PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS Sumber: DeJong’s Neurologic examination 1 PEMERIKSAAN FISIK N. I Anamnesis penting untuk pasien gangguan olfaktori meliputi riwayat trauma, merokok, pemyakit saluran pernafasan, nutrisi, riwayat pengobatan, dan paparan obat. Pemeriksaan Fisik - Harus dipastikan saluran hidung terbuka sebelum pemeriksaan penghidu, karena sebagian besar gangguan penghidu karena obstruksi selain karena rhinitis maupun sinusitis. Lakukan pemeriksaan menggunakan stimulus noniritasi Hindari bahan yang mengandung amonia karena mampu merangsang nervus trigeminus Lakukan pemerikaan setiap nostril secara terpisah dengan menutup nostril yang lain, mata pasien ditutup Cek apakah pasien mampu mencium bau, jika mampu minta untuk identifikasi. Ulangi untuk nostril yang lain Sisi nostril yang kemungkinan mengalami kelainan dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu Untuk pemeriksaan bedside dapat digunakan pasta gigi, alkohol, sabun, pembersih mulut, dan bahan yang lain Persepsi bau lebih penting daripada identifikasi. Persepsi adanya bau mengidentifikasi jaras olfaktori sedangkan kemapua identifikasi mengidentifikasi fungsi kortikal yang bagus. Kemampuan persepsi bau walau tanpa mampu identifikasi menyingkirkan anosmia. 2 Beberapa penyebab anosmia persisten - Olfactory groove meningioma Smoking Frontal lobe tumor, especially glioma Chronic rhinitis Sellar/parasellar tumor Deviated nasal septum Neuro-olfactory tumor (esthesioneuroblastoma) Nasal polyps Korsakoff's syndrome Intranasal tumors (e.g., epidermoid carcinoma) Vitamin deficiency (B6, B12, A) Postviral Zinc or copper deficiency General anesthesia Craniocerebral trauma, including surgery Dental trauma Alzheimer's disease Chemical burns of the olfactory epithelium Parkinson's disease - Normal aging Multiple sclerosis Pregnancy Congenital anosmia Meningitis Arhinencephaly Chemotherapeutic agents Olfactory dysgenesis Cadmium toxicity Kallmann's syndrome (hereditary hypogonadism with anosmia) Antihistamines Propylthiouracil Familial dysautonornia Antibiotics Refsum's syndrome Levodopa Psychiatric conditions (depression, conversion disorder, schizophrenia) Cocaine Amphetamines Chronic sinus disease Radiation therapy Sindrom Foster Kennedy yang terdiri dari anosmia yang disertai atrofi optik ipsilateral unilateral dan papiledema kontralateral, biasanya disebabkan karena pertumbuhan tumor di regio orbitofrontal seperti pada kasus meningioma sulcus olfaktori. Anosmia dan atrofi ortik karena penekanan secara langsung sedangkan papiledema karena peningkatan tekanan intra kranial. Sindrom Pseudo-Foster keneddy jika gambaran kelainan oftalmologi diatas tanpa disertai anosmia yang biasanya karena iskemia nervus optikus anterior. Trauma kranioserebral dapat menyebabkan kerusakan nervus olfaktorius baik karena mekanisme coup maupun counter coup. Komplikasi anosmia ditemukan 5 - 20% pada cedera kepala baik berdiri sendiri maupun disertai diabetes insipidus dan rhinorea LCS. Insidensi anosmia meningkat hingga 80% pada pasien dengan rhinorea LCS. Anosmia dapat ditemukan pada penyakit dementia karena degeneratif terutama penyakit Alzheimer's. Pemeriksaan kelainan penghidu merupakan metode untuk deteksi dini penyakit dan membedakannya dengan kondisi yang lain seperti depresi. Disfungsi Olfactory ditemukan pada pasien dengan Parkinson's disease. 3 PEMERIKSAAN FISIK N. II PEMERIKSAAN FISIK Idealnya mata diperiksa secara terpisah antara mata kanan dan kiri Lakukan pemeriksaan status luar mata sebelum melakukan pemeriksaan nervus optikus Pemeriksaan nervus optikus : Pemeriksaan tajam pengelihatan. Pemeriksaan pengenalan warna. Pemeriksaan medan (lapangan) pengelihatan. Pemeriksaan fundus (funduskopi). Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity) Dengan Kartu snellen, Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter antara pasien dengan tabel, jika tidak terdapat ruangan yang cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin. Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh setiap mata (visus 6/6) Pemeriksaan Penglihatan Perifer Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan lintasan penglihatan mulai dari mata hingga korteks oksipitalis. Dapat dilakukan dengan: Tes Konfrontasi, Jarak antara pemeriksa – pasien : 60 – 100 cm, Objek yang digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut. Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang pandang kanan dan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah dimana mata lain dalam keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lurus ke depan dan tidak boleh melirik ke arah objek tersebut. Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal. Refleks Pupil Respon cahaya langsung Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil. Respon cahaya konsensual Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan ukuran yang sama. Pemeriksaan fundus occuli (fundus kopi) Digunakan alat oftalmoskop. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus dapat diarahkan kepada fundus, kekeruhan lensa (katarak) dapat mengganggu pemeriksaan fundus. Bila retina sudah terfokus carilah terlebih dahulu diskus optikus. Caranya adalah dengan mengikuti 4 perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus. Semua vena-vena ini keluar dari diskus optikus. Tes warna Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus. 5 PEMERIKSAAN FISIK N. V PEMERIKSAAN : 1. Fungsi motorik N. Trigeminus 2. Fungsi sensorik N.Trigeminus 3. Reflek Trigeminal PEMERIKSAAN MOTORIK N. TRIGEMINUS Pasien menggigit giginya sekuat-kuatnya, palpasi m.maseter & temporalis (palpasi anterior otot bukan lateral otot) Pasien membuka mulutnya,perhatikan deviasi rahang bawah ( m. pterigoideus lateralis) Kayu tong spatel digigit bergantian, bandingkan bekas gigitan( M.Pterigoideus Medialis) INTERPRETASI Normal : Kontraksi m.masseter & m.temporalis simetris Rahang bawah berada ditengah tengah Kekuatan gigitan kayu tong spatel, sama dalam pada gigitan kanan dan kiri Kelainan : Kontraksi m.masseter & m.temporalis kanan dan kiri (-) / melemah. Deviasi rahang bawah saat membuka mulut ke sisi m.pterigoideus lateralis yg lumpuh. Bekas gigitan pada sisi m.pterigoideus medialis yang lumpuh lebih dangkal Penjelasan dejong : Penilaian fungsi motorik trigeminal dilakukan dengan memeriksa otot-otot pengunyahan. Massa dan kekuatan otot masseters dan pterygoids dapat diukur dengan meraba otot-otot rahang pasien. Sebuah teknik yang efektif adalah dengan menempatkan jari pemeriksa sepanjang perbatasan anterior, bukan lateral, otot masseters bilateral. Ketika rahang ditutup jari-jari akan bergerak maju, gerakan ini harus simetris pada kedua belah sisi. Kelemahan motorik unilateral trigeminal menyebabkan penyimpangan rahang menuju sisi lemah pada pembukaan. Lidah juga menyebabkan penyimpang ke arah sisi sesuai dengan lesi N XII. Jadi baik lidah dan rahang menyimpang ke sisi kelemahan. 6 Observasi yang cermat dari pembukaan rahang sering petunjuk awal adanya suatu kelainan. Kadangkadang sulit untuk memastikan apakah rahang menyimpang atau tidak. Perhatikan hubungan kedudukan garis tengah antara gigi seri atas dan bawah, yang merupakan indikator yang lebih dapat diandalkan daripada gerakan bibir. Ujung hidung dan lekukan interincisural harus berbaris. Teknik lain yang berguna adalah untuk menggambar garis vertikal di bagian atas garis tengah dan bibir bawah menggunakan penanda. Ketidaksejajaran dua tanda vertikal tersebut saat rahang dibuka menunjukkan penyimpangan. Jika mampu pasien dapat diminta memindahkan rahang dari sisi ke sisi. Adanya kelemahan unilateral pasien tidak mampu untuk memindahkan rahang kontralateral. Kelemahan otot pterygoids kanan menyebabkan penyimpangan rahang ke kanan pada pembukaan spontan, dan ketidakmampuan untuk menggerakkan rahang kiri pada perintah. Teknik lain untuk memeriksa fungsi motorik trigeminal adalah meminta pasien mendorong dan menarik kembali rahang, dicatat setiap kecenderungan adanya penyimpangan, dan memeriksa gigitan pasien pada stik dengan gigi molar. Kelemahan sepihak otot yang diinervasi N. Trigeminal umumnya menandakan lesi yang melibatkan batang otak, ganglion Gasserian atau akar motorik N. V di dasar tengkorak. Kelemahan bilateral otot-otot pengunyahan dengan ketidakmampuan untuk menutup mulut (rahang menggantung) menunjukkan penyakit motor neuron, yang mengalami gangguan transmisi neuromuskuler, atau miopati. Adanya atrofi yang signifikan pada satu masseter, dapat dilihat adanya pendataran pada sisi yang terlibat. Jarang ditemukan adanya fasikulasi atau gerakan abnormal tak terkendali yang terjadi. Karena adanya persarafan bilateral maka lesi UMN unilateral jarang menyebabkan penurunan fungsi motorik trigeminal yang signifikan. Mungkin ada kelemahan unilateral yang ringan. Jumlah keterlibatan tergantung pada luasnya decussation. Pada lesi bilateral supranuclear ada kemungkinan ditemukan paresis. 