KATA PENGANTAR Bekasi, Januari 2018 Salam sejahtera untuk kita semua, Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang berupaya keras untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pelanggan eksternal dan internal rumah sakit sehingga dapat memenuhi harapan dan kepuasan pelanggan dalam setiap pelayanan kami. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan memenuhi kebutuhan dan harapan seluruh pelanggan, klinisi, pasien, keluarga pasien, dan bagian terkait, kami mencoba menerbitkan sebuah Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium, yang kami rancang sebagai acuan pelayanan bagi karyawan Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang. Terima kasih kepada seluruh staf dan pimpinan laboratorium yang telah bekerja keras dalam setiap bentuk pelayanan dan pengabdian kepada Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yang tercinta ini. Besar harapan kami, Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium ini dapat berguna dan memberi arti dalam peningkatan kualitas pelayanan laboratorium dan mendorong peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yang kita cintai. 1 PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bagian integrasi yang tidak dapat dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Saat ini perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kesehatan semakin meningkat dan mengarah kepada spesialistik dan sub spesialistik. Semakin pesat lajunya pembangunan, semakin besar tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan yang lebih baik. Perlu disadari bahwa dengan semakin tinggi tingkat pendidikan dan kesejahteraan masyarakat, tuntutan masyarakat akan suatu pelayanan kesehatanpun semakin meningkat. Dilain pihak pelayanan rumah sakit yang bermutu baik di bidang diagnostik maupun pengobatan akan semakin tinggi. Sejalan dengan hal tersebut maka pelayanan diagnosa yang diselenggarakan oleh laboratorium akan semakin penting. Saat ini, di Indonesia, Rumah Sakit Kelas C dan yang lebih tinggi sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus mempunyai laboratorium yang memberikan pelayanan yang profesional dan berkualitas dengan mengedepankan keselamatan pasien. Atas dasar itulah maka Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang sebagai Rumah Sakit kelas C non pendidikan mendirikan laboratorium yang meliputi pelayanan patologi klinik. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan di suatu rumah sakit, tergantung dari banyak faktor, antara lain : jenis kasus yang dirawat/ prevalen, jenis tindakan yang dapat dilakukan dan lain sebagainya. Kegiatan pemeriksaan laboratorium kesehatan merupakan hal yang sangat menentukan dalam penegakkan diagnosis, monitoring, terapi, dan prognosis penyakit maka hasil pemeriksaannya harus berkualitas, tepat, cepat, dan teliti. Dalam melaksanakan pelayanan, laboratorium mengikuti visi, misi dan tujuan yang telah ditetapkan, yaitu : 2 B. TUJUAN PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM Tujuan Umum : Menyelenggarakan pelayanan laboratorium secara profesional dan bermutu sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. Tujuan Khusus : 1. Memberikan kepuasan pelayanan laboratorium kepada pelanggan. 2. Memberikan kontribusi terbaik dalam mewujudkan peningkatan pelayanan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang. C. mutu RUANG LINGKUP PELAYANAN Pelayanan laboratorium bertujuan dan berorientasi untuk dapat secara optimal menjadi salah satu penunjang diagnosa klinis pasien. Pedoman pelayanan laboratorium ini disusun berdasarkan pokok-pokok dalam sistem manajemen mutu. Pedoman ini menjelaskan seluruh sistem manajemen mutu dan struktur dokumentasi (pedoman, prosedur, instruksi kerja, dll). Pelayanan yang dilakukan oleh Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dilaksanakan dalam 24 jam setiap hari dan selama 7 hari dalam seminggu. Kemampuan pelayanan di Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang adalah sebagai berikut : 1. Patologi Klinik Laboratorium patologi klinik meliputi pra-analitik, analitik, pasca-analitik, pemantapan mutu serta kesehatan dan keselamatan kerja. Ruang lingkup pemeriksaan patologi klinik meliputi : 1. Hematologi 2. Kimia Klinik 3. Imuno - Serologi 4. Mikrobiologi 5. Rutin Klinik 6. Pelayanan transfusi 2. Patologi Anatomi : 3 Patologi anatomi merupakan bagian dari laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang, yang sangat berperan dalam menentukan tingkat keganasan suatu penyakit yang disebabkan adanya sel-sel proliferatif. Sejauh ini palayanan bagian Patologi Anatomi masih