REKAM MEDIK PRAKTEK MANDIRI TERAPIS GIGI DAN MULUT Jl.Lintas Pakirum Link Kota Baru Kelurahan Dalam Taliwang SIP : 441/06/SIPTGM/DPMPTSP/V/2019 NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : PEKERJAAN : PENDIDIKAN : ALAMAT : KELUHAN UTAMA : KELUHAN UMUM : 1. PENYAKIT JANTUNG 2. PENYAKIT DARAH TINGGI 3. PENYAKIT DIABETES 4. PENYAKIT KELAINAN DARAH 5. PENYAKIT ASMA 6. PENYAKIT ALERGI 7. PENYAKIT ALERGI OBAT NO : RENCANA PERAWATAN : TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA TERAPI PARAF