7 PEMERIKSAAN SENSORIK N. TRIGEMINUS Dalam pengujian sensasi, sentuhan wajah, nyeri dan kadang-kadang suhu diperiksa dengan cara yang sama seperti tempat lain pada tubuh, mencari daerah yang mengalami perubahan sensasi. Lebih baik untuk meminta pasien merasakan apakah rangsangan kedua belah pihak sama daripada untuk mengetahui perbedaan kedua belah pihak. Kadang-kadang berguna untuk memeriksa lubang hidung, gusi, lidah, dan bagian dalam pipi. Proprioception tidak dapat diuji secara memadai, namun dapat di uji kemampuan untuk mengidentifikasi angka yang ditulis pada kulit. Ada tiga hal dalam mengevaluasi sensasi wajah: (a) menentukan apakah kehilangan sensori akibat proses organik atau nonorganik, (b) menentukan modalitas yang terlibat, dan (c) mendefinisikan distribusi. Keluhan mati rasa di wajah umum terjadi, namun tidak semua karena proses organik. Kehilangan sensori nyata wajah dapat menjadi temuan yang serius, kadang-kadang menandakan keganasan. Berbagai metode dan trik untuk mendeteksi kehilangan sensori nonorganik tidak sepenuhnya dapat diandalkan, dan diagnosis ini harus dilakukan dengan hati-hati. Pasien dengan kehilangan sensori nonorganik mungkin memiliki demarkasi daerah yang abnormal pada garis rambut bukan kulit kepala vertex. Pada hilangnya fungsional sensorik wajah bagian bawah akan cenderung mengikuti garis rahang dan melibatkan takik otot masseter, yang tidak diinervasi trigeminal 8 Pada batang tubuh kelainan sensorik organik biasanya berhenti pendek di midline karena tumpang tindih dari sisi yang berlawanan, dan adanya pemisahan pada garis tengah menunjukkan nonorganik. Temuan ini tidak dapat diandalkan pada pemeriksaan wajah karena tumpang tindih yang kurang pada wajah, sehingga kehilangan sensori organik wajah dapat memperpanjang ke garis tengah. Refleks kornea dan yg menyebabkan bersin harus normal pada kasus hilangnya sensorik nonorganik. Memisahkan getaran di sepanjang garis tengah konon tanda nonorganik. Karena tulang frontal dan mandibula merupakan tulang tunggal, tidak boleh ada perbedaan dalam sensibilitas getaran di kedua sisi garis tengah. Pasien yang melaporkan perbedaan dalam sensibilitas getaran pada pengujian hanya untuk salah satu sisi midline mungkin merupakan kehilangan sensori nonorganik. Kehandalan tanda ini belum divalidasi, bisa menyesatkan. REFLEK-REFLEK NERVUS TRIGEMINAL Reflek kornea, reflek bersin, dan reflek rahang adalah refleks yang paling sering dinilai dalam mengevaluasi saraf trigeminal. Saraf afferent dari refleks ini dimediasi trigeminal. Beberapa reflek eferen juga trigeminal (misalnya, reflek rahang), yang lain eferen melalui koneksi dengan CN III, CN VII, atau jalur lainnya. REFLEK MANDIBULA Untuk memeriksa reflek rahang, pemeriksa menempatkan jari telunjuk atau ibu jari di tengah dagu pasien, memegang mulut yang terbuka dengan santai, kemudian pukul jari pemeriksa dengan hammer reflek. Respon adalah gerakan mandibula secara mendadak ke atas. Metode lain untuk memperoleh refleks meliputi memukul dagu secara langsung dan menempatkan spatel lidah diatas lidah atau gigi seri bawah, kemudian diikuti memukul dagu. Semua ini menyebabkan respon mandibula secara bilateral. Respon unilateral kadang-kadang dapat ditimbulkan dengan memukul sudut rahang. Impuls aferen refleks ini melalui bagian sensorik dari saraf trigeminal, mungkin melalui radik mesencephalic, dan impuls eferen melalui bagian motornya, pusat refleks dalam pons. Pada orang normal, reflek rahang aktif secara minimal aktif atau bahkan absen. Penggunaan terbesar adalah untuk membedakan hiper-reflexia ekstremitas karena lesi tulang belakang leher (di mana reflek rahang normal) dari hiper-reflexia generalis (di mana reflek rahang meningkat seiring dengan peningkatan semua refleks lainnya). Refleks rahang meningkat pada lesi yang mempengaruhi jalur 9 corticobulbar di atas nukleus motorik, terutama jika bilateral seperti pada pseudobulbar cerebri atau amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Kadang-kadang dimungkinkan muncul clonus rahang. REFLEK KORNEA Refleks kornea ditimbulkan oleh sentuhan ringan kornea dengan seuntai kapas atau tisu. Hal ini digunakan untuk menilai fungsi N V1. Rangsangan idealnya harus dirangsang ke kornea bagian atas, karena kornea yang lebih rendah pada beberapa individu mungkin diinervasi N V2. Rangsangan harus dari bawah atau dari samping sehingga pasien tidak bisa melihatnya (Gambar 15.9). Stimulus harus disampaikan ke kornea, tidak sclera. Jika ada bukti infeksi mata, bagian yang berbeda dari kapas atau jaringan harus digunakan untuk dua mata. Rangsangan seperti benda tumpul besar atau jari tidak boleh digunakan, bahkan pada pasien koma. Sebagai tanggapan terhadap stimulus kornea, harus berkedip pada sisi ipsilateral (refleks langsung) dan kontralateral (refleks konsensual) mata. Aferen refleks dimediasi oleh N V1 sedangkan eferen reflek oleh N VII. Refleks berkedip adalah fungsi elektropsikologi di mana stimulus listrik dikirim ke saraf trigeminal, dan respon dicatat dari otot-otot wajah. Hal ini dapat memberikan informasi lebih lanjut tentang N V, N VII, dan hubungan antara mereka. H-refleks dapat diperoleh dari oto masseter dan temporalis. Untuk lesi batang otak, lokalisasi lesi elektropsikologi sesuai dengan temuan pencitraan. Adanya lesi trigeminal unilateral baik respon langsung maupun konsensual mungkin tidak ada, mata tidak berkedip. Stimulasi mata kontralateral menghasilkan respon langsung dan konsensual yang normal. Lesi N. VII sesisi maka respon langsung mungkin terganggu, namun refleks konsensual normal. Stimulasi kontralateral menghasilkan respon langsung normal, tetapi respons konsensual terganggu. Lesi yang melibatkan koneksi trigeminofacial mungkin menghasilkan penurunan kedua respon langsung dan konsensual. Refleks kornea mungkin tertekan pada lesi kontralateral, terutama jika ada keterlibatan thalamic. Sensasi kornea dapat terganggu pada pemakai lensa kontak. REFLEK NASAL/BERSIN Reflex stimulasi selaput lendir hidung dengan kapas, atau benda serupa menyebabkan kerutan hidung, penutupan mata dan pernafasan kuat yang menyerupai bersin Nervus ophthalmicus cabang dari trigeminal menginervasi septum nasal dan saluran hidung bagian anterior. Aferen refleks melalui CN V1, eferen melalui N. V, VII, IX, X, dan saraf motor dari sumsum tulang belakang servikalis dan thorakalis. 10 PEMERIKSAAN OCULAR MOTOR NERVES (N III, IV, VI) Pemeriksaan Keterangan INSPEKSI Inspeksi luar Posisi kedua mata Posisi palpebra Jarak fisura palpebra Posisi bola mata terhadap orbita Pupil dan iris Inspeksi mata dari luar, apakah terdapat malalignment (strabismus) yang tampak. - Inspeksi palpebra apakah terdapat: - Ptosis - Pseudoptosis (ptosis palsu, tanpa abnormlitas levator) - Retraksi, abnormal jika terlihatnya sklera di atas limbus kornea - Asimetri - Posisi palpebra terhadap pupil dan iris: posisi normal palpebra atas pada posisi primer adalah diantara limbus dan pupil - Normalnya sama pada kedua mata - Jika ragu, ukur jarak fisura palpebra dengan penggaris pada posisi primer dan upgaze - Mengamati posisi palpebra saat istirahat dan saat gerakan mata Inspeksi posisi bola mata apakah terdapat \ - Exoftalmus, proptosis - Enoftalmus Inspeksi bentuk pupil dan iris dalam hal: - Ukuran (miosis, midriasis) normal diameter pupil 2-6 mm - Bentuk (bulat, oval, irreguler) - Letak (center, eksentrik) - Simetris (isokor, anisokor) perbedaan 0,25 mm masih dianggap normal, lebih dari 2 mm diangap abnormal - Sinekia REFLEKS PUPIL Refleks cahaya: Refleks cahaya langsung: - Tes mata secara individual (satu persatu) - Fiksasi pandangan dengan pengelihatan jauh - Arahkan sinar secara oblik pada pupil - Nilai refleks pupil Refleks cahaya konsensual: 11 - Refleks akomodasi: Sama seperti refleks cahaya langsung, namun yang dinilai mata kontralateral Akomodasi: - Pandangan jauh ke depan, lalu melihat objek yang dekat. Konvergensi: - Melihat objek yang dekat, dinilai respon konvergensinya Miosis - Refleks pupil lain: Menilai konstriksi pupil saat melihat dekat Refleks ciliospinal - Menilai dilatasi pupil pada stimulasi nyeri di kulit leher ipsilateral Refleks oculosensori atau oculopupillary - Menilai konstriksi pupil, atau dilatasi diikuti dengan konstriksi pupil pada stimulasi nyeri di mata dan adneksanya GERAKAN BOLA MATA Assesment fiksasi mata Menilai kemampuan fiksasi mata pada pengelihatan auh maupun dekat. Normal bila mampu memfiksasi mata dengan stabil Gerakan Gerakan mengejar (pursuit) ke arah enam posisi kardinal: - Lateral - Medial - Medial Superior - Medial Inferior - Lateral superior - Lateral inferior Tes Konvergensi Melihat objek yang dekat, dinilai respon konvergensinya Tes Saccadic Pasien melihat satu objek, kemudian secara cepat melihat objek lain, dinilai: - Kecepatan - Magnitude - Akurasi Refleks Vestibulookular Pasien melihat satu objek, kemudian kepala digerakkan secara pasif ke kiri dan ke kanan, atas dan bawah. Test Optokinetik Pasien diminta mengamati objek khusus, seperti target bergaris yang bergerak atau rotating drum. Dinilai adanya nistagmus optokinetik. 12 Nistagmus Gerakan oscilating pada mata, dapat fisiologis maupun patologis TES MALALIGNMENT (DIPLOPIA) Tes subjektif: Red lens test Pasien mengenakan kacamata khusus berwarna merah pada kaca sebelah kanan., kemudian diminta melirik pada keenam arah kardinal. Cari karakteristik diplopia yang terjadi pada masing-masing posisi. Maddox rod test Maddox rod merupakan silinder plastik yang membentu garis vertikal maupun horizontal, tergantung cara penggunaannya. Garis vertikal digunakan untuk menilai diplopia horizontal, dan sebaliknya. Tes Objektif: Test refleks pantulan cahaya kornea (hirschberg test) Menamati refleksi (pantulan) cahaya pada kornea, untuk memperkirakan ada tidaknya deviasi mata Cover test Cover-uncover test - Untuk mengevaluasi strabismus kongenital dimana terdapat deviasi yang jelas Alternate cover test Comitance Untuk menilai strabismus yang lebih ringan Menilai konsistensi deviasi pada berbagai arah gaze TES LAINNYA Occular bobbing, occular flutter, opsoclonus Merupakan gerakan saccade spontan menjauh dari titik fiksasi Ocular motor apraxia Ketidakmampuan melakukan gerakan saccade untuk melihat secara horizontal, dan mengkompensasinya dengan berkedip atau gerakan kepala. Oculogyric crisis Serangan deviasi konjugasi upward involunter pada mata, dapat berlangsung singkat maupun berjam-jam. Ocular dysmetria Terdapatnya over maupun undershooting pada gerakan refiksasi yang cepat 13 Pemeriksaan Nervus VII . Nervus Facialis Nervus