Bayi – Anak bidan BY. Ny YW/ 0 ha riP01 - Fetus and newborn affected by maternal complications of pregnancy - - Jaga kehangatan - Salep mata kloramfenikol - Inj. Vit K - Rawat gabung - IMD S: Bayi baru lahir per vaginam diinduksi dari ibu G2P1A0 Gravida 39 minggu dengan PEB, ketubah jernih, lahir pk.10.40. Jenis kelamin laki-laki, anak langsung menangis kuat, tonus kurang baik, A/S: 7/8 BB: 3220 gram PB: 50 cm LK/LD/LP: 34/30/29 cm O: CM N: 144x/menit RR: 42x/menit Sp02: 96-97% Kepala: normocephali Hidung: NCH (+) minimal Thorax: Retraksi (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, BU (+) Ekstremitas: Akral hangat Genitalia: Anus (+) GDS: A: NCB SMK Lansia Ny.N/84th J15 - Bacterial pneumonia, not elsewhere classified - - Nebu ventolin 4x - Levofloxacin 1x500 mg i.v - Ceftriaxone 1x2 gram i.v - PCT drip 3x1 gram - Oxoril 3x C I - Ondansentron 3x4 mg S: Sesak sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak (+), dahak putih. Riwayat demam (+) sejak 4 hari yang lalu. Mual (+), muntah (-). BB turun (+). Pasien memiliki riwayat HR sejak 10 th yang lalu, tidak terkontrol. O: CM, Tampak sakit sedang TD: 139/93 mmHg N: 116x/menit RR: 30x/menit T: 36.8 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki +/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.3/41/18.9/230 K: 3.0 Ur: 72 Cr: 1.2 GDS: 142 Rontgen thorax: Peningkatan corak bronkovaskuler di kedua lapang paru + perselubuhan homogen di kedua basal paru A: Pneumonia geriatri + AKI Dewasa Nn.TF/23th K01 - Embedded and impacted teeth - - pro odontektomi - RL 500 cc/ 12 jam - Inj. Cefotaxim 1x2 gr - Inj. Omeprazole 2x20 mg Pasien sudah pernah memeriksakan giginya karena keluhan nyeri saat mengunyah 6 bulan yang lalu. Saat di foto rontgen gigi, tampak posisi gigi geraham belakang miring. Saat ini pasien sudah direncanakan operasi untuk membuang gigi gerahamnya. Keluhan nyeri saat ini (-), batuk pilek (-), demam (-), BAB cair (-). BAK biasa. Makan minum biasa. PF: CM, Tampak sakit ringan TD: 110/70 mmHg N: 70x/menit RR: 20x/menit T: 36.5 C Sp02: 99% BB: 53 kg Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-), Tampak gigi geraham belakang tertutup gusi Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.0/38/9.6/395 PT: 10.8 (K: 11.1) APPT: 39.2 (K: 32.9) INR: 1.00 (K: 1.03) Rontgen thorax : dalam batas normal Panoramik : Tampak impaksi gigi 18 28 38 48 Diagnosa: Impacted teeth 18 28 38 48 Dewasa Tn.RH/63th N30 - Cystitis N40 - Hyperplasia of prostate - - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ketorolac 3x1 amp - Inj. Omeprazole 2x1 amp - Inj. Ceftriaxone 1x2 gram Nyeri saat berkemih sejak 3 hari yang lalu. Awal pasien tidak bisa BAK 9 hari yang lalu. Setelah itu dipasang kateter dan terasa lebih enak. 4 hari yang lalu demam (+) sampai saat ini. Nyeri saat berkemih (+), nyeri di ujung kemaluan (+), nyeri di perut tengah bawah (+), mual (+), muntah (-). Riwayat HT, DM, Prostat sebelumya disangkal. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 140/80 mmHg N: 92x/menit RR: 20x/menit T: 37 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT suprapubik (+), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Genitalia: Terpasang kateter, bengkak (-), hiperemis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.4/39/15.9/357 Rontgen thorax dan EKG (-) Diagnosa: Sistitis + Susp. BPH Lansia Ny.L/63th/medik DIAGNOSIS : K30 - Dyspepsia I50 - Heart failure E87 - Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed - - Nebu ventolin 4x/hari - OMZ 2x1 A - Ondansentron 3x1 A i.v - Sucralfat 3x1 C - KSR 2x1 - Koreksi Kcl 25 meq/24 jam - Lasix 2x1 A - Ramipril 2.5 1x1 - Bisoprolol 1.5 mg 1x1 Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Mual muntah (+) 3x/hari. BAB cair (+) 1x/hari. Riwayat demam (+). Sesak (+), nyeri dada (+). Pasien sedang pengobatan paru sejak 1 bulan yang lalu. Setelah minum obat dirasakan tidak enak di perut dan dada. Riwayat HT (+), DM (-), Jantung bengkak (+) PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 120/80 mmHg N: 102x/menit RR: 24x/menit T: 37 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Leher: JVP meningkat Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NTE (+), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-), Edema +/+ Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 12.7/35/11.8/388 LED: 18 K: 2.7 GDS: 116 Rontgen thorax: Cardiomegali, Tampak infiltrat di apeks dan perihiler kanan kiri EKG: Dalam batas normal Diagnosa: Dyspepsia + Hipokalemia + TB on OAT + ADHF Lansia Ny.FG/67th N17 - Acute renal failure I50 - Heart failure G20 - Parkinson's disease - RL 20 tpm - Inj. Omeprazole 2x1 amp - Inj. Ondansentron 2x8 mg i.v - Sucralfat 3xC I - Diet lunak Lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas seluruh tubuh. Kedua jari tangan dan kaki kaku. Gemetaran (+), mual (+), muntah (-), sakit kepala (-). Keluhan nyesek (+). Riwayat HT (+) minum obat teratur. Riwayat jantung (+), stroke ringan (+), parkinson (+). PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 130/90 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36.6 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NTE (+), BU (+) Ekstremitas: Akral hangat, tremor (+), kekuatan 5 Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.8/41/8.9/268 Ur/Cr: 84/1.6 GDS: 95 EKG: dalam batas normal Rontgen thorax: Cardiomegali ringan Diagnosis: Low intake pada geriatri + CHF + Parkinson + AKI Lansia Ny.DT/76th/ A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin - - IVFD RL/12 jam - Levofloxacin inf 1x500 mg - Inj. Omeprazole 2x1 - Inj. Ondansentron 8 mg k/p - PCT tab 3x500 mg k/p - New Diatab 3x2 tab BAB cair sejak tadi siang > 6x, warna kuning sampai putih, lendir (+), darah (-). mual (+), muntah (-), demam (+). Pasien mengeluh nyeri perut area ulu hati (+). Riwayat HT (+), DM (-), Jantung (-), Lambung (+). Pasien memliki kebiasaan makan sedikit namun sering. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 110/80 mmHg N: 82x/menit RR: 20x/menit T: 36.8 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NTE (+), BU (+) Ekstremitas: Akral hangat Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.2/39/22.8/282 Ur/Cr: 68/1.3 GDS: 140 Rontgen thorax: dalam batas normal Diagnosa: Diare akut dehidrasi ringan sedang Dewasa Ny.L/43th A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin - - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ranitidine 2x1 A i.v - Ketorolac 30 mg k/p - Ondansentron 3x8 mg i.v - New diatab 1 tab tiap BAB - Extra dexamethasone 1 A i.v - Extra Cetirizine 1 tab BAB cair sejak kemarin > 10x, air (+), ampas (-), lendir (-), darah (-). Mual (+) muntah (+) 2x isi makanan. Pasien mengatakan nyeri perut melilit bagian bawah. BAK biasa, nyeri disangkal. Pusing (+). Riwayat demam (-). Pasien juga mengeluh kulitnya beruntusan sejak tadi pagi. Riwayat seperti ini sejak 5 bulan yang lalu. Mata bengkak (+). Sudah ke klinik 2x untuk pengobatan ini namun tidak sembuh. Sesak disangkal. Riwayat HT, DM, Asma, alergi obat dan makanan disangkal. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 110/70 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36.6 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/-, Kelopak mata tampak sedikit bengkak Mulut: Bibir sianosis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, BU (+), NT abdomen bawah (+), nyeri tekan supra pubik (+), nyeri ketok CVA kiri (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Kulit: Tampak plak kemerahan di bagian paha sampai lipatan lutut kiri kanan, lipatan kedua lengan (+) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.8/41/15.000/262.000 GDS: 129 A: GEA Dewasa Tn.IS/56th K28 - Gastrojejunal ulcer R11 - Nausea and vomiting K52 - Other noninfective gastroenteritis and colitis - - IVFD RL 20 tpm - Inj. Omeprazole 2x1 amp - Inj. Ondansentron 3x8 mg i.v - Vit. K k/p - As. Traneksamat k/p - Puasa dan psg NGT Muntah darah sejak2 hari yang lalu. Muntah 1x sebanyak sekitar 1 gelas aqua, warna darah hitam dan bergumpal. BAB hitam (+) sejak 1 hari yang lalu. sebanyak 2x. Nyeri perut (+). Riwayat minum obat pereda nyeri (-), jamu (-). Riwayat HT, DM, jantung disangkal. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 110/70 mmHg N: 78x/menit RR: 18x/menit T: 36.3 C Sp02: 98% Mata: CA-/-, SI-/Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral hangat Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 11.8/35/11.4/391 GDS: 77 EKG: dalam batas normal Diagnosis: Hematemesis Melena Dewasa Tn.WS/20th D36 - Benign neoplasm of other and unspecified sites - - pro op eksisi - Ampicillin Sulbactam 1 gram pre op Benjolan di leher kanan sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat demam sebelum benjolan muncul (+). Batuk (+) kadang. Benjolan muncul dengan ukuran yang sama dari awal sampai saat ini. Keluhan nyeri disangkal. Mual muntah disangkal. Penurunan BB disangkal. BAB BAK tak ada kelainan. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 110/70 mmHg N: 70x/menit RR: 18x/menit T: 36.8 C BB: 49.3 kg Mata: CA-/-, SI-/Leher: Tampak benjolan di leher kanan berbentuk bulat, uk 5x7 cm, tepi rata, tidak mobile, nyeri tekan (+), hiperemis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral hangat Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 15.8/47/4.9/264 HbsAg: Non reaktif BT: 03.00 CT: 09.00 Rontgen thorax: dalam batas normal Diagnosa: STT Colli Dextra Dewasa Tn AS, usia 33 tahun S00 - Superficial injury of head MENJAHIT LUKA - Hecting situasional - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 2x1 gram - Inj. Ketorolac 3x30 mg i.v - Inj. Asam traneksamat 3x500 mg S: Nyeri pada luka di rahang bawah kiri sejak 1.5 jam yang lalu. Saat sedang kerja, pasien terpeleset lalu terkena benda tajam di lantai yang posisinya berdiri (mungkin kayu). Setelah itu pasien tertusuk oleh benda tajam tersebut. Keluhan pusing (+). O: CM, Tampak sakit sedang TD: 130/80 mmHg N: 82x/menit RR: 20x/menit T: 37 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Leher: Tampak luka area rahang kiri bawah sudah dilakukan penjahitan, darah rembes (+), ukuran: 10x4x2 cm Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 14.2/40/13.0/344 GDS: 116 Rontgen thorax: dalam batas normal Rontgen mandibula: tidak tampak fraktur A: VL at regio mandibula sinistra Dewasa Ny.J/36th A49 - Bacterial infection of unspecified site I10 - Essential (primary) hypertension - - IVFD RL 20 tpm - Inj. ranitidine 2x1 A i.v - Inj. PCT 1 gr k/p - Inj. Ceftriaxone 1x2 gram - Amlodipin 1x10 mg - Candesartan 1x16 mg Nyeri kepala sejak kemarin. Nyeri kepala berdenyut dan keleyengan. Mual (+), muntah (-). Pandangan ganda (-). Riwayat pingsan (-), kejang (-), demam (-). Pasien memiliki riwayat HT sejak 1 th yang lalu tapi tidak minum obat rutin. Riwayat DM, jantung (-). Saat ini pasien sedang menyusui anak ke 3 usia 10 bulan. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 167/117 mmHg N: 103x/menit RR: 21x/menit T: 36.3 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 9.9/31/20.200/440.000 Ur: 27 Cr: 0.8 GDS: 113 EKG: dalam batas normal Thorax: (-) Diagnosis: HT urgency + Bacterial infection Dewasa Tn.AK /30th R51 - Headache B22 - Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in otherspecified diseases - - IVFD RL 30 tpm - Inj. Ondansentron 3x 8 mg i.v - Inj. Omeprazole 2x1 i.v - Inj. Ketorolac 3x30 mg i.v - KSR 2x1 tab - Inj. Manitol 4x125 cc tapp off/hari - Inj. Tramadol 2x50 mg i.v S: Sakit kepala hebat sejak 1 minggu yang lalu. Sakit kepala memberat 1 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+) > 3x. Pandangan kabur (+). Riwayat demam (-). Lemas (+). Badan sakit semua. Batuk dahak (+) kadang, dahak putih/hijau. BB menurun 10 kg sejak 2 th yang lalu. Riwayat HIV (+) 2 th yg lalu pengobatan ARV selama 9 