di rujuk ke laboratorium rekanan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang, Pemeriksaan yang dirujuk meliputi : 1. Sitologi 2. Histopatologi 3. Immunohistokimia 3. Pelayanan Darah PMI di Rumah Sakit Pelayanan penyediaan kebutuhan darah untuk transfusi di Rumah Sakit merupakan bagian dari laboratorium klinik Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang. Pelayanan Darah rumah sakit menyediakan kebutuhan pelayanan darah bagi pasien IGD dan rawat inap. Pelayanan ini meliputi : 1. Membantu pemesanan labu darah ke PMI D. BATASAN OPERASIONAL Bidang kerja pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang meliputi pengelolaan pasien, administrasi, dan pendidikan. 1. Pengelolaan pasien Pengelolaan pasien langsung dilakukan oleh tenaga analis kesehatan sesuai dengan rujukan dokter maupun permintaan pasien mengacu pada prosedur yang berlaku. 2. Administrasi Pelayanan Laboratorium dimaksud untuk memastikan suatu lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman dan lancar, tepat waktu, dan efektif. 3. Pendidikan dan pelatihan 4 Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada seluruh staf laboratorium dalam bentuk in-house training dan ex-house training, yang materi-materinya berkaitan dengan bidang seperti yang tertuang dalam ruang lingkup. E. LANDASAN HUKUM 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring Laboratorium Diagnostik Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-Emerging. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / MENKES / SK / II / 2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1792 / MENKES /SK / XII / 2010 tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik. 6. Undang-undang no.29 th 2009 tentang Praktek Kedokteran. 7. Undang-undang no. 23 th 1992 tentang Kesehatan. 8. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, DepKes RI DirJenYanMed Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta Sub Direktorat Penunjang Medik, 1998. 9. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Kesehatan yang Baik di Indonesia, Forum Laboratorium Kesehatan Indonesia, 2008. 5 BAB II STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Dalam menyelenggaraan pelayanan, pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dengan kualifikasi tenaga sebagai berikut: 1. Kepala SMF 2. Koordinator Laboratorium 3. Staf Pelaksana Kesehatan NO 1 2 : Dokter Spesialis Patologi Klinik : D3 Analis Kesehatan : D3 Analis Kesehatan BAGIAN KEPALA SMF LABORATORIUM KOORDINATOR LABORATORIUM 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 3 STAF PELAKSANA KESEHATAN 1. 2. 3. 4. KUALIFIKASI Dokter Spesialis Patologi Klinik. Pengalaman 1 tahun di bidangnya Sehat,Jasmani dan rohani Memiliki jiwa kepemimpinan Berwibawa, jujur, disiplin, loyal, tegas dan bertanggung jawab. D3 Analis Kesehatan Memahami Dasar-dasar Manajemen Pengelolaan Laboratorium Pengalaman 3 tahun di bidangnya Sehat,Jasmani dan rohani Berwibawa, jujur, disiplin, loyal, tegas dan bertanggung jawab. D3 Analis Kesehatan Memahami Dasar-dasar pengoperasian alat dan pemeriksaan di laboratorium. Sehat,Jasmani dan rohani Berwibawa, jujur, disiplin, loyal, dan bertanggung jawab. 6 B. Distribusi Ketenagaan Jumlah ketenagaan di Bagian Laboratorium terdiri dari : NO BAGIAN 1 2 3 Kepala SMF Laboratorium Koordinator Laboratorium Staff Pelaksana Kesehatan JUMLAH PERSONIL 1 1 6 C. Pengaturan Jaga Bagian Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dalam penyelenggaraannya melayani 24 jam yang dibagi beberapa shift : No 1 Dinas Pagi Jam Dinas Analis :07.00 – 14.00 2 Sore Analis :14.00 - 21 .00 3 Malam Analis :21.00 – 07.00 7 BAB III STANDAR FASILITAS 1. AKOMODASI DAN LINGKUNGAN Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang memiliki ruangan yang cukup sehingga pekerjaan dapat dilakukan tanpa mengurangi mutu keselamatan petugas maupun pelayanan pasien. Untuk persyaratan keamanan ruangan, Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang memiliki desain yang nyaman dan diupayakan tidak berpotensi dari resiko kecelakaan baik untuk petugas maupun pasien. Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang didesain mempunyai tempat pembuangan limbah, sarana pengambilan spesimen, toilet, ruang kerja, ruang konsultasi, ruang tunggu, dan ruang administrasi. Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang memiliki sarana penunjang untuk pelayanan laboratorium diantaranya adalah tersedianya kecukupan air, listrik dan sarana umum lainnya. Denah ruangan Laboratorium : (LAMPIRAN) 2. STANDAR FASILITAS Peralatan laboratorium adalah peralatan, bahan acuan, bahan habis pakai, pereaksi (reagen), dan sistem (metode) analitik yang digunakan di laboratorium. Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dilengkapi dengan peralatan yang diperlukan dengan jenis layanan yang disediakan. Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas sangat membantu kelancaran pelayanan. Berikut jenis peralatan yang ada di Bagian Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang : Sub Bagian Hematologi Alat–alat analyzer : 8 Peralatan analyzer yang mendukung pelayanan Hematologi di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yaitu : Sysmex KX 21, XN-350 dan Ca-50. Alat-alat penunjang: mikroskop, rotator, tabung westergreen, diff counter, objek glass, dekglass, bilik hitung, clinipet dan timer. Alat penunjang umum : komputer, tissue dan desinfektan. Sub Bagian Kimia Klinik Alat–alat analyzer : Peralatan analyzer yang mendukung pelayanan Kimia Klinik di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yaitu : Tokyo Boeki TMS 1024i Alat-alat penunjang: sentrifuge, clinipet dan timer Alat penunjang umum : komputer, tissue dan desinfektan Sub Bagian Immuno - Serologi Alat–alat analyzer : Peralatan analyzer yang mendukung pelayanan Immunologi di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yaitu : LB-6200 Microplate Reader Alat-alat penunjang: sentrifuge, timer, dan clinipet Alat penunjang umum : komputer, tissue dan desinfektan Sub Bagian Klinik Rutin Alat–alat analyzer : Peralatan analyzer yang mendukung pelayanan Klinik Rutin di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yaitu : Urometer Siemens Clinitek advantus. Alat-alat penunjang: sentrifuge, clinipet, bilik hitung dan timer Alat penunjang umum : komputer, tissue dan desinfektan 9 Sub Bagian Mikrobiologi Peralatan yang mendukung pelayanan Mikrobiologi di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang yaitu : Alat-alat penunjang: Mikroskop, oven, clinipet. Alat penunjang umum : komputer, tissue dan desinfektan 10 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN LABORATORIUM Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang sebagai salah satu bagian penunjang medis berusaha untuk memberikan hasil laboratorium yang cepat, tepat dan dapat dipercaya sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk pelayanan terhadap pasien, dibagi menjadi : PENDAFTARAN PELAYANAN 1. Pendaftaran Pelayanan Pasien Rawat Jalan. Pasien Rawat Jalan yang dirujuk untuk mendapatkan pelayanan laboratorium melakukan pendaftaran kepada staff front office sesuai dengan prosedur yang berlaku. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan 1. Petugas pemberi pelayanan menerima pasien atau keluarga pasien dengan senyum, salam, sapa, sopan dan santun. 2. Lakukan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan urutan antrian pasien. 3. Lakukan identifikasi terhadap pasien (sebagai pasien lama atau pasien baru, menyertakan kartu berobat atau tidak, dengan atau tanpa formulir pemeriksaan laboratorium) sesuai dengan Standar Prosedur Operasional tentang input transaksi laboratorium. 4. Lakukan skrining kebutuhan pemeriksaan pasien melalui komunikasi efektif dengan pasien atau keluarga pasien. 5. Jika diminta, berikan informasi tentang pemeriksaan laboratorium kepada pasien dan bila terjadi kendala atau penundaan layanan terhadap pemeriksaan laboratorium. 11 6. Tanyakan kembali identitas pasien dan jenis pemeriksaan yang diinginkan kepada pasien atau keluarga. 7. Buat rincian transaksi dalam komputer secara lengkap dan benar (Nomor RM, identitas pasien, nama dokter, asal pasien, alamat dan nomor telepon pasien, serta jenis pemeriksaan). 8. Berikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien, bila terdapat pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium rujukan. 9. Sampaikan konfirmasi biaya pemeriksaan kepada pasien, kemudian cetak etiket identitas pasien dan transfer data ke sistem informasi laboratorium. 10. Informasikan waktu tunggu hasil pemeriksaan lalu mempersilahkan pasien untuk menunggu giliran pengambilan spesimen di ruang tunggu pasien. 11. Pasien akan segera dilayani oleh petugas analis sesuai dengan urutan antrian pelayanan dan secara kondisional untuk dilakukan pengambilan spesimen. 12. Setelah spesimen diambil, pasien akan mendapat arahan dari petugas pemberi pelayanan untuk proses pasien selanjutnya. 2. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap 1. Lakukan pengambilan spesimen darah pasien rawat inap setiap pagi sesuai dengan formulir permintaan dari petugas rawat inap Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dari pukul 05.00 untuk permintaan rutin pagi. 2. Petugas ruang rawat inap atau petugas TPK menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan buku ekspedisi pemeriksaan laboratorium kepada petugas analis . 