8 November 2019 Supervisor Jaga: dr. Lenny E , SpPD Tim Jaga: dr. Ayu hati dr. Marsevianta, dr. Annisa, dr. gaby, dr. Zaharuddin WAKTU /JAM 20.30 KEGIATAN Pasien diterima di IGD URAIAN Dilakukan Primary survey Airway (A) : bebas Breathing (B) : spontan 28 x/menit Circulation (C) : TD 100/60 mmHg, nadi 100 x/menit regular isi cukup Disability : GCS 15 (E4V5M6) dipasang akses vaskular, membuat permintaan laboratorium, foto toraks DPJP : dr. Ilhamd,Sp.PD K-GEH Keluhan Utama: Perut Membesar Hal ini dialami 1 bulan belakangan. Perut dirasakan membesar secara perlahan-lahan dan semakin lama semakin membesar. Perut membesar simetris dan rasa menyesak akibat pembesaran perut dijumpai. Nyeri perut dijumpai bersifat hilang timbul,nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi Kuning seluruh tubuh dijumpai kurang lebih satu bulan ini. Kuning awalnya hanya pada daerah mata, namun lamakelamaan menyebar ke seluruh tubuh. Riwayat sakit kuning sebelumnya dijumpai. Sesak nafas tidak dijumpai, demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, muntah darah tidak dijumpai,riwayat muntah darah dijumpai,bab hitam tidak dijumpain,namun riwayat Bab hitam tidak dijumpai - Penurunan nafsu makan dijumpai dalam 2 bulan ini,Riwayat penurunan BB dijumpai kurang lebih 10 kg dalam satu bulan terakhir - Riwayat BAK berwarna teh pekat dijumpai dengan frekuensi 3-4 kali sehari dengan volume 1 gelas akua kecil perkali BAK. Riwayat BAK nyeri, berpasir, atau berdarah disangkal. - Riwayat BAB hitam dijumpai dalam 2 hari ini dengan frekuensi 12 kali dalam sehari dan konsistensi lunak. Riwayat BAB dengan darah segar tidak dijumpai, BAB lendir tidak dijumpai. Riwayat BAB hitam sebelumnya disangkal. Riwayat BAB seperti dempul disangkal. - Pasien riwayat sebelumnya dirawat dann dilakukan di ligase di rs luar dijumpai pada bulan juli 2019. WAKTU/ JAM URAIAN 17.50 WIB Secondary Survey Pemeriksaan Fisik Kesadaran penuh, nadi 100 x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas 28x/menit, TD 100/60mmHg, temp 37,00C BB 65 kg. TB 167 cm (IMT21,51/kesan normoweight) Kulit : pucat (+), jaundice (+) Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-) Rambut : warna hitam, mudah dicabut Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+) Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani intact Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-) Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-), Lidah defek (-), hiperplasia gingiva (-) Leher : JVP R+2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-), pembesaran KGB (-), lunak, tidak rata, immobile, nyeri tekan (-) WAKTU/ URAIAN JAM Jantung : - Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, - Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-), lifting (-), heaving (-) - Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan. Batas jantung kiri 1 cm medial linea midclavicularis sinistra Batas jantung atas ICS II - Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: - regular. Pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1 Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1 Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2 Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2 Murmur dan gallop tidak dijumpai. Toraks anterior • Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi interkostal (-), spider nevi (-). • Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-), Stem fremitus kanan = kiri • Perkusi : Sonor pada paru kanan atas Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra Batas paru - lambung pada ICS VI • Auskultasi : • SP : Vesikuler (+/+) pada kedua lapangan paru • ST : wheezing (-) rhonki (-) WAKTU/ JAM KEGIATAN URAIAN Toraks posterior • Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-) • Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutan (-) Stem Fremitus : kanan = kiri • Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru P1=P2 sonor kedua paru P3=P4 sonor P5 sonor P6 sonor • Auskultasi : • SP : Vesikuler (+/+) pada kedua lapangan paru,ST : rhonki (-) wheezing (-) WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN Abdomen: - Inspeksi : Simetris membesar,kolateral vein (+) - Auskultasi : Bunyi usus (+) normal. - Perkusi : Timpani, tapping pain (-) - Palpasi : distensi, Hepar/Lien/Renal sulit dinilai. Shifting dullness (+), undulasi (+) Ekstremitas: Superior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-), sianosis (-), koilonikia(-), eritema palmaris(-), Inferior : ptechie (-), edema (-/-) dorsum pedis, purpura(-), sianosis (-) Hematologi Rutin Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan Hb g/dl 7,7 12-16 Eritrosit Juta/μl 2,22 4,1-5,1 Leukosit /μl 15.080 4,000-11,000 Ht % 23 36-47 Trombosit /μl 149.000 