RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS 1 Latar Belakang Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis 1. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas RM 2. Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM 3. Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas inaktif ...Latar Belakang Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis 4. Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan / pengelolaan berkas RM in-aktif . 5. Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis / kesehatan à Penyusutan & Pemusnahan berkas RM 6. Adanya rasa was-was à Aspek hukum PENYUSUTAN / RETENSI : Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir . Adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara ; a.Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. b.Memikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai dengan yang berlaku c.Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan tertentu sesuai ketentuan yg berlaku. d.Melakukan scanner pada berkas RM ketentuan cara PEMUSNAHAN : Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna . Adalah Kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya. TUJUAN RETENSI : Ü Mengurangi jumlah berkas rekam medis yg semakin bertambah Ü Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif Ü Menyiapkan fasilitas yg cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas RM yg baru Ü Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif Ü Menyelamatkan rekam medis yg bernilai guna tinggi Ü Mengurangi rekam medis yg tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. Ü Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktif DASAR HUKUM RETENSI & PEMUSNAHAN : 1. UU No.7/1971 : Ketentuan Pokok-Pokok Kearsipan 2. PP no.34 / 1979 : Kearsipan 3. PERMENKES No.269/ MENKES/ PER/III/ 2008 : tentang REKAM MEDIS 4. Kep.DIRJEN Yanmed No.78/RS/Umdik/Ymu/I/ tahun 1991 : JUKLAK Rekam Medis di Rumah Sakit 4. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373/1993 : JUKNIS Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit. 5. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : JUKNIS Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit. Isi PERMENKES No. 269 Tahun 2008 : tentang REKAM MEDIS, BAB IV Tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan kerahasiaan Pasal 8 ayat 1 : Rekam Medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Pasal 8 ayat 2 : Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. …Permenkes no 269 Bab IV Pasal 8 ayat 3 : Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Pasal 8 ayat 4 : Penyimpanan Rekam Medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan Pasal 9 Pasal 9 ayat 1 : Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua( tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Pasal 9 ayat 2 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampau, rekam medis dapat dimusnahkan. Isi Surat Edaran Dirjen Yanmed Tahun 1995 ðArsip RM : Naskah2/Berkas yg berisikan catatan2 dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. ðArsip RM in-aktif : Naskah/Berkas yg telah disimpan minimal 5 (lima) tahun diunit kerja Rekam Medis dihitung sejak tgl terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah pasien meninggal dunia . ðTim RM adalah suatu tim yg dibentuk dengan Kep.Dir.RS yg mempunyai tugas membatu Direktur RS dalam penyelengaraan Rekam Rekam Medis. …Isi Surat Edaran Dirjen Yanmed Tahun 1995 FArsip RM yg bersifat khusus : arsip rekam medis yg tercipta dari kegiatan pelayanan orthopedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta. FRekam medis yg mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang mempunyai kegunaan/ berguna untuk kepentingan : • Administrasi • Hukum • Keuangan • IPTEK • Pembuktian • Sejarah NILAI GUNA RM ( A-L-F-R-E-D ) •A dministration •L egal •F inancial •R esearch •E ducation •D ocumentation = = = = = = Administrasi Hukum Keuangan Penelitian Pendidikan Dokumentasi Jadwal Retensi Rekam Medis ☼Salah satu elemen yg diperlukan dalam Retensi ☼Merupakan daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yg akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. ☼Wajib dimilki oleh setiap badan pemerintah dalam penyusutan berkas rekam medis. ☼Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap2 berkas rekam medis. ☼Disusun oleh suatu kepanitiaan yg terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yg benar2 memahami rekam medis, fungsi dan nilai RM. Jadwal Retensi Rekam Medis Ü Umum RM AKTIF NO KELOMPOK 1 2 3 4 5 6 UMUM MATA JIWA ORTHOPEDI KUSTA KETERGANTU NGAN OBAT JANTUNG PARU 7 8 RM INAKTIF RJ RI RJ RI 5 TH 5 TH 10 TH 10 TH 15 TH 5 TH 10 TH 5 TH 10 TH 15 TH 2 TH 2 TH 5 TH 2 TH 2 TH 2 TH 2 TH 5 TH 2 TH 2 TH 15 TH 10 TH 5 TH 15 TH 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH 2 TH 2 TH 2 TH 2 TH Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Th.1995 …Jadwal Retensi Rekam Medis ÜAnak diretensi menurut kebutuhan tertentu ÜKIUP+Register+Indeks disimpan permanen ÜRS harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk : •Berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit •Riset dan edukasi •Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Th.1995 …Jadwal Retensi Rekam Medis ÜUntuk kepentingan tertentu : • Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta • Mata • Perkosaan • HIV • Penyesuaian kelamin • Pasien orang asing • Kasus adopsi • Bayi tabung • Cangkok organ • Plastik rekontruksi ÜRetensi berdasarkan diagnosa masing-masing RS berdasarkan keputusan Komite RM / Komite Medis dengan pertimbangan nilai guna. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Th.1995 Sedangkan menurut AHIMA (American Health Information Management Association (Hufman,1994) jadwal retensi minimal : PERSIAPAN - PERSIAPAN 1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan . • • Rawat jalan : 2003 – 7 tahun = Tahun 1996 Rawat Inap : 2003 – 12 tahun = Tahun 1991 2. Dibuat TIM PENILAIAN à SK.Direksi • • • Ka.Rekam Medis - Panitia Rekam Medis Perawat Senior - Komite Medik Petugas terkait 3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN à SK Direksi Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait . • Disiapkan form pertelaan : NO. NO.RM TAHUN JANGKA DIAGNOSIS WAKTU AKHIR 5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan Alur Proses Penilaian RM PEMINDAHAN RM AKTIF RM INAKTIF DINILAI PENYUSUTAN RM RM ADA NILAI GUNA RM RUSAK RM TERTENTU RM TIDAK ADA NILAI GUNA DIMUSNAHKAN DILESTARIKAN PENILAIAN REKAM MEDIS ÜTata cara pemindahan RM aktif menjadi in aktif : ☻Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir ☻Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif ☻Berkas Rekam Medis inaktif dikelompokan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan. …PENILAIAN REKAM MEDIS DAFTAR RM YANG DIPINDAHKAN DARI AKTIF KE INAKTIF N Tanggal No. RM Tanggal o Pemindahan Teakhir berobat Diagnosis Kode Jumlah Formulir ICD- Lembar RM Yg X tidak lengkap Bandung, ….. Kepala Unit Rekam Medis …PENILAIAN REKAM MEDIS ÜTata cara Penilaian ☻Berkas rekam medis yang dinilai adalah yang telah 2 tahun inaktif ☻Indikator Penilaian RM FSeringnya RM digunakan u/ lit & dik. FMempunyai nilai guna ØPrimer • Administrasi - Hukum • Keuangan - Iptek ØSekunder • Pembuktian - Sejarah …PENILAIAN REKAM MEDIS DAFTAR PERTELAAN NILAI GUNA REKAM MEDIS No Tanggal Penilaian No. RM Diagnosis Kode Kepentingan ICD-X / Kasus tertentu ya Jenis Kasus Tertentu tdk Bandung, ….. Kepala Unit Rekam Medis …PENILAIAN REKAM MEDIS Prosedur penilaian rekam medis REKAM MEDIS KETENTUAN KHUSUS ANAK,JIWA,MA TA,JANTUNG DLL LEMBAR RM TERTENTU LEMBAR RM SISA LEMBAR RM RUSAK DIMUSNAHKAN KETENTUAN TERTENTU RS DILESTARIKAN KETENTUAN UMUM - Ringkasan masuk keluar - Resume - Lembar operasi - Lembar persetujuan - Identifikasi bayi lahir hidup - Lembar kematian Formulir rekam medis yang dilestarikan diantaranya yaitu : • • • • • • Ringkasan masuk dan keluar Resume Akhir Laporan operasi Identifikasi bayi Lembar persetujuan (informed consent) Lembar kematian L Berkas rekam medis sisa dan rekam medis rusak / tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. L Berkas Rekam Medis tertentu disimpan di ruang berkas rekam medis in aktif Pelaksanaan pemusnahan, dapat dilakukan dengan cara : •Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar biasa •Dicacah, dibuat bubur •Yang melakukan Pihak ke Tiga dengan disaksikan Tim pemusnah BERITA ACARA PEMUSNAHAN SK…./…/… 2018 Pada hari ini Jum’at tanggal 03 Juli 2018 bertempat di halaman parkir RS XXXX yang berlokasi di Jl. YYYYYYYYYYYYYYY , Bandung . Akan dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien Rumah Sakit XXXXX sebanyak 10.000 RM ( dengan perincian terlampir ) . Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan . Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih . Ttd Ketua Tim Pemusnah Sekertaris Saksi : 1……… 2…………. Diketahui Direktur RS XXXX 3………… ÜBerita acara pemusnahan Rekam Medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke 2 dikirim pada pemilik pelayanan kesehatan (Depkes, Pemda (dinkes), yayasan) ÜKhusus untuk rekam medis yang sudah rusak /tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di atas kertas segel oleh Direktur Retensi & Pemusnahan Rekam Medis Electronik v Berkas RM asli yang di microfilmkan v Berkas RM asli yang di scanning v Tulisan / catatan medis yang diinput ( di-entry ) ke dalam komputer . MEDIA RETENSI MANUAL SCANING MIKROFILM KOMPUTER Form dikeluarkan dari berkas induk Form disiapkan untuk di scaning / copy Formulir difoto Dibuat program aplikasi retensi Form disimpan dalam dus-dus Disimpan dalam hard disk / CD / Disket Disimpan dalam negatif film Data-data dimasukkan dlm komputer Perlu tempat untuk menyimpan dusdus . Tidak perlu tempat Perlu berapa alat khusus untuk prosesnya Tidak perlu tempat khusus Susah pencarian jika dibutuhkan Mudah dlm retrievel jika dibutuhkan . Bentuk form asli Lama retrivel, krn harus dicuci & dicetak . Hanya informasi saja yg keluar dan bukan FORM Perlu banyak tenaga. Mudah dioperasikan Perlu training khusus Mudah dioperasikan Rp……………… Rp. ……………….. Rp. ……………… Rp. ……………….