3. Periksa kesesuaian antara formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dengan buku ekspedisi pemeriksaan laboratorium. 4. Buat rincian transaksi dalam komputer lalu transfer data ke sistem informasi laboratorium. 12 5. Cetak etiket identitas pasien (barcode), kemudian tempelkan pada form pemeriksaan dan wadah spesimen 6. Bila terdapat pemeriksaan rujukan, waktu rujukan dan hasil rujukan di konfirmasi ke perawat rawat inap, agar perawat rawat inap menulis pesan dalam rekam medis pasien. 7. Lakukan pengambilan bahan pemeriksaan di ruang rawat inap dengan terlebih dahulu memperkenalkan diri dan melakukan identifikasi pasien (menanyakan nama pasien dan mencocokan dengan identitas gelang pasien) dan menjelaskan tujuan dan prosedur pengambilan spesimen. 8. Bila ada tambahan pemeriksaan, petugas ruangan memberitahukan kepada petugas analis untuk diproses lebih lanjut. 9. Pengambilan bahan pemeriksaan urine, faeces, cairan tubuh lain, sekret dan hapusan dilakukan oleh petugas ruangan kemudian diantar ke laboratorium. 10. Periksa identitas dan kesesuaian bahan pemeriksaan, memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan ditinjau dari jumlah, volume, kualitas bahan pemeriksaan dan cara pengirimannya. Bila tidak memenuhi syarat informasikan kepada petugas ruangan untuk dilakukan pengambilan ulang. 11. Petugas analis melakukan analisa spesimen, evaluasi dan release hasil pemeriksaan. 12. Jika hasil pemeriksaan Laboratorium telah selesai, petugas Laboratorium menginfokan ke unit keperawatan yang meminta pemeriksaan Laboratorium lewat telepon. 13. Catat serah terima lembar hasil pemeriksaan pada buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh petugas pengambil hasil pemeriksaan ( perawat/TPK). 3. Prosedur pelayanan untuk pemeriksaan gawat darurat 1. Spesimen diambil oleh petugas bagian IGD (Instalansi Gawat Darurat) pada saat pemasangan infus atau oleh petugas Laboratorium sendiri sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan Laboratorium. 13 2. Petugas analis melakukan penginputan pemeriksaan sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan, dan mencetak etiket identitas pasien (barcode), kemudian menempelkannya pada form pemeriksaan dan wadah spesimen. 3. Petugas analis melakukan analisa spesimen, evaluasi dan release hasil pemeriksaan. 4. Petugas laboratorium mengantar hasil pemeriksaan tersebut ke bagian IGD. PERSIAPAN PELAYANAN Persiapan pelayanan di bagian laboratorium meliputi persiapan tempat, persiapan alat, dan persiapan pasien. PENGGUNAAN ALAT POCT Point of Care Testing (POCT) atau Bedside Test adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan didekat pasien atau disamping tempat tidur pasien, menggunakan sampel darah atau urin dalam jumlah sedikit. Parameter pemeriksaan yang dilakukan dengan alat POCT di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang adalah pemeriksaan Gula Darah dengan glucometer. Manfaat dari POCT ini yaitu pelaporan hasil pemeriksaan lebih cepat sehingga pengambilan keputusan dapat dilakukan lebih cepat. Penggunaan alat glucometer di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang pada ruang-ruang berikut ini: a. Ruang Perawatan lantai II b. Ruang Perawatan lantai III c. Ruang Perawatan lantai V d. IGD PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIRUJUK Dalam pelaksanaannya, tidak semua pemeriksaan dapat dilaksanakan di Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang, sehingga perlu dilakukan kerjasama dengan laboratorium rujukan. Untuk pemilihan laboratorium rujukan harus memenuhi kriteria terstandarisasi KAN atau ISO dan melaksanakan pemantapan mutu internal maupun eksternal. Untuk itu Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang harus memiliki surat perjanjian kerjasama, 14 fotocopy sertifikat KAN atau ISO dan hasil pemantapan mutu untuk beberapa parameter pemeriksaan. Untuk pelaporan hasil pemeriksaan yang dirujuk, maka hasil disampaikan menggunakan format milik Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang (kecuali bila ada grafik atau gambar, hasil dilampirkan), untuk hasil Patologi Anatomi : PA, Pap Smear dan silotogi) hasil di fotocopy sesuai dengan format dari Laboratorium rujukan. Evaluasi laboratorium rujukan dilakukan per triwulan meliputi kecepatan waktu panggil dan ketepatan pengiriman hasil. PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Staff Laboratorium