VII . Nervus Facialis No Jenis Pemeriksaan A Pemeriksaan Motorik Mekanisme Pemeriksaan 1. Amati wajah pasien dalam keadaan istirahat utamanya saatberbicara, tersenyum , dan mengedipkan mata 2. Minta pasien untuk mengerutkan dahi secara cepat dua hingga tiga kali (Groucho Marx Manuver). Amati pola dan panjang garis gerakan yang terbentuk diantara kedua alis atau saat wajah pasien dalam keadaan rileks, tarik alis pasien keatas sambil meminta pasien untuk mengerutkan dahi untuk melawan tahanan jari pemeriksa 3. Minta pasien untuk menutup mata perlahan, lantas memintanya untuk memejamkan mata secara kuat. Cobalah untuk membuka mata pasien Interpretasi Tidak ditemukan adanya anomali wajah saat pasien berbicara, tersenyum atau mengedipkan mata Jika garis yang terbentuk menetap, maka tidak ditemukan lesi N. VII Jika pasien dapat mengerutkan dahi dan mata tetap dalam keadaan tertutup, maka tidak ditemukan lesi N. VII 4.Lakukan perbandingan bagian kanan bawah wajah dengan bagian kiri bawah, amati adanya gambaran kelemahan pada satu sisi wajah yang mungkin timbul akibat kelemahan UMN. Minta pasien untuk menutup mata seerat mungkin,dan amati: a.Apakah pada lipatan pada kelopak mata (antara puncak kelopak mata dan bulu mata) seimbang antara bagian kanan dan kiri wajah? b. Apakah kedalaman garis celah nasolabial seimbang antara bagian kanan dan kiri wajah? Tidak akan ditemukan lipatan pada kelopak mata pada sisi yang mengalami kelemahan otot wajah Celah nasolabial akan tampak lebih dangkal pada sisi yang mengalami kelemahan otot wajah 14 c. Apakah tarikan garis senyum tampak seimbang antara bagian kanan dan kiri wajah? 5. Minta pasien untuk menangkupkan gigi atas dan bawah (gerakan menggigit), dan amati sudut bibir yang terbentuk. 6. Minta pasien untuk bersiul 7. Minta pasien untuk membuka mulut selebar mungkin. Amati bukaan mulut harus simetris, dan jumlah gigi yang ditunjukkan antara sisi kanan/ kiri wajah (pembatasnya midline wajah) sama 8.Minta pasien menangkupkan gigi (menggigit) dan tariklah sudut bibirnya dengan memintanya untuk meringis untuk memunculkan platysma. Tarikan garis senyum akan tampak lebih pendek pada sisi yang mengalami kelemahan otot wajah Pada sisi wajah yang mengalami kelemahan, akan terjadi keterlambatan pembentukkan sudut bibir saat menggigit. Hembusan angin dari siulan akan menghilang dari sisi bibir wajah yang mengalami kelemahan Jumlah gigi yang tampak saat mulut dibuka umumnya lebih sedikit dibanding sisi yang normal. Pada pasien yang mengalami lesi Nervus VII : a.Mata terbuka lebih lebar, tidak berkedip, terjadi peningkatan airmata b. Tidak tampak lipatan dahi c. Pipi datar atau tampak jatuh d. Sudut bibir tampak lebih rendah dibanding sisi normal e. Pipi "hilang" (flappy) saat berbicara f. Garis midsagital mulut tertarik dominan kearah sisi normal B Pemeriksaan Sensoris 1. Rasa a. Minta pasien untuk menjulurkan lidah. Pasien dapat merasakan sensasi rasa pada lidah dengan tepat. b. Letakkan permukaan dorsal jari telunjuk kiri pemeriksa secara horizontal pada dagu pasien, sambil menahan kassa/ tissue yang melapisii jari telunjuk pemeriksa 15 c. Ketika lidah menjulur, tahan posisinya diantara jari telunjuk dan ibu jari yang telah dilapisi kassa/ tissue d. Minta pasien untuk mengangkat tangannya (tidak perlu berkata) ketika merasakan sesuatu e. Sebagai bahan penguji dapat menggunakan stik aplikator yang telah dilumuri substansi rasa (manis, asam, pahit, asin) f. Pengujian dilakukan dalam kurun waktu 5-10 detik C. Pemeriksaan Refleks 1.Refleks Orbicularis Occuli Focal a. Dilakukan penarikan kulit di bagian lateral hingga bagian luar cantus dengan ibu jari dan telunjuk Pada keadan normal terjadi kontraksi pada daerah orbicularis occuli yang ditandai dengan menutupnya mata b. Dilakukan pengetukan cepat pada ibu jari / telunjuk tsb 2. Refleks Orbicularis Non Focal (SUpra Orbital, trigminofacial, Mc Carthy's, Nasopalbebral, Ketukan Glabella, Myerson's) a. lakukan pengetukan pada tepi luar daerah supraorbital, glabella, daerah sekitar orbita, atau dapat pula dilakukan dengan pengetukan pada daerah dahi (hingga batas garis rambut) 3. Refleks auditory palpebral atau auro atau akustiopalpebral, cochleopalpebral atau cochleoorbicularis a. Berikan rangsangan berupa gelombang suara keras secara tiba-tiba pada pasien Pada keadaan normal ditandai dengan kedipan mata bilateral , yang umumnya secara normal dapat diinhibisi Pada keadaan normal ditandai dengan refleks menutup mata, umumnya bilateral tetapi refleks lebih sering pada sisi ipsilateral 4. Reflks Visuopalpebral, visual orbicularis, opticofacial, kedip, atau reflex Menace a. Berikan rangsangan berupa cahaya yang kuat secara tiba-tiba pada pasien Pada keadaan normal ditandai dengan refleks menutup mata 5.Refleks Emergency Light 16 a. Berikan rangsangan berupa cahaya yang kuat secara tiba-tiba pada pasien Pada keadaan normal, ditandai dengan refleks menutup mata yang disertai dengan kontriksi pupil, letak alis mata yang merendah, fleksi pada leher, dan sesekali disertai dengan munculnya elevasi pada lengan. 6. Refleks Trigeminofacial, Trigeminopalpebral, atau Trigemino-Orbicularis a. Berikan rangsangan berupa nyeri pada daerah wajah atau area sekitar mata; atau dapat dibangkitkan dengan menghembuskan angin atau dengan panas/dingin pada daerah wajah/ sekitar mata Pada keadaan normal ditandai dengan refleks menutup mata 7. Refleks Bells Phenomenon a.Pasien diminta untuk memejamkan mata, amati pergerakan bola mata Pada keadaan normal, ketika mata terpejam, bola mata umumnya mengarah kebawah 8. Refleks Orbicularis-Oculi a.Lakukan pengetukan pada bagian atas bibir atau pada bagian tepi dari hidung Pada keadaan normal, terjadi kontrakasi pada otot yang mengangkat sudut bibir 9. Chovstek Sign a. Lakukan pengetukan dengan ujung jari telunjuk, tengah , dan manis percabangan n.fasialis depan telinga Pada keadaan Normal, tidak akan muncul kontraksi pada otot fasial Hasil positif ditemukan pada penderita tetanus. 17 Pemeriksaan nervus VIII Nervus Koklearis No Jenis Pemeriksaan A suara bisik B Pemeriksaan Garpu Tala Mekanisme Pemeriksaan 1. Rinne 2. Swabach : Getarkan garputala, tempelkan pd proc.mastoideus penderita – Jika suara garputala tdk di dengar lg oleh penderita,pindahkan ke proc.mastoideus pemeriksa. Interpretasi Jika Interpretasi : – Schwabach normal – Schwabach memendek 3. Weber – Getarkan garputala dan tempatkan diatas calvaria penderita. – Tanyakan kpd penderita ke telinga mana suara garputala terdengar lebih keras. Vestibularis 4. Bing – Getarkan garputala dan tempatkan pd calvaria penderita. – Sumbatlah salah satu lubang telinga penderita. – Tanyakan kearah telinga mana terdengar suara garputala lebih keras. Tidak Interpretasi : Bing + : lateralisasi ke telinga yg disumbat Bing - : tidak ada lateralisasi b. Apa Pemeriksaan keseimbangan : 1. Uji romberg Jalan ditempat dengan mata tertutup Mengerak-gerakkan kedua anggota bagian atas, keatas, kebawah dengan mata tertutup Celah Interpretasi : Romberg + Jalan berubah arah kesisi labirin yg rusak Deviasi kearah labirin yg rusak 18 Pemeriksaan Nervus IX dan X Nervus IX, X No Jenis Pemeriksaan A Pemeriksaan Motorik Mekanisme Pemeriksaan A.INSPEKSI LENGKUNG LANGIT-LANGIT Minta penderita membuka mulut & suruh ucapkan “Ah,Ah” Perhatikan lengkung langit-langit dan posisi uvula B. Pemeriksaan fungsi menelan – Minta penderita minum air – Perhatikan mampu minum air atau air masuk ke hidung C.Pemeriksaan Fonasi suara Minta penderita mengucapkan “ a.a.a.a.a.” 2.Pemeriksaan fungsi parasimpatis Inspeksi sekresi kelenjar ludah Interpretasi Normal : Simetris lengkung langit-langit Kelainan : Lengkung langitlangit yg sehat bergerak keatas Lengkung langit-langit yg lumpu tertinggal. Normal : mampu minum air dg baik. Kelainan : air akan masuk ke hidung pd lesi n.IX bilateral normal kelainan suara sengau Interpretasi : normal kelainan : sekresi ludah Refleks muntah +/- 3.Pemeriksaan Fungsi Sensorik A.Replek muntah Sentuh bagian atas faring/palatum molle B. Pemeriksaan Fungsi pengecapan – Minta pasien menjulurkan lidahnya. – Bersihkan lidah penderita pd 1/3 bagian belakang. – Berilah rangsangan pengecapan pd lidah 1/3 belakang 19 Pemeriksaan Nervus XI, XII Nervus XI . Nervus Accessorius No Jenis Pemeriksaan A Pemeriksaan Otot Sternomastoideus B Pemeriksaan Otot Trapezius Mekanisme Pemeriksaan 1.Letakkan salah satu tangan pemeriksa pada sisi kanan kepala pasien 2. Minta pasien untuk menolehkan kepala ke arah kanan sejauh mungkin. Atau pemeriksa berusaha mengembalikan kepala kearah depan, sambil meminta pasien menahan posisi kepala yang sudah menoleh dengan terlebih dulu 3. Amati ukuran dan kekuatan dari otot Sternomastoideus kiri. Langkah serupa dapat dilakukan untuk otot Sternomastoideus kanan (kepala ditolehkan ke kiri) 1. Pemeriksa berdiri di belakang pasien. 2.Amati leher pasien, punggung dan bahu. Apakah tampak simetris? Apakan ototnya memiliki ukuran dan bentuk yang cenderung sama di kedua sisi tubuh? 3. Tahan bagian atas otot bahu dengan tangan sambil meminta pasien mengangkat bahunya keatas setinggi telinga Interpretasi Pada keadaan normal ukuran dan kekuatan Otot relatif sama. Pada keadaan normal ukuran dan kekuatan Otot relatif sama. Pada keadaan normal kekuatan Otot terkait mampu melawan tahanan tangan pemeriksa. 