyusu kuat, BAK dan BAB lancar, gerak aktif.
O/ A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
: Baik
2. Nadi
: 110 kali/menit
3. pernafasan
: 32 kali/menit
4. Suhu
: 36,6 0C
A/ Bayi lahir 6 minggu
P/
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa bayi dalam
keadaan baik.
B. Memandikan bayi dengan air hangat untuk menghilangkan
kotoran dan lendir darah yang masih melekat, kemudian
menghangatkannya dan membungkusnya dengan kain bersih dan
selimut untuk mencegah hipotermi.
C. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI ekslusif dan
menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin selama
6 minggu pertama dan memberikan makanan pendamping ASI
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya.
D. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke bidan/puskesmas
untuk imunisasi sesuai jadwal.
34