FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA No. RM Nama Rgl. Lahir Ruangan : : : L/P*) : Sendiri Suami / Istri* Beri ceklist (√) untuk pengisian formulir di bawah ini A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI Data Pasien Tinggal Bersama Hambatan : : Anak Ada Orang Tua Tidak Gangguan Pendengaran B. EDUKASI TGL & JAM EDUKASI MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN KODE LEAFLET LAMA EDUKASI (MENIT) HASIL VERIFIKKASI TGL RE-EDUKASI/REDEMONSTRASI TTD & NAMA JELAS PEMBERI EDUKASI PASIEN/KELUARGA (HUBUNGAN)