melakukan pelaporan hasil pelayanan dengan cara melakukan realease dan authorise. Hasil kemudian secara otomatis dicetak. Hasil diberikan atau diambil oleh petugas ruang rawat inap dan kepada pasien rawat jalan dengan menggunakan buku ekspedisi penyerahan hasil atau kwitansi pembayaran. Untuk waktu penyelesaian pemeriksaan ditetapkan waktu pemeriksaan sesuai dengan daftar TAT (Turn Around Time) tiap pemeriksaan. (LAMPIRAN) 15 BAB V LOGISTIK 1. Formulir Permintaan Barang Expense ( SPB ) Staf bagian logistic Laboratorium membuat Formulir Permintaan Barang Expense ( SPB ) Staf Laboratorium memberikan SPB yang telah ditanda tangani oleh Koordinator Laboratorium dan Wakil Direktur Penunjang Medis kemudian diserahkan ke Logistik Medis. Staf Laboratorium menerima barang sesuai dengan catatan yang tercantum dalam SPB. Untuk barang non medis ( umum ), petugas analis melakukan penginputan pada system Smarthis. Staf Laboratorium menerima barang umum pada hari selasa dan jumat sesuai dengan permintaan. 2. Surat Terima Barang ( STB Mutasi ) Staf Logistik memberikan barang kepada Bagian Laboratorium sesuai dengan permintaan. Staf Laboratorium menandatangani surat terima barang. 16 BAB VI KESELAMATAN PASIEN DAN PETUGAS PENGERTIAN Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunnya Kejadian Tidak diinginkan (KTD) di rumah sakit. 4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN DAN PETUGAS Bagian Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang ikut aktif berperan serta dalam meningkatkan budaya keselamatan pasien. Berikut ini peran serta bagian Laboratorium dalam kegiatan keselamatan pasien: 1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama pelayanan. 2. Meningkatkan komunikasi efektif untuk mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien (tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan difahami oleh pihak terkait). 3. Selalu mencuci tangan ketika : - Sebelum kontak pasien 17 - Sebelum melakukan pekerjaan spesifik - Setelah kontak pasien - Setelah berisiko terkena cairan tubuh / spesimen dari pasien - Setelah keluar dari lingkungan sekitar pasien 4. Membuang sampah disesuaikan dengan tanda yang terdapat pada tempat sampah: - Hitam untuk limbah padat dari kegiatan perkantoran, dapur, taman, dan alat medis yang tidak terkontaminasi darah atau cairan tubuh pasien. Khusus sampah domestik - Kuning untuk limbah dari pelayanan klinis, perawatan, laboratorium dan atau semua benda yang sudah terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh pasien. Khusus sampah infeksius (perban, diapers, tissue, tampon, sarung tangan, dll). - Kontainer Kuning Khusus sampah benda tajam (spuit, ampul, vial, set infuse, dll). 5. Meningkatkan keamanan untuk penggunaan reagen dan alat yang bermutu, dengan cara : - Kalibrasi alat laboratorium - QC Internal dan eksternal terhadap parameter laboratorium - Evaluasi alat dan reagen terhadap masalah 6. Meningkatkan keamanan untuk pelaksanaan pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan dengan cara : - Adanya persetujuan tindakan medis untuk tindakan tertentu - Pelaporan hasil kritis laboratorium - Adanya laporan perpindahan tanggung jawab pelayanan laboratorium 18 - - Identifikasi pasien secara benar dengan menyebutkan dua identitas pasien (nama dan tanggal lahir) sebelum melakukan pengambilan spesimen Screening berlapis mengenai identifikasi pasien dan spesimen, mulai dari : a. Penerimaan pasien (oleh tenaga administrasi/petugas ruang rawat inap) b. Pengambilan darah (oleh petugas rawat jalan/ petugas keliling) c. Penerimaan dan pemberian identitas barcode (oleh petugas sentral bahan) d. Pemeriksaan spesimen (oleh petugas sub bagian masing-masing) e. Validasi pemeriksaan dan identitas pasien f. Pelaporan hasil oleh Dokter Spesialis Patologi Klinik atau analis senior. g. Bila ada hasil kritis, diwajibkan untuk setiap analis melaporkan hasil pemeriksaan secepatnya kepada DPJP atau perawat yang bersangkutan. 