150,000-450,000 MCV fL 103 81-99 MCH pg 34.7 27-31 MCHC g/dL 33.6 31-37 Neutrofil % 90,20 50-70 Limfosit % 4,80 20-40 Monosit % 4,80 2-8 Eosinofil % 0,10 1-3 Basofil % 0,10 0-1 Kesan: anemia makrositer,leukositosis,trombositopenia Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Natrium mEq/L 129 135-155 Kalium mEq/L 5,4 3.6-5.5 Klorida mEq/L 100 96-106 BUN mg/dl 71 8-26 Ureum mg/dl 152 18-55 Kreatinin Mg/dl 1,76 0.7-1.3 101 <200 Kimia Klinik Fungsi Ginjal Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Sewaktu mg/dl Kesan : Hiponatremia,uremia Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Pasien detik 22.2 Kontrol detik 14 Rujukan Faal Hemostasis Waktu Protombin INR 1.69 0.8-1.3 27-39 APTT Pasien detik 35.8 Kontrol detik 33.0 Kesan : waktu perdarahan memanjang Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Bilirubin Total mg/dl 3.10 0.2-1.2 Bilirubin Direct mg/dl 1.76 <0.5 AST/SGOT U/L 65 <46 ALT/SGPT U/L 77 <49 Alkali Fosfatase (ALP) U/L 92 80-306 Gamma-Gt U/L 101 10-45 Albumin g/dl 2.6 3.5-5.5 Globulin g/dl 3.1 1.9-3.2 Total Protein g/dl 5.7 6.6-8.7 Fungsi Hati AFP Kesan :hiperbilirubinemia,hipoalbuminemia, 1772 Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Reaktif Non-reaktif Imunoserologi HbsAg HbsAb Anti HCV Kesan : Non-reaktif Non-reaktif Non-reaktif Sinus Ritme. Axis normal. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 91 x / i, QRS duration 0.08”, ST-T changes (-), st elevasi (-), LVH dan RVH (-), RBBB (-) Kesan: Normo EKG FOTO THORAX Thoraks AP supine • Identitas (+), side marker (+), Posisi AP supine • Kontras cukup, Iga memotong diafragma pada ics V anterior, kesan inspirasi maksimal, vertebra torakal terlihat samar, klavikula sejajar, sternum tepat berada di tengah • Trakea deviasi (-), Bone : intact, Jantung : CTR <50% • Pulmo : infiltrat (-) • Sudut costophrenicus kanandan kiri lancip • Diafragma : tidak mendatar • Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN MONITORING 1 Keluhan Utama: Perut Membesar Hal ini dialami 1 bulan belakangan. Perut dirasakan membesar secara perlahanlahan dan semakin lama semakin membesar. Perut membesar simetris dan rasa menyesak akibat pembesaran perut dijumpai. Nyeri perut dijumpai bersifat hilang timbul,nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Kuning seluruh tubuh dijumpai kurang lebih satu bulan ini. Kuning awalnya hanya pada daerah mata, namun lamakelamaan menyebar ke seluruh tubuh. Riwayat sakit kuning sebelumnya dijumpai. Rencana : •NS1 •IgG dan IgM dengue •Albumin •Hapusan darah tepi •TUBEX •Fungsi hati •Evaluasi DR/24 jam •Urinalisa •USG abdomen Klinis stabil, trombositopenia teratasi Hepatoma Piksaan fisik : Abdomen: - Inspeksi : Simetris membesar,kolateral vein (+) - Auskultasi : Bunyi usus (+) normal. - Perkusi : Timpani, tapping pain (-) - Palpasi : distensi, Hepar/Lien/Renal sulit dinilai. Shifting dullness (+), undulasi (+) Lab Hb/leu/plt : 7.7/15.080/149.000 Terapi : - Tirah baring - IVFD NaCl 0,9% dengan total kebutuhan cairan : 1500 + 20 (65-20) = 2400 cc/hari (sesuai tatalaksana demam dengue tanpa syok dengan Ht normal dan plt <100.000) -Parasetamol 3x500mg -Domperidon 3x10 mg NO MASALAH PENGKAJIAN 1 AFP : 1772 g/dl Gamma GT : 101 g/dl Globulin : 3.6 g/dl Total protein : 3.1 g/dl GDS : 102 mg dl Hepatoma INSTRUKSI Rencana : •AFP •LFT lengkap •Amilase lipase •Usg abdomen •Viral marker Hasil analisa cairanasites 15/7/19 : •Hst Negatif sel hepatosit ganas pada sitologi •RFT cairan asites •CT scan liver 3 fase Terapi : - Tirah baring -Diet Hati III -Ivfd D5 % 10 gtt/I -Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam -- Inj ketorolac 30 mg/iv TARGET DAN MONITORING Klinis stabil, Laboratorium (sgot/sgpt,albumi n) NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN MONITORING 2 Anemi ec penyakit kronis Keluhan Utama: Perut Membesar Hal ini dialami 1 bulan belakangan. Perut dirasakan membesar secara perlahan-lahan dan semakin lama semakin membesar. Perut membesar simetris dan rasa menyesak akibat pembesaran perut dijumpai. Nyeri perut dijumpai bersifat hilang timbul,nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Kuning seluruh tubuh dijumpai kurang lebih satu bulan ini. Kuning awalnya hanya pada daerah mata, namun lama-kelamaan menyebar ke seluruh tubuh. Riwayat sakit kuning sebelumnya dijumpai. Rencana : •Morfologi darah tepi •Reticulocytencount •SI TIBC, ferrtitin •HST Klinis dan laboratoris Pemeriksaan fisik : Abdomen: Inspeksi : Simetris membesar,kolateral vein (+) Auskultasi : Bunyi usus (+) normal. Perkusi : Timpani, tapping pain (-) Palpasi : distensi, Hepar/Lien/Renal sulit dinilai. Shifting dullness (+), undulasi (+) Lab Hb/leu/plt : 7.7/15.080/149.000 Na/k/cl : 129/ 2.4/100 Albumin : 2.6 Terapi : - Tirah baring •