BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA GEOLOGI, MINERBA No Dok : FR.DIK.02.02 Ed/Rev :1/0 Tgl : 11/07/2011 BIODATA PESERTA Pendidikan dan Pelatihan : Pemodelan Air Tanah Tempat & tanggal penyelenggaraan : Bandung, 03 – 07 September 2018 I. 1. 2. 3. 4. 5. Nama (lengkap titel/gelar) :…………………………………………………………………………………………… No Induk Kependudukan (KTP) :…………………………………………………………………………………………… Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………………………………… Alamat rumah (lengkap) : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. E-mail(harus diisi) : ............................................................................................................................. Tlp. (…………)……………………………HP. (……………)……………………….. II. 1. 2. 3. 4. Perusahaan Jabatan Pangkat & Golongan Alamat Kantor (lengkap) : : : : : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Tlp. (…………)……………………………Fax. (……………)………………………. III. 1. Riwayat Pendidikan : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. Pendidikan Luar Negeri : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. Pendidikan Khusus/lainnya : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… IV. Jabatan-jabatan yang Pernah dijabat : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… _________________, ____, _____________- ______ Peserta ( Catatan : - Ditulis dengan huruf Cetak/Kapital - Mengumpulkan Pas Photo Berlatar belakang merah 3 x 4,,sebanyak 5 lembar )