19 BAB VII KESELAMATAN KERJA Pelaksanaan program keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana berkolaborasi dengan bagian K3RS. Dalam hal ini bagian laboratorium berperan aktif dalam pelatihan yang diadakan oleh rumah sakit dibawah koordinasi K3RS. Untuk pencegahan dan penanganan internal laboratorium, pelaksanaan diatur dalam prosedur tersendiri. Bahaya yang merupakan sumber kecelakaan di laboratorium yaitu bahaya biologik, kimiawi, elektro-mekanik dan kebakaran. Bahaya biologik berasal dari bahan infeksius seperti darah, sputum, urine, faeces, cairan tubuh lain yang terpapar bakteri, virus, parasit dll. Pencegahan dapat dilakukan dengan : 1. Menggunakan jas laboratorium, masker untuk (subbagian mikrobiologi dan Patologi) dan sarung tangan pada saat bekerja sesuai dengan tuntunan universal precaution laboratorium 2. Melakukan pemeriksaan dengan waspada 3. Setelah selesai melakukan pemeriksaan, lakukan desinfeksi terhadap sampel, alat dan area kerja 4. Imunisasi bagi seluruh karyawan laboratorium. Bahaya kimiawi berupa asam kuat, bahan kaustik, oksida kuat, dapat menimbulkan luka bakar pada kulit, ledakan kebakaran, uap atau asap yang beracun Pencegahan dapat dilakukan dengan : 1. Bekerja dengan sangat hati-hati, bila terkena kulit segera cuci dengan air mengalir 20 2. Zat kimia tersebut disimpan ditempat khusus dengan label jelas 3. Tidak menggunakan mulut pada saat mengisap bahan kimia tersebut tetapi menggunakan pipet dengan karet pengisap 4. Bahaya elektro-mekanik dari bahan elektrik yang dapat menimbulkan kebakaran Pencegahan dapat dilakukan dengan : - Untuk semua alat yang menggunakan aliran listrik sebelum dipakai dilakukan pemeriksaan aliran listrik dan mematikannya bila telah selesai melakukan pemeriksaan - Untuk alat-alat yang menggunakan gas, periksa tabung serta salurannya setiap akan digunakan. Jauhkanlah tabung gas dari api. Bila terjadi letupan api gunakan tabung pemadam kebakaran Untuk keselamatan kerja Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang, diatur dalam Program Keselamatan dan Keamanan Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang. 21 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Sejalan dengan meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat cenderung menuntut pelayanan umum dan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan bermutu. Keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sangat tergantung dari jalinan kerja sama yang baik di antara semua satuan kerja, berbagai profesi terkait serta dukungan dari pihak Laboratorium. Upaya peningkatan mutu ini bertujuan untuk mengenalkan dan meningkatkan budaya Pelayanan Prima dan Keselamatan Pasien. Selain itu setiap karyawan dan setiap profesi diharapkan dapat melakukan upaya meningkatkan kepuasan pasien dan menghindari kesalahan tindakan. SASARAN MUTU LABORATORIUM Sasaran peningkatan mutu bagian Laboratorium antara lain: 1. Ekspertise pemeriksaan GDT dan BM oleh dokter spesialis patologi klinik (SpPK) 2. TAT (Turn around Time) 3. Total Error 4. Zerro error Service 5. Kesalahan Penyerahan Hasil 6. Kepuasan Pelanggan Untuk mencapai sasaran tersebut diatas bagian Laboratorium melakukan usaha melalui: 1. Survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal yang direncanakan pada tahun 2015 dilaksanakan 2 x dengan cara memberikan kuesioner kepada pasien dan pelanggan internal maupun eksternal Laboratorium. Data survei kemudian dikumpulkan dan diolah, dianalisa serta ditindaklanjuti. 22 2. 3. 4. 5. Melakukan pelaporan bila terjadi kesalahan dan melakukan evaluasi terhadap pencapaian yang didapat. Melaksanakan pelaporan kepada Wadir Medis sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan. Menentukan action plan dan realisasinya Melakukan validasi metode PEMANTAPAN MUTU Sistem manajemen mutu laboratorium setidaknya harus mencakup : pengendalian mutu internal dan keikutsertaan dalam pengendalian mutu eksternal. 1. Pemantapan Mutu Internal Pemantapan mutu internal adalah seluruh upaya pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini terhadap kesalahan yang terjadi pada setiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan pemantapan mutu internal dilakukan pada tahap pra-analitik, analitik dan pasca-analitik. Pada tahap preanalitik dilakukan identifikasi terhadap pasien dan spesimen sampai memberi identitas spesimen. Pada tahap analitik dilakukan pengolah spesimen, kontrol dan kalibrasi peralatan laboratorium sampai dengan menguji ketelitian dan ketepatan. Pada tahap postanalitik dilakukan analisa data, validasi hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan pelaporan hasil yang benar. Kontrol alat dilakukan setiap hari sebelum pemeriksaan spesimen menggunakan bahan kontrol yang disediakan di laboratorium rumah sakit. Evaluasi hasil pemeriksaan bahan kontrol dilakukan sesuai aturan ”Westgard multirule”, yang dimodifikasi. Seluruh kegiatan pemantapan mutu internal dilakukan dengan benar mengacu pada dokumen instruksi kerja alat dan instruksi kerja metode secara teratur sesuai dengan waktu yang ditetapkan. Kegiatan pemantapan mutu internal dievaluasi dan ditindaklanjuti pada pertemuan bulanan. 