20 Nervus XII . Nervus Hipoglossus No Jenis Pemeriksaan Mekanisme Pemeriksaan 1. Minta pasien untuk membuka mulut tanpa menjulurkan lidah a. Lihat kedalam mulut . Amati lidah pasien, apakah mendatar, menggulung, bergerak gerak, atau diam. b. Amati apakah garis tengah lidah berada pada garis tengah mulut 2. Minta pasien untuk menjulurkan lidah secara lurus Interpretasi Pada kelemahan N XII lidah akan tampak lebih rendah posisinya dibandingkan letak lidah normal. Pada kelemahan N XII garis tengah lidah tidak berada tepat di garis tengah mulut (deviasi) a. Pada orang normal, lidah terjulur tepat pada garis tengah mulut b.Pada kelemahan N. XII lidah umumnya menjulur kearah sisi yang lemah 21 Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot The Medical Research Council Scale of Muscle Strength 0 1 2 3 44 4+ 5 Tidak ada kontraksi Ada kontraksi otot Gerakan aktif tidak bisa melawan gravitasi Gerakan aktif melawan gravitasi Gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan ringan Gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan sedang Gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan berat Kekuatan normal Pemeriksaan Gerakan dan Otot-Otot Leher Gerakan utama leher adalah fleksi, ekstensi, rotasi, dan abduksi lateral Pemeriksaan fleksi leher: -Pasien dalam posisi berbaring telentang atau duduk. -Tangan kanan pemeriksa diletakkan di dada pasien. -Pasien diminta untuk menempelkan dagunya ke dada, sementara tangan kiri pemeriksa memberikan tahanan di dahi pasien. -Kontraksi otot sternokleidomastoid, platysma, dan otot fleksor lainnya dapat dilihat dan dipalpasi. -Nilai kekuatan gerakan Pemeriksaan ekstensi leher: -Pasien dalam posisi berbaring telungkup atau duduk -Tangan kanan pemeriksa diletakkan di punggung pasien. 22 -Pasien diminta untuk mengekstensikan lehernya, sementara tangan kiri pemeriksa memberikan tahanan di oksipital pasien. -Kontraksi otot trapezius dan otot ekstensor lainnya dapat dilihat dan dipalpasi. -Nilai kekuatan gerakan. Pemeriksaan Gerakan dan Otot-Otot Ekstremitas Atas Pemeriksaan rhomboid: -Tangan pasien di pinggul -Pemeriksa mendorong siku pasien ke depan -Pasien diminta melawan dorongan tersebut Pemeriksaan Trapezius: -Tangan pasien di pinggul -Pemeriksa memberikan tahanan di bahu pasien -Pasien diminta melawan tahanan tersebut Pemeriksaan Deltoid: -Pasien diminta melakukan gerakan abduksi lengan hingga 90◦, melawan dorongan pemeriksa Pemeriksaan Supraspinatus: 23 -Salah satu tangan pemeriksa diletakkan di bahu pasien guna melakukan palpasi supraspinatus, sementara tangan lainnya memberikan tahanan di lengan bawah pasien -Pasien diminta melakukan abduksi bahu kurang dari 15º Pemeriksaan Pektoralis Mayor: -Lengan pasien dalam posisi abduksi dan tangan pasien memegang lengan pasien -pasien diminta mengadduksikan lengannya melawan tahanan pemeriksa Pemeriksaan Latissimus dorsi -Lengan kanan pasien dalam posisi abduksi ditahan oleh tangan kanan pemeriksa -Pasien diminta mengadduksikan lengannya -Tangan kiri pemeriksa meraba m.latissimus dorsi Pemeriksaan Rotasi Eksternal Lengan -Sendi siku pasien difleksikan 90º -Pasien diminta melakukan gerakan rotasi eksternal pada lengan bawahnya ke arah lateral dengan melawan tahanan 24 Pemeriksaan bisep brachii: -Pasien diminta memfleksikan sendi siku melawan tahanan Pemeriksaan Trisep brachii: -Letakkan siku pasien di posisi antara fleksi dan ekstensi -Minta pasien untuk mengekstensikan sikunya atau menahan posisinya dari tahanan pemeriksa Pemeriksan brachioradialis: -Dalam posisi semipronasi, pasien diminta memfleksikan lengan bawahnya melawan tahanan pemeriksa Fleksi Wrist: -Pasien diminta menahan usaha pemeriksa mengekstensikan pergelangan tangan pasien Ekstensi wrist: -Lengan bawah pasien di pegang pemeriksa dalam posisi pronasi dan pergelangan tangan setengah ekstensi -Pasien berusaha menahan usaha pemeriksa memfleksikan tangan pasien Tangan dan Jari Pemeriksaan Fleksor Digitorum Profundus: -Pasien diminta menahan usaha pemeriksa untuk mengekstensikan falang distal sementara falang media difiksasi Pemeriksaan fleksor digitorum sublimis: 25 -Pasien diminta menahan usaha pemeriksa untuk meluruskan jari-jari pada sendi interfalang pertama Pemeriksaan ekstensor digitorum comunis: -Dengan tangan diluruskan dan sendi interfalang diekstensikan, pasien diminta menahan usaha pemeriksa untuk memfleksikanjari pada sendi metacarpofalangeal Ekstensi falang distal dan media: -Pemeriksa memfiksasi sendi metacarpofalangeal -Pasien diminta untuk mengekstensikan jarinya melawan tahanan pemeriksa Pemeriksaan fleksor policis longus: -Pasien diminta menahan upaya pemeriksa untuk mengekstensikan falang distal ibu jari sementara falang proksimal difiksasi Pemeriksaan Ekstensor policis longus: -Pasien diminta melawan fleksi pasif ibu jari pada sendi interfalangeal Pemeriksaan Ekstensor policis brevis: -Pasien diminta melawan fleksi pasif ibu jari pada sendi metacarpofalangeal Pemeriksaan abduktor policis longus: -Pasien diminta mengabdusikan ibu jari pada bidang sejajar telapak tangan Pemeriksaan policis opponen: -Pemeriksa menahan ibu jari pasien -Pasien diminta melawan tahanan sehingga ibu jari bisa menyentuh ujung jari kelingking Pemeriksaan opponen digiti minimi: -Pasien diminta menggerakan jari kelingkingnya yang diekstensikan pemeriksa menuju ibu jari Pemeriksaan Otot abdomen Pemeriksaan otot abdomen: -Pasien dalam posisi telentang diminta mengangkat kepalanya melawan tahanan pemeriksa Pemeriksaan ekstensor tulang belakang: -Pasien dalam posisi telungkup diminta mengangkat kepala dan bagian atas truncus Pemeriksaan otot abdomen dan otot fleksor tulang belakang: -Pasien mencuba untuk bangkit dan duduk dari posisi berbaring tanpa menggunakan tangan Pemeriksaan Gerakan dan Otot Ekstremitas Bawah Pemeriksaan fleksor paha: -Pasien diminta memfleksikan paha melawan tahanan pemeriksa, lutut difleksikan dan tungkai bertumpu pada lengan pemeriksa Pemeriksaan ekstensor paha di bagian pinggul: 26 -Pasien berbaring telungkup dengan tungkai difleksikan di lutut -Pasien diminta mengekstensikan paha melawan tahanan pemeriksa -Kontraksi gluteus maximus dan ekstensor lain dapat dilihat dan dipalpasi Pemeriksaan Abduksi paha di bagian pinggul: -Pasien telentang, diminta untuk menggerakkan tungkai ekstensi keluar melawan tahanan pemeriksa -Kontraksi gluteus medius dan tensor fascia latae dapat dipalpasi Pemeriksaan Adduksi Paha di Pinggul: -Pasien telentang dengan posisi tungkai ekstensi -Pasien diminta mengadduksikan tungkai melawan tahanan pemeriksa -Kontraksi otot adduktor dapat dilihat dan dipalpasi Pemeriksaan rotasi internal paha: -Pasien berbaring telungkup dengan tungkai fleksi di lutut -Pasien diminta menggerakkan kakinya ke lateral sehingga memutar paha medial Pemeriksaan fleksi lutut: -Pasien berbaring posisi telungkup, diminta untuk mempertahankan fleksi lutut sementara pemeriksa berusaha mengekstensikan lutut pasien. Pemeriksaan Sartorius: 27 -Pasien dalam posisi paha difleksikan dan rotasi lateral, lutut fleksi sedang -Pasien diminta memfleksikan lututnya melawan tahanan pemeriksa Pemeriksaan ekstensi tungkai : -Pasien berbaring telentang, diminta untuk mengekstensikan tungkai di sendi lutut melawan tahanan pemeriksa -Kontraksi quadrisep femoris dapat dilihat dan dipalpasi Pemeriksaan fleksi plantar kaki: -Pasien diminta melakukan gerakan fleksi plantar kaki pada pergelangan kaki melawan tahanan pemeriksa -kontraksi gastrocnemius dan otot-otot yang terkait dapat dilihat dan diplapasi Pemeriksaan dorsofleksi (ekstensi)kaki: -Pasien diminta melakukan gerakan dorsofleksi kaki melawan tahanan pemeriksa -Kontraksi tibialis posterior dapat dilihat dan dipalpasi Pemeriksaan dorsofleksi (ekstensi)jari kaki: -Pasien diminta melakukan gerakan dorsofleksi kaki -Tendons extensors digitorum dan hallucis longus dan extensor digitorum brevis dapat dilihat dan dipalpasi. Pemeriksaan fleksi jari-jari kaki: -Pasien diminta melakukan gerakan fleksi jari-jari kaki melawan tahanan pemeriksa 28 Pemeriksaan Tonus Otot -Ciptakan suasana rileks -Amati apakah ada postur yang abnormal atau posisi istirahat yang menunjukkan perubahan tonus -Palpasi otot -Lakukan manipulasi pasif meliputi ekstensi, fleksi, dan range of motion secara lambat maupun cepat Tes Tonus Babinski -Lengan diabduksikan setinggi bahu -Lengan bawah difleksikan pada siku secara pasif -Hipertonisitas : fleksibilitas menurun dan gerakan fleksi pasif tidak dapat dilakukan Hipotonisitas : fleksibilitas meningkat dan gerakan fleksi pasif lebih cepat dari normal Tes Head Dropping -Pasien berbaring tanpa bantal, rileks, mata ditutup, dan alihkan perhatiannya -Pemeriksa menempatkan satu tangannya di bawah oksiput pasien untuk melindungi kepala pasien -Tangan yang lain mengankat kepala pasien dengan cepat dan kemudian menjatuhkannya -Normal jika kepala akan turun dengan cepat ke tangan pemeriksa yang melindungi kepala pasien tersebut -Rigiditas ekstrapiramidal: kepala akan jatuh secara lembut dan lambat -Meningismus: adanya tahanan pada fleksi leher Pendulousness of the Legs -Pasien duduk di tepi meja, rileks, kaki menggantung bebas -Pemeriksa mengekstensikan kedua tungkai secara horizontal kemudian melepaskannya atau mendorong tungkai tersebut ke belakang dengan cepat -Normal : kaki akan berayun dan jangkauan ayunan akan berkurang dan menghilang setelah 6-7 osilasi Ekstrapiramidal rigiditas: penurunan waktu ayunan, kualitas respon normal 29 Spastisitas: gerakan jerky dan ireguler, gerakan maju lebih cepat dan lebih besar daripada gerakan mundur, pola zigzag Hipotonus : respon meningkat, jangkauan ayunan meningkat, osilasi lebih lama Test shoulder shaking -Pemeriksa menggoncang bahu pasien dengan cepat -Amati gerakan timbal balik dari lengan -Penyakit ekstramidal :penurunan rentang ayunan lengan -Hipotonus(penyakit serebellar): ayunan lengan lebih besar dari normal Uji Arm Dropping -Pemeriksa dengan cepat mengangkat lengan pasien setinggi bahu, kemudian dijatuhkan -Spastisitas : gerakan jatuh lebih lambat -Hipotonus : gerakan jatuh lebih cepat 30 PEMERIKSAAN SENSORI SENSASI EKSTEROCEPTIF 1. Sensasi Nyeri - Sebelum pemeriksaan, pasien dijelaskan perintah yang akan diberikan dan respon yang diharapkan. - Pasien menutup mata selama pemeriksaan. - Stimulus nyeri dengan instrumen yang bisa menimbulkan nyeri tapi tidak menyebabkan perdarahan, pada satu sisi tubuh ke sisi yang lain. - Pasien ditanya apakah stimulus terasa tajam satu sisi dan sisi yang lain. Selalu ditanyakan “apakah rasanya sama dengan yang ini?”