Morning Report

8 November 2019
Supervisor Jaga:
dr. Lenny E , SpPD
Tim Jaga:
dr. Ayu hati dr. Marsevianta, dr. Annisa, dr. gaby, dr.
Zaharuddin
WAKTU /JAM
20.30
KEGIATAN
Pasien diterima di IGD
URAIAN
Dilakukan Primary survey
Airway (A)
: bebas
Breathing (B) : spontan 28 x/menit
Circulation (C) : TD 100/60 mmHg,
nadi 100 x/menit regular
isi cukup
Disability
: GCS 15 (E4V5M6)
dipasang akses vaskular, membuat
permintaan laboratorium, foto toraks
DPJP : dr. Ilhamd,Sp.PD K-GEH
Keluhan Utama: Perut Membesar
 Hal ini dialami 1 bulan belakangan. Perut dirasakan membesar
secara perlahan-lahan dan semakin lama semakin membesar.
Perut membesar simetris dan rasa menyesak akibat
pembesaran perut dijumpai.
 Nyeri perut dijumpai bersifat hilang timbul,nyeri tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi
 Kuning seluruh tubuh dijumpai kurang lebih satu bulan ini.
Kuning awalnya hanya pada daerah mata, namun lamakelamaan menyebar ke seluruh tubuh. Riwayat sakit kuning
sebelumnya dijumpai.
 Sesak nafas tidak dijumpai, demam tidak dijumpai, batuk
tidak dijumpai, muntah darah tidak dijumpai,riwayat muntah
darah dijumpai,bab hitam tidak dijumpain,namun riwayat Bab
hitam tidak dijumpai
- Penurunan nafsu makan dijumpai dalam 2 bulan ini,Riwayat
penurunan BB dijumpai kurang lebih 10 kg dalam satu bulan
terakhir
- Riwayat BAK berwarna teh pekat dijumpai dengan frekuensi 3-4
kali sehari dengan volume 1 gelas akua kecil perkali BAK.
Riwayat BAK nyeri, berpasir, atau berdarah disangkal.
- Riwayat BAB hitam dijumpai dalam 2 hari ini dengan frekuensi 12 kali dalam sehari dan konsistensi lunak. Riwayat BAB dengan
darah segar tidak dijumpai, BAB lendir tidak dijumpai. Riwayat
BAB hitam sebelumnya disangkal. Riwayat BAB seperti dempul
disangkal.
- Pasien riwayat sebelumnya dirawat dann dilakukan di ligase di rs
luar dijumpai pada bulan juli 2019.
WAKTU/
JAM
URAIAN
17.50 WIB
Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 100 x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas
28x/menit, TD 100/60mmHg, temp 37,00C
BB 65 kg. TB 167 cm (IMT21,51/kesan normoweight)
Kulit
: pucat (+), jaundice (+)
Kepala
: tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut
: warna hitam, mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-), Lidah defek (-),
hiperplasia gingiva (-)
Leher : JVP R+2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-), lunak, tidak rata, immobile, nyeri tekan (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: - regular.
Pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-), spider nevi (-).
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor pada paru kanan atas
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
• Auskultasi :
• SP : Vesikuler (+/+) pada kedua lapangan paru
• ST : wheezing (-) rhonki (-)
WAKTU/
JAM
KEGIATAN
URAIAN
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus : kanan = kiri
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
P1=P2 sonor kedua paru
P3=P4 sonor
P5 sonor
P6 sonor
• Auskultasi :
• SP : Vesikuler (+/+) pada kedua lapangan
paru,ST : rhonki (-) wheezing (-)
WAKTU/JAM
KEGIATAN
URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : Simetris membesar,kolateral
vein (+)
- Auskultasi : Bunyi usus (+) normal.
- Perkusi : Timpani, tapping pain (-)
- Palpasi : distensi, Hepar/Lien/Renal sulit
dinilai. Shifting dullness (+), undulasi (+)
Ekstremitas:
Superior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-), eritema palmaris(-),
Inferior : ptechie (-), edema (-/-) dorsum pedis,
purpura(-), sianosis (-)
Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Nilai Rujukan
Hb
g/dl
7,7
12-16
Eritrosit
Juta/μl
2,22
4,1-5,1
Leukosit
/μl
15.080
4,000-11,000
Ht
%
23
36-47
Trombosit
/μl
149.000
150,000-450,000
MCV
fL
103
81-99
MCH
pg
34.7
27-31
MCHC
g/dL
33.6
31-37
Neutrofil
%
90,20
50-70
Limfosit
%
4,80
20-40
Monosit
%
4,80
2-8
Eosinofil
%
0,10
1-3
Basofil
%
0,10
0-1
Kesan: anemia makrositer,leukositosis,trombositopenia
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Rujukan
Natrium
mEq/L
129
135-155
Kalium
mEq/L
5,4
3.6-5.5
Klorida
mEq/L
100
96-106
BUN
mg/dl
71
8-26
Ureum
mg/dl
152
18-55
Kreatinin
Mg/dl
1,76
0.7-1.3
101
<200
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah
Sewaktu
mg/dl