bulan, berhenti sendiri Riwauat sakit paru (-). Riwayat penggunaan obat terlarang disangkal. Pekerjaan ojek online dan kurir barang. O: CM, Tampak sakit sedang TD: 100/80 mmHg N: 88x/menit RR: 20x/menit T: 36.5 C BB: 40 kg Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor, RC +/+ Mulut: Bibir sianosis (-) Leher: kaku kuduk (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NTE (+-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 9.5/27/8.2/220 GDS: 143 Rontgen thorax: Corakan bronkovaskuler meningkat A: Severe cephalgia susp. meningitis dd/ toxoplasmosis + B20 putus ARV Dewasa Ny. M/41th/ I21 - Acute myocardial infarction - - Bisoprolol 5 mg 1-0-0 - Lovenox 2x0.6 cc @ 8x - Aspilet 1x80 mg - CPG 1x75 mg - Concor 1x2.5 mg - Ramipril 1x5 mg - Atorvastatin 1x20 mg - Metformin 3x1 - Glimepiride 1x4 mg S: Nyeri dada kiri seperti tertimpa beban berat. Nyeri tembus hingga ke punggung. Nyeri ke lengan kiri (-). Sesak (-). Saat nyeri keingat dingin (+). Nyeri berkurang setelah istirahat. Riwayat rawat inap dengan keluihan sama baru pulang 3 hari yang lalu. Mual muntah (-), Demam (-). Riwayat HT (+) 7 tahun yang lalu tidak rutin minum obat minum Amlodipin 1x10 mg. O: CM, Tampak sakit sedang TD: 130/90 mmHg N: 95x/menit RR: 22x/menit T: 36.4C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 13.7/39/12.1/324 GDS: 152 Trop T: (+) 65 Thorax: dalam batas normal EKG: St elevasi (-), T inverted (-) A: NSTEMI Dewasa Ny.P/54th R13 - Dysphagia MEMASANG NGT - Pasang NGT - Inj. Ceftriaxone 2x1 gram - Drip KCl 50 meq/12 jam - Diet cair 4x200 cc Sulit menelan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan memberat sejak 1 hari yang lalu. Nyeri menelan disangkal. DEmam (-), mual muntah (-). Penurunan berat badan (+). Riwayat HT, DM (+). Cuci darah (+) lewat CAPD. PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 88/62 mmHgs N: 114x/menit RR: 20x/menit T: 36.3 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 9.7/31/20.7/340 Na/K: 126/2.2 Ur/Cr: 47/4.0 GDS: 200 Rontgen thorax dan cervical dalam batas normal EKG: dalam batas normal Diagnosis: Observasi disfagia, CKD on CAPD Dewasa Tn TR/ 23 thun K09 - Cysts of oral region, not elsewhere classified - - Rencana operasi enukleasi - Ceftriaxone 2 gram i.v - Novorapid 11-13-11 iu - Levemir 18-8 iu Terdapat benjolan di rahang bawah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya pasien sedang ingin mencabut gigi namun karena gula tinggi disarankan ke RSUD untuk dilakukan foto rontgen gigi, lalu terlihat adanya kista. Nyeri (+). Demam (-), mual muntah (-). Riwayat DM (+) sejak usia 6 th menggunakan insulin (Novorapid 11-13-11 iu dan Levemir 18-8 iu) PF: CM, Tampak sakit ringan N: 89x/menit RR: 20x/menit T: 36.8 C Sp02: 99% Mata: CA-/-, SI-/Mulut: Bibir sianosis (-), Tampak gigi geraham pertama kiri sudah tidak ada (sudah dicabut) Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, NT (-), BU (+) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 14.0/40/5.9/306 GDS: 347 Rontgen thorax, panoramik dalam batas normal Diagnosa: Kista Radikuler Mandibula Dewasa Nn.PH/23th N30 - Cystitis D64 - Other anaemias - - Inj. Ceftriaxone 1x2 gram i.v - PCT tab 3x500 mg k/p - Rencana pemeriksaan morfologi darah tepi - Rencana transfusi Demam sejak 3 hari yang lalu. Mual (+) muntah (-), Nyeri perut sebelah kiri atas (+). BAB cair (-). BAK terasa panas, perih (-), darah (-), berpasir (-). Pasien sudah menikah, terakhir menstruasi 27/9 lama 1 minggu. Riwayat HT, DM, jantung (-) PF: CM, Tampak sakit sedang TD: 100/70 mmHg N: 82x/menit RR: 22x/menit T: 37 C Sp02: 99% Mata: CA+/+, SI-/Mulut: Tampak pucat Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+. Wheezing -/-, Ronki -/Abd: Supel, BU (+), NTE (+), NT kiri (+), Nyeri ketok CVA kiri (-) Ekstremitas: Akral dingin (-), Sianosis (-) Hasil lab: Hb/Ht/Leu/Trom: 8.2/27/7.2/422 UL: Jernih, leukosit (-), bakteri (-), sel epitel 6-12 Diagnosis: Anemia + ISK