. Hindari pertanyaan ”apakah rasanya berbeda?”, atau “mana yang terasa lebih tajam?”. - Pasien yang kooperatif bisa menggambarkan area yang mengalami gangguan sensori, yang kemudian dibandingkan dengan gambar distribusi sensori. 2. Sensasi Temperatur -Sebelum pemeriksaan, pasien dijelaskan perintah yang akan diberikan dan respon yang diharapkan. - Pasien menutup mata selama pemeriksaan - Sensasi temperatur dilakukan dengan botol berisi air hangat dan dingin, atau dengan menggunakan obyek yang bervariasi suhunya (garputala). Idealnya, untuk uji dingin stimulus 31 harus bersuhu 5˚C-10˚C, dan untuk hangat 40˚C45˚C. - Pasien ditanya apakah stimulus terasa panas atau hangat pada satu sisi dan sisi yang lain. Selalu ditanyakan “apakah rasanya sama dengan yang ini?”. Hindari pertanyaan ”apakah rasanya berbeda?” atau “mana yang terasa lebih panas atau dingin?”. - Pasien yang kooperatif bisa menggambarkan area yang mengalami gangguan sensori, yang kemudian dibandingkan dengan gambar distribusi sensori. 3. Sensasi Taktil -Sebelum pemeriksaan, pasien dijelaskan perintah yang akan diberikan dan respon yang diharapkan. - Pasien menutup mata selama pemeriksaan. - Dilakukan sentuhan ringan dengan menggunakan kertas tisu, sentuhan jari, sikat halus, kapas, bulu. - Ditanyakan ke pasien apakah stimulus terasa atau tidak. Pasien juga menyebutkan area yang terstimulasi. SENSASI PROPRIOSEPTIF 1. Sensasi Pergerakan -Sebelum pemeriksaan, pasien dijelaskan perintah yang akan diberikan dan respon yang diharapkan. -Pasien menutup mata selama pemeriksaan. -Jari yang akan diperiksa dalam kondisi relaks, dipisahkan dari jari lainnya, kemudian digerakkan secara pasif ke atas atau ke bawah. Awal gerakan, ditanyakan arah gerakan. Kemudian gerakan dipercepat pelan-pelan sampai cepat sekali dan pasien menyadari gerakan. 32 2. Sensasi Posisi -Sebelum pemeriksaan, pasien dijelaskan perintah yang akan diberikan dan respon yang diharapkan. -Pasien menutup mata selama pemeriksaan. -Salah satu jari pasien diletakkan pada berbagai posisi, kemudian pasien disuruh menggambarkan posisi tersebut atau menirukan dengan tangan lainnya -Kaki pasien digerakkan secara pasif, kemudian pasien disuruh menunjukkan ibu jari kaki atau tumit. -Salah satu ekstremitas atas dijulurkan, kemudian digerakkan secara pasif ke atas dan ke bawah, kemudian pasien disuruh menirukan pada ekstremitas atas lainnya pada level yang sama. -Salah satu tangan pasien digerakkan secara pasif, kemudian pasien disuruh menggenggam ibu jari atau telunjuk dengan tangan lainnya. SENSAS I GETARAN Sensasi Getaran - Garputala 128 Hz yang bergetar diletakkan di tonjolan tulang, pada umumnya di sendi interphalangeal dorsum pedis, dan ditunggu sampai pasien tidak merasakan getaran. - Pemeriksa mengambil garputala, kemudian diletakkan di dorsum pedis, kemudian ditanyakan ke pasien apakah bisa merasakan. - Garputala 128 Hz yang bergetar juga diletakkan di tempat lain seperti malleolus, tibia, spina illiaca anterior superior, sacrum, processus spinosus vertebra, sternum, clavicula, processus styloideus radius dan ulna, persendian jari. Kemudian ditanyakan ke pasien apakah merasakan getaran atau dengungan. Kurangi intensitas getaran garputala, ulangi stimulus, kemudian diberitahukan pada pasien “ini hanya disentuhkan”. Bandingkan kedua stimulus. - Selalu bandingkan dengan sisi homolog pada kedua sisi. - Interpretasi: sensasi getar normal bila pasien masih bisa merasakan garputala meskipun sudah tidak bergetar. 33 SENSASI TEKANAN Sensasi Tekanan - Dilakukan sentuhan yang kuat pada kulit atau tekanan pada struktur dalam (otot, tendon, saraf), menggunakan jari atau benda tumpul. - Pasien diperintahkan untuk mendeteksi .dan melokalisir tekanan. SENSASI NYERI DALAM ATAU NYERI TEKANAN Sensasi Nyeri Dalam atau Nyeri Tekanan Nyeri dalam diperiksa dengan cara menekan otot, tendon, atau testis; menekan kuat dan hiperfleksi kuat sendi interphalangeal tangan; penekanan kuat dasar kuku dengan palu reflek atau gigi garputala. FUNGSI SENSORI CEREBRAL 1. Stereognosis - Pasien diperintahkan untuk membedakan koin, mengidentifikasi ukiran huruf dari kayu atau fiber, atau menghitung jumlah titik pada domino. - Harus dibandingkan kedua tangan. Kelainan unilateral 2. Graphestesia - Pemeriksa menulis angka (3 dan 4) atau huruf dengan tinggi sekitar 1 cm di bantalan jari, ukuran lebih besar di tempat lain (palmar, dorsum pedis). - Interpretasi: Normal: pasien mampu menjelaskan arah gerakan stimulus goresan. 3. Two-point Discrimination -Sebelum pemeriksaan, pasien dijelaskan perintah yang akan diberikan dan respon yang diharapkan. 34 - Pasien menutup mata selama pemeriksaan - Pemeriksaan dimulai dengan stimulus twopoint, dengan jarak agak jauh, kemudian onepoint, dan two-points dengan jarak dekat sehingga dirasakan seperti one-point. - Kemudian stimulus one-point dan two-point dilakukan secara acak dan berdekatan sampai pasien melakukan kesalahan. - Interpretasi Normal: two-point discrimination dengan jarak minimum 1 mm di ujung lidah, 2-3 mmdi bibir, 2-4 mm di ujung jari, 4-6 mm di dorsum jari, 812 mm di palmar, 20-30 mm di punggung tangan, dan 30-40 mm di dorsum pedis. 4. Atensi Sensori - Pemeriksa melakukan stimulus sentuhan ringan pada lokasi yang homolog di kedua sisi tubuh. - Interpretasi Abnormal bila salah satu stimulus tidak dapat dirasakan. 5. Gnostic atau Fungsi Recognisi lain - Pemeriksa menanyakan identifikasi salah satu tungkai/lengan atau satu sisi tubuh. - Interpretasi Agnosia bila pasien tidak dapat menyadari satu sisi tubuh atau bagian tubuh yang lain. 35 REFLEX EXTREMITAS ATAS Pemeriksaan interpretasi Reflek Biceps 1 Tangan diletakan pada pangkuan pasien atau pemeriksa menahan respon positif jika didapatkan fleksi lengan pasien dengan siku diletakan pada tangan pemeriksa lengan di siku 2 3 Lengan atas relaksasi dan lengan bawah sedikit pronasi Pemeriksa menempatkan permukaan palmar dari ibu jarinya pada tendon bicep pasien di pertengahan antara fleksi dan ekstensi 4 ketuk permukaan ekstensor dengan palu reflek. Reflek Triceps 1 Lengan diletakan pada pertengahan antara keadaan fleksi dan ekstensi, dapat diletakan pada pangkuan pasien, pada paha atau pangkal paha atau pada tangan pemeriksa. respon positif apabila terdapat ekstensi lengan bawah di sendi siku Ketuk tendon tricep hanya pada bagian atas tempat insersesinya pada prosesus olecranon dari ulna 36 Refleks Brachioradialis 1 Lengan bawah pada posisi semifleksi dan semipronasi menyebabkan fleksi siku dengan variable supinasi 2 Ketuk tepat di atas prosesus styloid dari radius Wartenberg Sign's 1 Meletakan tangan pasien pada permukaan yang solid dalam keadaan supinasi dengan jari-jari sedikit menekuk 2 Pemeriksa menempatkan jarinya berlawanan dengan jari pasien 3 respon positif jika terdapat fleksi lengan bawah di siku dan supinasi tangan respons feksi jari pasien dan phalanx distal dari ibu jari Menekan punggung jari pemeriksa dengan palu reflek Wartenberg Sign's (Cara alternatif) 1 Pasien menahan tangan di udara dengan telapak tangan mengarah respons feksi jari pasien dan phalanx ke bawah distal dari ibu jari 2 Pemeriksa menyentuh jari dengan telapak tangan terbuka, dengan pukulan dihantarkan dari atas ke bawah Refleks Scapulohumeral 1 Ketuk batas vertebra dan scapula, baik di ujung tulang belakang respon elevasi scapula, adduksi dan atau pada dasarnya di dekat sudut inferior rotasi eksternal dari humerus Reflek Deltoid 1 Ketuk daerah insersi otot deltoideus pada persimpangan atas dan sepertiga tengah sisi lateral dari humerus Reflek Pektoralis 1 Dengan posisi lengan pasien diantara abduksi dan adduksi respon kontraksi m.pektoralis 2 Pemeriksa menempatkan jarinya sedekat mungkin pada tendon otot pectoralis mayor, dekat tempat insersi pada tuberositas terbesar humerus 3 Ketuk jari pemeriksa di bagian tersebut 37 Reflek Latisimus Dorsi 1 pasien tengkurap dengan lengannya abduksi and sedikit rotasi respon abduksi dan sedikit rotasi eksternal internal dari bahu 2 pemeriksa meletakan jari-jarinya pada tendon dari latissimus dorsi dekat tempat insersinya di dalam alur intertubercular humerus 3 Ketuk jarinya dengan palu refleks Reflek Clavicula 1 Pasien dengan ekstremitas atas hiperfleksi 2 kontraksi otot-otot ekstremitas atas. Respon akan sama pada tiap sisi Ketuk aspek lateral dari klavikula diikuti kontraksi yang meluas dari sekelompok otot pada lengan atas Reflek Pronator 1 Dengan siku semifleksi dan lengan bawah sedikit pronasi, ketuk baik permukaan volar dari radius distal atau aspek dorsal dari procesus styloid dari ulna dapat menghasilkan supinasi yang singkat diilkuti oleh pronasi dari lengan bawah dapat juga terjadi fleksi pada pergelangan tangan dan jari- jari respon supinasi dan pronasi dari lengan bawah Reflek Wrist Extension 1 dengan lengan bawah pronasi dan pergelangan tangan respon kontraksi otot ekstensor dan menggantung, ketuk tendon ekstensor pergelangan tangan dapat ekstensi pergelangan tangan diikuti kontraksi otot- otot ekstensor dan ekstensi pada pergelangan tangan Reflek Wrist Flexion 1 dengan tangan supinasi dan jari- jari sedikit fleksi, ketuk tendon respon kontraksi otot tangan dan jari fleksor dari pergelangan tangan pada permukaan volar dari lengan bawah pada atau di atas ligamentum carpal transversa menyebabkan kontraksi dari otot- otot fleksor pada tangan dan jari- jari Reflek Thumb 1 Ketuk tendon flexor pollicis longus di atas pronator quadratus respon fleksi