23 Pemantapan Mutu Eksternal Pengendalian mutu eksternal adalah program pemantapan mutu yang diselenggarakan oleh badan tertentu yang bersifat internasional, nasional maupun regional. Pengendalian mutu eksternal yang telah dan akan diikuti oleh Laboratorium Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang adalah : 1. PKEL-PDS PATKLIN (Pemantapan Kualitas Eksternal Laboratorium Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia) bidang Kimia Klinik, Hematologi dan Koagulasi yang diadakan dua siklus dalam satu tahun. Kimia Klinik, parameter yang dikerjakan adalah Bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, Alkaliphofatase, Protein Total, Albumin, Kolesterol Total, Trigliserida, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, Glukosa, Natrium, Kalium, Chlorida dan Calsium. Hematologi klinik, parameter yang dikerjakan adalah Hemoglobin, Lekosit, Eritrosit, Hematokrit dan Trombosit. Koagulasi, parameter yang dikerjakan adalah Masa Prothombin beserta INR, aPTT . Bahan pemeriksaan serum kontrol dikerjakan pada tanggal yang telah diinstruksikan. Hasil pemeriksaan laboratorium dicatat dalam formulir hasil yang tersedia dalam satuan/ unit yang diminta dan dicantumkan metode pemeriksaan untuk setiap parameter, alat, fotometer dan reagen yang digunakan serta nomor kode peserta. Lembar pertama formulir hasil yang telah diisi dikirimkan kepada penyelenggara dalam waktu yang telah ditetapkan dan lembar kedua untuk arsip peserta. Hasil evaluasi penyelenggara dikirim kembali kepada peserta. Dari hasil tersebut peserta dapat menilai perbandingan hasil peserta terhadap nilai target. Hasil quality control eksternal tersebut diinformasikan kepada seluruh petugas laboratorium, dievaluasi dan dilakukan perbaikan bila terdapat penyimpangan dari nilai target. 2. Pemantapan Mutu Eksternal Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia (ILKI) Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal (PN PME) adalah suatu program untuk menilai penampilan pemeriksaan laboratorium secara periodik, 24 serentak, dan berkesinambungan yang dilakukan oleh pihak luar laboratorium (independen) dengan jalan membandingkan hasil pemeriksaan laboratorium peserta terhadap nilai target. Kimia Klinik, parameter yang dikerjakan adalah Bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, Alkaliphofatase, Protein Total, Albumin, Kolesterol Total, Trigliserida, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, Glukosa, Natrium, Kalium, Chlorida dan Calsium. Hematologi klinik, parameter yang dikerjakan adalah Hemoglobin, Lekosit, Eritrosit, Hematokrit dan Trombosit. Urinalisis rutin, parameter yang dikerjakan adalah makroskopis, mikroskopis, dan kimia klinik untuk urine. 25 BAB IX PENUTUP Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi seluruh pemberi pelayanan di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang khususnya di bagian Laboratorium. Segala bentuk kritik, saran, dan tanggapan akan kami akomodasi guna perbaikan di masa yang akan datang. Evaluasi Pedoman Pelayanan Laboratorium ini akan dilakukan setiap 3 tahun atau sesuai kebutuhan. Apabila dalam pelaksanaannya terdapat ketidaksesuaian maka Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium ini dapat direvisi. 26 Lembar Pengesahan Bekasi, Januari 2018 Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang Mengetahui, Direktorat Penunjang Medik Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang Dr. Hendra Subroto SpPK Kepala SMF Laboratorium Dr. Nisinno S Kosala,MARS Wadir Medik Dr. Y. Bambang Sulistyo Direktur 27 LAMPIRAN 1 ANALISA KEBUTUHAN TENAGA LABORATORIUM TAHUN 2018 1. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA INSTALASI LABORATORIUM TAHUN 2018 NO 1 Kegiatan Penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan (posting, dan memasukkan data ke LIS) Registrasi hasil (pencatatan &pelaporan hasil) SAMPLING Centifuge sampel Pengerjaan sampel (DL, Kimia, Klinik, Imser,Urinalisa, Faeces, Mikrobiologi) JUMLAH WAKYU YANG DIPAKAI 1 S/D 5 JUMLAH WAKTU KELELAHAN (10% DARI WAKTU YANG DIPAKAI) VOLUME BEBAN KERJA (JUMLAH PASIEN PERHARI) VOLUME BEBAN KERJA PERHARI = 7 JAM JUMLAH TENAGA YANG DIBUTUHKAN (A+B) X (C/D) 2 3 4 5 A B C D E No 1 2 - Rerata Waktu (Per Detik) Jenis ketenagaan Kepala pelayanan laboratorium/koordinator Teknis laboratorium/Analis Jumlah TOTAL TENAGA YANG SUDAH ADA TENAGA YANG DIBUTUHKAN Beban Kerja 300 (per menit) 5 600 10 300 900 1200 5 15 60 3300 55 330 5.5 50 50 25200 420 6.8 7 Jumah saat ini 1 6 7 : 7 ORANG : 7 ORANG : 0 ORANG 28 LAMPIRAN II DENAH RUANGAN LABORATORIUM 29 LAMPIRAN III DAFTAR INVENTARIS PERALATAN DAFTAR INVENTARIS KANTOR TH. 2017 UNIT NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 : LABORATORIUM NAMA BARANG AC "PANASONIC" AC + REMOTE " PANASONIC" AC + REMOTE "DAIKIN" CPU FILLING KABINET (3 SUSUN) KITCHEN SET KULKAS BESAR "SHARP" 2 PINTU KULKAS SEDANG "SHARP" 2 PINTU KURSI "FUTURA " KURSI BIRU BESAR "CHAIRMAN" KURSI BULAT RODA HIJAU KURSI BULAT RODA HITAM KURSI DOKTER MEJA KERJA MEJA PANJANG SOFT BOARD TELEPONE "PANASONIC" WHITE BOARD PRINTER Lq 310 EPSON TOTAL QTY QTY SO KETERANGAN 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 23 30 DAFTAR INVENTARIS ALKES TH. 2017 UNIT NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 : LABORATORIUM NAMA BARANG BATANG PENGADUK BATERAI UPS 650va BENGKOK SEDANG BILIRUBIN ANALYZER BOTOL SEMPROT BOX ES BESAR BOX ES KECIL CENTRIFUGE GEMMY 12 LUBANG CENTRIFUGE H-C-12 "HEALTH" CENTRIFUGE JAMUR CHAMBER (MANGKUK PAPSMEAR) CLINIPETTE COUNTER DIFFCOUNT GELAS UKUR 100 ML GELAS UKUR 500ml GELAS UKUR PLASTIK KAMAR HITUNG KOM + TUTUP (BESAR) MICROSKOP "OLYMPUS' OHSE OVEN "MEMMERT" PEMBAKAR SPIRTUS/BUNSEN PENJEPIT TABUNG KAYU PINSET PIPET UKUR 10ml PIPET UKUR 5ml PIPET VOLUM 10ml RAK CLINIPETTE RAK LED RAK PENGECATAN RAK POT URIN (50) RAK TABUNG REAKSI KECIL (100) RAK TABUNG REAKSI KECIL (50) ROTATOR (SHAKER) VRN-360 STOPWATCH SYSMEX KX 21 TIMER TMS 1024i TORNIQUET WATERBATH "MEMMERT" XN-350 TOTAL QTY QTY SO 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 8 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 1 6 3 1 1 1 2 1 2 1 1 66 KETERANGAN 31 LAMPIRAN IV DAFTAR CRITICAL VALUE LABORATORIUM RS PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG Pemeriksaan Hematologi dan Koagulasi Parameter Nilai kritis rendah < 7 g/dl < 9,5 g/dl < 20% < 33 vol % < 2 x 103/mm3 < 40 x 103/mm3 1 2 3 4 5 6 Hemoglobin Hemoglobin (Neonatus) Hematokrit Hematokrit (Neonatus) Jumlah Leukosit Trombosit 7 Activated Partial Tidak ada Thromboplastin Time (aPTT) Protrombin Time (PT) Nol 8 9 Bleeding Time Tidak ada Sel blast dan sel sickle harus segera dilaporkan. Nilai kritis tinggi >20 g/dl >22g/dl >60% >70 vol % >30 x 103/mm3 >10.000 x 3 3 10 /mm >78 detik Usulan INR > 36 atau PT > 30 detik >15 menit Pemeriksaan Kimia Klinik Parameter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Glukosa, Dewasa Glukosa, Neonatus Bilirubin, Dewasa Bilirubin, Neonatus Ureum Kreatinin Natrium Kalium Dewasa Kalium Neonatus Kalsium Nilai kritis rendah < 60 mg/dl < 30 mg/dl Tidak ada Tidak ada 2 mg/dl 0.4 mg/dl < 120 mEq/L < 2.8 mEq/L < 2.8 mEq/L < 6 mg/dl Nilai kritis tinggi >300 mg/dl >325 mg/dl >15 mg/dl >13 mg/dl >80 mg/dl 2.8 mg/dl >160 mEq/L >6.7 mEq/L >7 mEq/L >13 mg/dl Usulan 32 Pemeriksaan Imunoserologi Parameter 1 HBsAg 2 Anti HIV 3 Narkoba Nilai harus Catatan dilaporkan jika Reaktif Pemeriksaan HBsAg metode rapid merupakan pemeriksaan screening. Untuk konfirmasi mohon dilanjutkan dengan pemeriksaan metode Enzyme Linked Immunoassay (ELISA) atau Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA). Reaktif Pemeriksaan Anti HIV metode rapid merupakan pemeriksaan screening. Untuk konfirmasi mohon dilanjutkan dengan pemeriksaan metode Enzyme Linked Immunoassay (ELISA) atau Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA). Reaktif Pemeriksaan narkoba metode rapid merupakan pemeriksaan screening. Untuk konfirmasi mohon dilanjutkan dengan pemeriksaan metode Gass Chromatography / Mass Spectrophotometry (GC/MS). Usulan Cerebro Spinal Fluid (CSF) Parameter 1 Total protein 2 Glukosa 3 Leukosit 4 Blast atau keganasan Nilai kritis rendah Rendah – Tidak ada Rendah < 80% of blood level Rendah – Tidak ada Nilai kritis tinggi Usulan Tinggi> 45 mg/dl - Tinggi : Meningkat sampai 20 netrofil segmen sel Rendah – Tidak Tinggi > 10/mm3 ada 33 Pemeriksaan Urine Parameter Nilai rendah Tidak ada 1 Mikroskopik 2 RBC silinder, Cast Tidak ada micro Glukosa Tidak ada Keton Tidak ada 3 4 kritis Nilai kritis tinggi Usulan Kristal patologis (urat, cystein, leucine, tyrosine) RBC positif positif kuat Positif kuat 34 LAMPIRAN V JADWAL KALIBRASI DAN MAINTANANCE ALAT Jadwal Maintenance Alat No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Instrumen TMS 1024i XN-350 KX-21 Easylite Nycocard Mikroskop CA-50 Clinitek Mikropipet 1 √ 2 √ 3 √ 4 √ 5 √ 6 √ 7 √ 8 √ 9 √ 10 √ 11 √ 12 √ 13 √ 14 √ 15 √ 16 √ 17 √ 18 √ 19 √ 20 √ 21 √ 22 √ 23 √ 24 √ 25 √ 26 √ 27 √ 28 √ 29 √ 30 √ 31 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jadwal Kalibrasi Alat Kalibrasi Alat TMS 1024i, Sysmex KX-21, Sysmex XNL-35 dilakukan minimal satu kali setiap tahun, kecuali untuk mikropipet, centrifuge, rotator dilakukan kalibrasi minimal dua kali dalam satu tahun 1 1