Kesan : Hiponatremia,uremia
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Pasien
detik
22.2
Kontrol
detik
14
Rujukan
Faal Hemostasis
Waktu Protombin
INR
1.69
0.8-1.3
27-39
APTT
Pasien
detik
35.8
Kontrol
detik
33.0
Kesan : waktu perdarahan memanjang
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Rujukan
Bilirubin Total
mg/dl
3.10
0.2-1.2
Bilirubin Direct
mg/dl
1.76
<0.5
AST/SGOT
U/L
65
<46
ALT/SGPT
U/L
77
<49
Alkali Fosfatase (ALP) U/L
92
80-306
Gamma-Gt
U/L
101
10-45
Albumin
g/dl
2.6
3.5-5.5
Globulin
g/dl
3.1
1.9-3.2
Total Protein
g/dl
5.7
6.6-8.7
Fungsi Hati
AFP
Kesan :hiperbilirubinemia,hipoalbuminemia,
1772
Jenis Pemeriksaan
Satuan
Hasil
Rujukan
Reaktif
Non-reaktif
Imunoserologi
HbsAg
HbsAb
Anti HCV
Kesan :
Non-reaktif
Non-reaktif
Non-reaktif
Sinus Ritme. Axis normal. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 91 x / i, QRS
duration 0.08”, ST-T changes (-), st elevasi (-), LVH dan RVH (-), RBBB (-)
Kesan: Normo EKG
FOTO THORAX
Thoraks AP supine
• Identitas (+), side marker (+),
Posisi AP supine
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal,
vertebra torakal terlihat
samar, klavikula sejajar,
sternum tepat berada di
tengah
• Trakea deviasi (-), Bone :
intact, Jantung : CTR <50%
• Pulmo : infiltrat (-)
• Sudut costophrenicus
kanandan kiri lancip
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Cor dan Pulmo dalam
batas normal
NO MASALAH
PENGKAJIAN
INSTRUKSI
TARGET DAN
MONITORING
1
Keluhan Utama: Perut Membesar
Hal ini dialami 1 bulan belakangan. Perut
dirasakan membesar secara perlahanlahan dan semakin lama semakin
membesar. Perut membesar simetris dan
rasa menyesak akibat pembesaran perut
dijumpai.
Nyeri perut dijumpai bersifat hilang
timbul,nyeri tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi.
Kuning seluruh tubuh dijumpai kurang
lebih satu bulan ini. Kuning awalnya
hanya pada daerah mata, namun lamakelamaan menyebar ke seluruh tubuh.
Riwayat sakit kuning sebelumnya
dijumpai.
Rencana :
•NS1
•IgG dan IgM dengue
•Albumin
•Hapusan darah tepi
•TUBEX
•Fungsi hati
•Evaluasi DR/24 jam
•Urinalisa
•USG abdomen
Klinis stabil,
trombositopenia
teratasi
Hepatoma
Piksaan fisik :
Abdomen:
- Inspeksi : Simetris
membesar,kolateral vein (+)
- Auskultasi : Bunyi usus (+) normal.
- Perkusi : Timpani, tapping pain (-)
- Palpasi : distensi, Hepar/Lien/Renal
sulit dinilai. Shifting dullness (+),
undulasi (+)
Lab
Hb/leu/plt : 7.7/15.080/149.000
Terapi :
- Tirah baring
- IVFD NaCl 0,9% dengan
total kebutuhan cairan :
1500 + 20 (65-20) = 2400
cc/hari (sesuai tatalaksana
demam dengue tanpa syok
dengan Ht normal dan plt
<100.000)
-Parasetamol 3x500mg
-Domperidon 3x10 mg
NO MASALAH
PENGKAJIAN
1
AFP
: 1772 g/dl
Gamma GT : 101 g/dl
Globulin : 3.6 g/dl
Total protein : 3.1 g/dl
GDS : 102 mg dl
Hepatoma
INSTRUKSI
Rencana :
•AFP
•LFT lengkap
•Amilase lipase
•Usg abdomen
•Viral marker
Hasil analisa cairanasites 15/7/19 :
•Hst
Negatif sel hepatosit ganas pada sitologi •RFT
cairan asites
•CT scan liver 3 fase
Terapi :
- Tirah baring
-Diet Hati III
-Ivfd D5 % 10 gtt/I
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
-- Inj ketorolac 30 mg/iv
TARGET DAN
MONITORING
Klinis stabil,
Laboratorium
(sgot/sgpt,albumi
n)
NO
MASALAH
PENGKAJIAN
INSTRUKSI
TARGET DAN
MONITORING
2
Anemi ec
penyakit kronis
Keluhan Utama: Perut Membesar
Hal ini dialami 1 bulan belakangan. Perut
dirasakan membesar secara perlahan-lahan dan
semakin lama semakin membesar. Perut
membesar simetris dan rasa menyesak akibat
pembesaran perut dijumpai.
Nyeri perut dijumpai bersifat hilang timbul,nyeri
tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Kuning seluruh tubuh dijumpai kurang lebih satu
bulan ini. Kuning awalnya hanya pada daerah
mata, namun lama-kelamaan menyebar ke
seluruh tubuh. Riwayat sakit kuning sebelumnya
dijumpai.
Rencana :
•Morfologi darah tepi
•Reticulocytencount
•SI TIBC, ferrtitin
•HST
Klinis dan laboratoris
Pemeriksaan fisik :
Abdomen:
Inspeksi : Simetris membesar,kolateral
vein (+)
Auskultasi : Bunyi usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, tapping pain (-)
Palpasi : distensi, Hepar/Lien/Renal sulit
dinilai. Shifting dullness (+), undulasi (+)
Lab
Hb/leu/plt : 7.7/15.080/149.000
Na/k/cl : 129/ 2.4/100
Albumin : 2.6
Terapi :
- Tirah baring
•