phalanx distal ibu jari 38 REFLEX BATANG TUBUH Pemeriksaan Reflek Costal Periosteal 1 posisikan pasien dalam posisi terlentang, ketuk tepi bawah tulang iga costa cartilago dan procesus xyphoideus pada tulang sternum interpretasi normal jika muncul kontraksi pada otot dan pergerakan ringan pada daerah umbilikus mengikuti arah rangsangan Reflek otot perut 1 refleks peregangan perut dapat ditimbulkan oleh peregangan otot- pada orang yang normal reflek otot dinding perut di berbagai titik pada dinding perut otot- otot dinding perut akan muncul minimal 2 pemeriksa dapat dengan langsung menekan dinding perut dengan penggaris, jari telunjuk atau dengan mengetuk menggunakan palu refleks Reflek Iliaca 1 ketuk di atas krista iliaca Reflek Simphisis Pubis 1 pasien dalam posisi berbaring dengan otot perut yang rileks dengan paha sedikit abduksi dan rotasi internal. Kemudian ketuk diatas simphisis ubis ketukan di atas crista iliaca akan diikuti dengan kontraksi otot- otot perut bagian bawah. refleks ini dimediasi oleh nervus intercostal bawah (T10-T12) respon akan diikuti oleh kontraksi otot abdomen dan gerakan ke bawah umbilikus. Apabila terdapat spastisitas, maka Back Refleks 39 Pasien dalam posisi berbaring, ketuk di atas sakral dan area lumbar tulang belakang akan dihasilkan kontraksi dari otot erector spinae REFLEX EXTREMITAS BAWAH Pemeriksaan Reflek Patella 1 pasien duduk dengan kedua kakinya dalam posisi digantung 2 respon positif tungkai bawah berekstensi pasien duduk dengan kedua kakinya dalam posisi tumit bertumpu di lantai 3 pasien berbaring terlentang dengan tungkainya difleksikan di sendi lutut stimulasi ketukan pada tendon patella Reflek Achiles 1 pasien dalam posisi duduk atau berbaring di tempat tidur, paha fleksi plantar pada pergelangan abduksi dan rotasi eksternal kemudian lutut ditekuk kaki 2 jika pasien terlentang, letakkan kaki pada posisi kaki katak dengan lutut dan pergelangan kaki yang berdekatan 3 atau dengan meletakan satu kaki diatas tulang kering kaki yang lain dengan posisi membentuk figure four position, membentuk angka 4. pemeriksa harus meletakkan satu tangan di bawah kaki dan pergelangan kaki didorsofleksikan kemudian ketuk tendon achilles 40 Refleks Peroneal (Tibialis anterior) 1 posisi kaki plantarfleksi dan terbalik, pemeriksa menekan dengan respon tekanan pada jari diikuti menggunakan jari di ujung bagian distal tulang metatarsal pertama eversi dan dorsofleksi kaki. Refleks dan kedua ini disebabkan kontraksi otot disuplai oleh saraf peroneal dalam dan superficial (L4-S1) Refleks Tibialis Posterior 1 tekan tendon tibialis posterior tepat di atas dan di belakang maleolus medial diikuti inversi kaki 2 pemeriksa menahan kaki dan posisi fleksi di lutut Refleks Plantar 1 penggoresan terhadap kulit telapak kaki reflek ini tidak ditemukan pada radiculopathy L5-S1 respon berupa plantarfleksi kaki dan fleksi semua jari kaki. Untuk respon yang abnormal terdiri dari ekstensi serta pengembangan jari kaki dan elevasi ibu jari kaki. Ini akan dibahas pada bab refleks patologis Refleks Extensor Hallucis Longus 1 Dengan menggunakan jari, pemeriksa menekan permukaan dorsal yang dirasakan pasien lebih dari kaki. Ketukan di jari diikuti ekstensi dari kaki apa yang terlihat. Refleks ini dimediasi oleh saraf peroneal saraf L5.pada pasien dengan radiculopathy L5, refleks tersebut tidak muncul Refleks Tensor Fascia Lata 1 Refleks ini dilakukan dengan mengetuk bagian atas tensor fasia lata dekat spina iliaka anterior superior, denganposisi pasien berbaring Refleks Gluteal 1 ketuk bagian bawah dari sacrum atau bagian posterior dari ilium dekat pangkal musculus gluteus maximus. Refleks ini lebi baik dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring, dengan berat badan di sisi yang berlawanan maka akan terjadi fleksi paha ipsilateral. refleks ini bisa juga ditimbulkan pada pasien dengan posisi tengkurap 2 respon ditandai dengan sedikit abduksi paha fleksi paha ipsiteral. (refleks ini dimediasi oleh nervus glutea inferior (L5-S2) refleks gluteus medius dapat dilakukan dengan menekan Crista iliaca anterior Refleks Hamstring External 1 pasien dalam posisi duduk,terlentang atau berbaring di sisi yang berlawanan, kemudian lutut ditekuk. respon berupa fleksi lutut 41 2 jari- jari pemeriksa diletakan di atas tendon aspek posterior dari lutut, kemudian diketuk Refleks Hamstring Internal 1 pasien dalam posisi duduk atau berbaring, kaki ditekuk dan sedikit respon berupa fleksi lutut dirotasikan eksternal kemudian lutut ditekuk 2 jari pemeriksa diletakkan diatas tendon tepat di tengah- tengah aspek posterior lutut 3 kemudian ketuk diatas jari tangan menggunakan palu refleks REFLEKS PATOLOGIS 1. Refleks Babinski Gunakan ujung dari palu reflex, goreskan pada telapak kaki pasien dari sisi lateral, yang dimulai dari dekat tumit dan diteruskan sepanjang sisi lateral dekat jari kelingking lalu membelok ke medial proksimal dari basis jari lainnya. Secara sederhana, goresan ini akan membentuk huruf J. Selalu mulai dengan tekanan minimal, bila belum muncul lakukan dengan tekanan yang lebih kuat. Respon normal dari pemeriksaan ini adalah fleksi dari jari kaki ( flexor plantar response). Bila terdapat kerusakan pada jaras motoric system saraf pusat, akan muncul respon abnormal berupa dorsofleksi jari jempol kaki. Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Mampu memilih peralatan yang tepat untuk pemeriksaan Refleks Babinski 3 Meminta pasien dalam kondisi relaks 4 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan terlentang 5 Mempersiapkan posisi pasien dalam ekstensi panggul dan lutut dan tumit rileks diatas tempat tidur 6 Gores telapak kaki pasien dari sisi lateral dengan lembut dimulai dari dekat tumit lalu sepanjang sisi lateral sampai basis jari kaki lainnya. (J Stroke) 42 7 Bila tidak ada respon, ulangi pemeriksaan dengan tekanan yang lebih kuat. 8 Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 2. Refleks Chaddock’s Refleks chaddock muncul dengan cara menstimulasi aspek lateral dari kaki dengan menggunakan ujung yang tumpul. Stimulasi dilakukan pada daerah sekitar malleolus eksternal dengan arah sirkular. Refleks abnormal muncul ditandai dengan dorsofleksi dari jempol kaki. Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Mampu memilih peralatan yang tepat untuk pemeriksaan Refleks Chaddock 3 Meminta pasien dalam kondisi relaks 4 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan terlentang 5 Mempersiapkan posisi pasien dalam ekstensi panggul dan lutut dan tumit rileks diatas tempat tidur 6 Gores aspek lateral kaki pasien dengan ujung tumpul, dibawah dan memutari malleolus eksternal dengan arah sirkuler Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 7 3. Tanda Gordon Tanda Gordon diperoleh dengan mencubit atau memberikan tekanan pada otot gastrocnemius. Refleks abnormal muncul ketika terjadi dorsofleksi jempol kaki. 43 Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Mampu memilih peralatan yang tepat untuk pemeriksaan Refleks Gordon 3 Meminta pasien dalam kondisi relaks 4 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan terlentang 5 Mempersiapkan posisi pasien dalam ekstensi panggul dan lutut dan tumit rileks diatas tempat tidur 6 7 Lakukan cubitan atau tekanan dalam pada otot gastrocnemius Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 4. Schaeffer’s Sign Muncul dengan pemberian tekanan terhadap tendon Achilles. Refleks abnormal ditandai dengan dorsofleksi jari jempol kaki. Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Mampu memilih peralatan yang tepat untuk pemeriksaan Refleks Schaeffer’s 3 Meminta pasien dalam kondisi relaks 4 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan terlentang 5 Mempersiapkan posisi pasien dalam ekstensi panggul dan lutut dan tumit rileks diatas tempat tidur 6 7 Lakukan cubitan atau tekanan dalam pada tendon achilles Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 5. Oppenheim’s Sign Muncul dengan memberikan tekanan dengan menggunakan jempol dan telunjuk pada aspek anterior tibia terutama pada aspek medial yang diteruskan dari region infrapatelar ke ankle. Respon yang muncul ditandai dengan dorsofleksi jempol kaki. Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 44 2 Mampu memilih peralatan yang tepat untuk pemeriksaan Refleks Oppenheim 3 Meminta pasien dalam kondisi relaks 4 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan terlentang 5 Mempersiapkan posisi pasien dalam ekstensi panggul dan lutut dan tumit rileks diatas tempat tidur 6 Berikan tekanan dengan menggunakan jempol dan telunjuk pada permukaan anterior dari tibia, terutama pada aspek medial, dan tekan dari region infrapatelar sampai ankle. Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 7 6. Rossolimo’s Sign Muncul dengan melakukan perkusi pada permukaan plantar, pemeriksaan ini dilakukan dengan tungkai bawah pasien dalam posisi ekstensi. Pemeriksaan ini dikenal dengan nama lain reflex tarsophalangeal. Hasil yang abnormal ditunjukkan dengan terjadinya fleksi plantar menandakan adanya lesi pada traktus pyramidal. Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Mampu memilih peralatan yang tepat untuk pemeriksaan Refleks Rossolimo 3 Meminta pasien dalam kondisi relaks 4 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan terlentang 5 Mempersiapkan posisi pasien dalam keadaan tungkai bawah ekstensi 6 7 Lakukan perkusi pada permukaan plantar dari jari jempol kaki. Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 7. Hoffman Reflex Untuk memunculkan reflex Hoffman, pemeriksa menyangga tangan pasien dengan posisi dorsofleksi pada pergelangan tangan sehingga dalam kondisi relaks dan jari2 dlm posisi fleksi. Jari tengan diekstensikan lalu dilakukan penekanan pada kuku jari tengah pasien dan didapatkan respon abnormal yang ditandai dengan fleksi dan adduksi jempol dan fleksi jari telunjuk dan terkadang diikuti dengan fleksi jari lainnya. 45 Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Meminta pasien dalam kondisi relaks 3 Pemeriksa menyangga tangan pasien, mendorsofleksikan pergelangan tangan, sehingga kondisi relaks dan jari2 dalam keadaan fleksi. 4 Dengan menggunakan jempol pemeriksa melakukan tekanan atau “snapping” pada jari tengah pasien hingga fleksi lalu lepaskan secara tiba-tiba Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 5 8. Tromner’s Reflex Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi awal tangan pasien sama dengan pemeriksaan Hoffman, pemeriksa melakukan ketukan pada sisi volar dari jari tengah pasien dan hasil positif ditunjukkan dengan respon yang sama dengan pemeriksaan Hoffman yang menandakan terdapat lesi pada tractus pyramidal diatas segmen cervical 5-6. Ceklis Pemeriksaan : No. Kriteria 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan 2 Meminta pasien dalam kondisi relaks 3 Pemeriksa menyangga tangan pasien, mendorsofleksikan pergelangan tangan, sehingga kondisi relaks dan jari2 dalam keadaan fleksi. 4 Dengan menggunakan jari tengah pemeriksa, lakukan ketukan pada sisi volar phalanx distal dari jari tengah pasien. Catat dan laporkan hasil pemeriksaan 5 46 Reflek primitif gerakan stereotipik yang berasal dari brainstem tanpa keterlibatan kortikal 47 Grasp Reflex Merupakan salah satu frontal release sign, respon fleksor jari tangan involunter setelah diberikan stimulus pada telapak tangan. Normal ditemukan pada bayi baru lahir dan akan hilang pada usia 2 – 4 bulan. Dapat muncul kembali sebagai penanda lesi primer (vaskuler ataupun neoplasma luas) pada lobus frontalis maupun proses degenerasi cerebral kontralateral. Definisi Dapat juga ditemukan pada hemiplegic spastik Normal ditemukan pada bayi baru lahir dan akan hilang pada usia 2 – 4 bulan. Dapat juga ditemukan pada hemiplegic spastik Mekanisme Respon kompleks yang melibatkan integrasi visual dan taktil di level kortikal Cara Pemeriksaan Lakukan pukulan ringan (tapping) dengan jari tangan pada telapak tangan pasien. Maka akan muncul reflek menggenggam Palmomental Reflex / Palm-chin reflex Definisi kontraksi m.mentalis dan m.orbicularis oris sehingga terjadi lipatan kulit dagu disertai sudut mulut yang sedikit terangkat setelah diberikan stimulus berupa goresan ringan pada telapak tangan ipsilateral refleks ini bersifat normal bila ditemukan pada kedua sisi kurang bermakna sebagai tanda lokalisasi lesi Mekanisme Respon kompleks yang melibatkan integrasi visual dan taktil di level kortikal Cara Pemeriksaan Lakukan goresan tumpul pada eminensia thenar ataupun pukulan ringan (tapping) pada lengan hingga ibu jari. 48 Snout Reflex / orbicularis oris reflex Definisi gerakan protrusi bibir (terutama bibir bawah)/mecucu disertai penurunan sudut mulut setelah diberikan stimulus taktil perioral berupa penekanan philtrumbibir atas, tapping ringan pada bibir ataupun usapan dengan spatula lidah menyilang pada kedua bibir Jika reflek kuat bisa diikuti dengan gerakan menghisap (sucking) , mengunyah (chewing), dan menelan (swallowing) disebut rooting (searching) reflex bila diikuti respon gerakan kepala yang mencari stimulus taktil yang dilanjutkan ke samping mulut dan pipi adanya reflek ini menunjukkan lesi serebral difus Mekanisme Cara Pemeriksaan Respon kompleks yang melibatkan integrasi visual dan taktil di level kortikal 49 Cerebellar Examination Manifestasi klinis dari disfungsi cerebellar adalah sebagai berikut: Dissinergia Dismetria Koordinasi agonist-antagonist Tremor Hipotoni Disartria Nistagmus Artinya kurangnya koordinasi. Penyakit cerebellar mengganggu mekanisme kontrol yang terlibat pada kontraksi otot dan koordinasi gerakan sehingga menimbulkan gerakan yang kaku, menghentak dan tidak teratur. Adanya kesalahan dalam menentukan jarak yang tepat untuk menuju tempat yang dituju. Disebut hipermetria bila melebihi jarak target. Hipometria bila gagal mencapai target. EMG membuktikan bahwa dismetria berhubungan dengan abnormalitas usaha dan waktu kontraksi antagonis yang penting dalam deselerasi gerakan. Dipengaruhi oleh lokasi lesi cerebellar. Gangguan inervasi resiprokal yang menyebabkan hilangnya kemampuan kontraksi agonist dan kontraksi antagonist yang mengontrol dan mengatur gerakan. Tipe paling banyak adalah tremor intensi ( aktif, kinetic,termial) yaitu tremor yang tidak kelihatan saat istirahat namun saat melakukan gerakan yang bertujuan akan semakin nyata. Termor cerebellar sering pada otot proksimal. Penurunan tahanan terhadap gerakan pasif. Pada hipotonia, ekstensi dapat dilakukan lebihlebih jauh, misalnya pada persendian paha, siku, lutut. Hipotonia dapat pula terlihat pada persendian, yaitu bertambah lamanya bagian anggota gerak bergoyang, jika kita goyangkan bagian proksimal dari persendian tersebut. Artikulasi menjadi lambat, ataxic, cepat, menghentak atau meledak-ledak, disebabkan karena dissinergi otot fonasi. Bicara yang cepat pada multipel sklerosis dan bicara stakato pada ataxia Friedreich dapat disebabkan oleh disfungsi cerebellar. Muncul disebabkan penyakit yang melibatkancerebellar eferen yag berhubungan dengan nukleus rubra dan thalamus. Tremor rubral ntimbul saat istirahat dan memburuk dengan gerakan. Disebabkan oleh lesi traktus vestibuloserebellar. Adanya keterlibatan otot-otot mata juga lebih sering menyebabkan nistagmus. Sikap bola mata yang seharusnya tetap bila ia difiksasi pada satu jurusan menjadi berubah-ubah yaitu bola mata spontan bergerak secara cepat ke arah fiksasi, lalu secara spontan lambat ke posisi semula, keudian bergerak lagi ke tempat fiksasi, kemudian ke tempat semuala, begitu seterusnya bolakbalik. Pada tumor serebellopontine, nistagmus terlihat kasar saat melihat lesi yang terkena dan halus serta cepat pada sisi yang berlawanan (nistagmus Bruns) 50 Uji klinis untuk kelainan fungsi tubuh cerebellar pada dasarnya didisain untuk mendeteksi disinergia, dekomposisi dari gerakan, dan dysmetria. Kombinasi dari inkoordinasi, kejanggalan, kesalahan pada kecepatan, jangkauan dan kekuatan dari gerakan, yang diikuti disdiadochokinesia dan tremor intensi dikenal sebagai ataxia cerebellar. Pengamatan memberikan informasi yang sama dengan pemeriksaan fisik. Melihat cara pasien berdiri, berjalan, memakai dan membuka baju, mengancingkan dan membuka kancing pakaian, dan ikatan tali sepatu dapat membuktikan adanya tremor, inkoordinasi, kelalaian, dan cara menjaga posisi tubuh. Pasien diminta untuk menulis, menggunakan alat sederhana, minum dari gelas, dan mengikuti jejak garis dengan pena yang ringan tanpa sokongan siku. Pengujian pada bayi dan anak-anak mungkin terbatas pada observasi sederhana, mencatat kemampuan anak untuk meraih dan mempergunakan mainan. Uji untuk koordinasi dibagi atas equilibratory dan fungsi nonequilibratory. Koordinasi Equilibratory Koordinasi Equilibratory yang dimaksud adalah menjaga keseimbangan dan koordinasi dari tubuh secara keseluruhan. Koordinasi Nonequilibratory Uji koordinasi nonequilibratory menilai kemampuan normal atau tidaknya gerakan ekstremitas yang bertujuan. Meskipun pemeriksaan ini adalah pemeriksaan utama koordinasi, sistem saraf yang lain harus utuh untuk mendapat hasil yang baik. Pasien fatigue atau tersedasi dapat menunjukkan inkoordinasi yang tidak normal. Kemampuan motorik halus dapat juga dinilai secara fungsional dinilai dengan meminta pasien untuk memasukkan benang ke jarum, mengambil pin, memilah manik-manik, menuang air atau menggambar lingkaran. 1. Finger- nose- finger test Posisi dalam posisi berbaring, duduk atau berdiri Teknik Pasien melakukan ekstensi lengan sempurna kemudian menyentuh ujung jari telunjuk. Pertama-tama dilakukan lambat, lalu semakin cepat dengan mata yang terbuka lalu mata tertutup. Pemeriksa dapat dapat melakukan dengan cara lain, misalnya pasien diminta untuk menyentuh ujung jari telunjuk ke hidungnya lalu menyentuh ujung jari pemeriksa dan kemudian kembali ke ujung hidungnya. . Jari pemeriksa dapat bergerak selama tes dan pasien diminta untuk berusaha menyentuh sasaran yang berpindah dimana jari ditempatkan pada lokasi berbeda, pada jarak berbeda secara lambat dan cepat. Pemeriksa dapat tibatiba menarik tangannya dan membuat pasien mencapainya, lengan yang ekstensi penuh akan menimbulkan tremor intensi ringan. Selama pergerakan, catatlah kehalusan dan akurasi ketika gerakan dilakukan, amati osilasi, tremor dan hentakan Saat jari mencapai target maka tremor intensi yang kasar dan tidak beraturan semakin dapat diamati. Di tengah gerakan akan ada sedikit tremor, dan mendekati akhir gerakan tremor akan muncul, ketika jari menyentuh dengan target, tremor akan berhenti. Pada ataxia cerebellar, kesulitan akan bervariasi mulai dari inkoordinasi ringan hingga berat. 51 Pasien dengan ataxia appendicular berat tidak mampu menyentuh tangan ke kepala apalagi jari ke hidung. Pasien dengan dismetria akan berhenti sebelum menjangkau hidungnya sendiri, jeda, kemudian melanjutkan gerakannya secara perlahan dan goyang, atau melampaui batas dengan kecepatan dan kekuatan tinggi. Dengan dissinergi, gerakan tidak dapat dilakukan dengan lancar dan harmonis, dapat berhenti tidak teratur, akselerasi, defleksi atau disintegrasi gerakan. Uji finger to nose melawan tahanan yang ringan menunjukkan ataxia ringan semakin jelas dan ataxia laten semakin terbukti. Pemeriksa dapat memberikan tahanan dengan meletakkan jarinya melawan lengan bawah pasien dan memberikan tekanan saat pasien menggerakkan lengannya ke ujung hidung, atau dengan cara meletakkan pita karet panjang pada pergelangan tangan pasien dan menariknya secara lembut. Pemeriksaan lain berupa pasien menggambar garis, memulai dan berhenti pada titik yang ditentukan. Pasien mungkin mengalami kesulitan memulai pada titik yang benar atau bisa berhenti atau melampaui titik yang ditentukan. Bisa juga muncul tremor, osilasi dari satu sisi ke sisi lain sepanjang jalur yang semestinya. Pasien dengan penyakit cerebellar bisa makrografi dengan huruf yang besar dan semakin besar di tiap halamannya. Gangguan menulis juga terlihat pada penyakit parkinson. Pada uji finger to finger, pasien menjauhkan lengannya secara horizontal kemudian menyentuh ujung jari telunjuk atau jari tengah melewati garis busur yang lebar untuk melihatnya benar-benar pada garis tegah. Dilakukan secara lambat kemudian cepat, dengan mata yang pertama-tama terbuka dan kemudian ditutup. Pada penyakit cerebellar unilateral, jari di sisi yang sama bisa gagal mencapai garis tengah dan jari pada sisi normal mampu mencapai garis tengah lengan pada sisi yang terkena akan bangkit dan menyebabkan jari tersebut di atas atau di bawah sisi yang normal. Pada pasien histeria/malingering, akan terjadi respon yang sangat tidak beraturan. Pasien seolah-olah tidak mampu mencapai jari ke ujung hidung atau mengelilingi dengan lebar namun dapat menyentuh ujung jarinya. Pasien dapat menyentuh bagian wajah yang lain, namun tidak kehilangan sensasi atau koordinasi. Pemeriksaaan yang sama dapat dilakukan unruk menilai ekstremitas bawah. Pada tes heel to shin atau uji tumit-tulang kering, pasien diminta untuk meletakkan tumit pada lutut di sebelahnya, menyentuh lutut naik turun beberapa kali, dorong ujung tumit di sepanjang garis ke ujung ibu jari kaki, kemudian kembali ke lutut. Pasien dengan penyakit cerebellar akan menaikkan kaki terlalu tinggi, fleksi lutut terlalu banyak dan menempatkan tumit di bawah lutut. Gerakannya di sepanjang ibu jari akan menghentak dan goyah. Pada ataxia sensori, pasien sulit melokalisasi lutut dengan menggunakan tumit. Ada kesulitan menjaga tumit tetap di tulang kering, bisa melenceng ke sisi sebelahnya saat meluncur di tulang kering. Pada uji ibu jari kaki ke jari telunjuk, pasien mencoba untuk menyentuh ibu jari kaki, lalu lutut kemudian jari pemeriksa. Bila ada dismetria, akan terjadi terlalu lebih atau terlalu rendah dari target yang ditentukan, tremor intensi dan osilasi juga dapat dilihat. Pasien diminta untuk menggambar lingkaran atau membuat gambaran angka delapan di lantai ataupun di udara dengan kaki, pada pasien ataxia akan terjadi gerakan yang goyah dan gambaran irreguler. 2. Rapid Alternating Movement 52 Pada disdiadokokinesis, satu gerakan diikuti gerakan lawannya, kontraksi agonis dan relaksasi antagonis tidak dapat diikuti secepatnya dengan relaksasi agonis dan kontraksi antagonis. Pasien dengan ataxia cerebellar akan sulit mengikuti gerakan ini. Teknik meminta pasien untuk pronasi dan supinasi tangan seperti ditepuk secara bergantian dengan telapak/punggung pada paha atau telapak/punggung tangan satunya. Bisa juga dengan meniru mengencangkan bola lampu atau memutar gagang pintu. Gerakan dilakukan repetitif dan secepat mungkin. Gerakan melibatkan inervasi yang berbalas-balasan dan aksi agonis dan antagonis seperti: membuka dan mengepal tangan, fleksi dan ekstensi jari, menyentuh ujung jari telunjuk ke sendi interfalangeal ibu jari atau menepuk secara cepat atas meja dengan tangan atau ujung jari. Uji yang baik mengharuskan pasien menyentuh ujung ibu jarinya dengan ujung setiap jariya secara cepat dan berurutan dimulai dari jari telunjuk sampai kelingking, lalu sebaliknya. Pemeriksaan lain dengan mengetuk ritme simpel dengan tiap tangan (misal 1-2-3 dengan irama yang stabil), kemudian dengan irama yang lebih kompleks, contohnya lagu Happy Birthday. Pemeriksaan RAM pada ekstremitas bawah lebih terbatas. Pasien diminta untuk mengetuk kaki dengan mantap, menantang lantai bila berdiri,melawan telapak tangan pemeriksa bila telentang atau secara berulang menyentuh tumit ke lutut naik turun jika berbaring. Pemeriksaan RAM pada lidah dengan pasien menggerakkan lidah ke dalam dan ke luar secepat mungkin. Pada seluruh tes RAM, perhatikan kecepatan, ritme, akurasi dan kehalusan gerakan. Pasien dengan ataxia akan melakukan secara lambat dan ragu-ragu dengan jeda antara gerakan yang berlawanan secara goyah dan ireguler dan hilangnya ritme atau debar yang cepat. Gerakan dapat dilakukan dengan baik awalnya,namun setelah beberapa saat akan janggal dan kaku. Kedua ekstremitas harus dibandingkan, tetapi pasien banyak juga pasien dengan abnormalitas bilateral dan pemeriksa harus berpatokan pada pengalaman dan menggunakan kontrol lainnya. Dengan mencontohkan gerakan yang harus dialkukan pada pasien akan menjadikannnya sebagai kontrol juga. Pada beberapa pemeriksaan,seperti gerakan jari yang cepat dan berulang kedua ekstremitas dapat diperiksa secara simultan dan dibandingkan antar sisi. Tes yang simultan akan menitikberatkan pada abnormalitas sisi yang terkena. 3. Impaired Check and Rebound Phenomenon Gerakan yang tepat melibatkan kontraksi antagonis setelah beban dihilangkan tibatiba selama kontraksi kuat dengan agonis. Agonis harus rileks secepatnya dan antagonis berkontraksi agar berhenti setelah adanya tahanan. Oleh karena disfungsi cerebellar menyebabkan gangguan resiprokal agonis dan antagonis,pasien dapat memiliki gangguan respon ketepatan. Teknik pasien diminta meluruskan lengannya, kemudian ia disuruh menarik tangannya ke arah bahunya atau hidung sambil kita halangi atau berikan tahannan. Bila tahanan kita lepas secara mendadak, gerakan fleksi ini tidak segera berhenti dan tangan akan memukul bahu atau muka dengan keras. Jadi terlihat ketidakmampuan menghentikan gerakan dengan segera atau menggantikannya dengan antagonisnya 53 Fenomena rebound terjadi normal dan dapat berlebihan pada badan yang spastik. Tidak adanya rebound yang dipengaruhi penyakit cerebellar adalah tidak normal. 4. Deviasi dan Past Pointing (salah tunjuk) Pasien dengan penyakit cerebellar sering menemui kesulitan saat menjaga alignment tubuh saat menahan kedua lengan terbuka, atau berjalan, khususnya saat mata tertutup. Pasien biasanya salah saat mencoba mencapai target (salah tunjuk), melenceng ke sisi satunya ketika berjalan dengan mata tertutup. Pada lesi vestibular akan ditemukan hal yang sama. Posisi pemeriksa dan pasien harus berhadapan baik duduk maupun berdiri, lengan atas dari tiap orang menjulur dan akan bersentuhan secara horizotal pada jari telunjuk Teknik Pasien mengangkat lengannya dalam posisi vertikal, jari menunjuk ke atas dan kemudian kembali horizontal dan menyentuh jari pemeriksa. Pemeriksaan dilakukan berulang dengan mata terbuka lalu mata tertutup. Kedua lengan diuji secara simultan dan berurutan. Secara normal, pasien akan kembali pada posisi semula secara akurat tanpa menyimpang atau deviasi. Pada penyakit labirin atau dengan lesi hemisfer cerebellar, lengan akan terdeviasi pada sisi yang terkena begitu juga dengan mata tertutup. Deviasi ini disebut past pointing(salah tunjuk). Cara yang lebih sederhana pada tes past pointing adalah dengan pasien menutup matanya pada uji jari-hidung-jari. Dengan mata terbuka, dapat menunjuk secara akurat namun dengan mata tertutup pasien menunjuk sebelah target. Dengan pengulangan yang sering, maka akan terjadi deviasi yang banyak. Dengan lesi yang berat maka past pointing dapat terjadi pada mata terbuka. Pola past pointing berbeda pada vestibular dan cerebellar. Pada penyakit vestibuler,past pointing terjadi pada kedua ekstremitas atas pada sisi yang terkena. Pada penyakit cerebellar unilateral past pointing terjadi pada sisi lesi yang terkena namun hanya di lengan ipsilateral. Lesi cerebellar bisa juga menyebabkan penyimpangan pada ekstremitas atas yang terjulur. Ada 3 tipe penyimpangan yag dapat terjadi pada saat ekstremitas atas terjulur dan mata tertutup: penyimpangan piramidal, penyimpangan parietal dan penyimpangan cerebellar. Pada penyimpangan pronator (tanda Barre’s) karena lesi piramidal, lengan turun yang diikuti pronasi lengan bawah. Pada penyimpangan parietal, lengan akan naik dan menyimpang ke luar. Pada penyimpangan cerebellar, lengan menyimpang ke arah luar baik pada ketinggian yang sama, naik atau paling jarang turun. Pemeriksaan selesai ketika lengan terjulur dan mata tertutup. Dengan penyakit yang melibatkan salah satu hemisfer cerebellar, lengan akan menyimpang pada sisi yang terkena. Deviasi dapat ditekankan dengan cara pasien diminta menaikkan dan menurunkan lengan beberapa kali atau mengetuk pergelangan tangan pasien yang terjulur. Dengan mengetuk pergelangan tangan bisa timbul osilasi naik dan turun sebagai akibat gangguan ketepatan sehingga lengan berayun ke atas dan bawah beberapa kali dan menyimpang ke lateral secara bertahap dan serringnya ke atas. Penetapan posisi dapat diuji pada ekstremitas bawah,pasien posisi supinasi, mengangkat kaki secara bersamaan. Bila ada ataxia, kaki tidak bisa diangkat secara mantap 54 dan pada garis yang sama. Bisa terjadi aduksi, abduksi, rotasi, osilasi, gerakan menghentak dari satu posisi ke lainnya. Bila tubuh direndahkan, pasien dapat melemparkannya ke bawah dengan kuat dan tidak akan kembali pada posisi sebelumnya, namun akan terdeviasi jauh. Pada pasien yang duduk dengan kaki ekstensi tanpa support dan usaha mempertahankan posisi, lesi cerebellar unilateral dapat menyebabkan osilasi dan deviasi lateral dari ekstremitas ipsilateral. Penyimpangan dan deviasi dapat terjadi bila pasien berjalan dengan mata tertutup. Pada vestibulopati, pasien menyimpang dari satu sisi ke sisi lain. Berjalan mundur dengan mata tertutup akan mengungkap adanya gait kompas atau bintang karena penyimpangan sisi yang terlibat. Saat berjalan mengelilingi kursi,pasien cenderung jatuh pada sisi yang terkena. 55
