Formulir Pendaftaran Ulang Siswa SMA Negeri 4 Surabaya 2019

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4
SURABAYA
Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 4 Telepon: (031) 5015455
Website : http: //www. sman4-sby.sch.id Email: [email protected]
SURABAYA – 60131
NAMA SISWA
KELAS LAMA/
No. ABSEN
KELAS BARU/
No. ABSEN
Mochammad Benta Erlanda Fauzan
XI MIPA 2
XII MIPA 2
BERKAS PENDATAAN ULANG YANG HARUS
DIKEMBALIKAN KE SEKOLAH
( Lembar ini letakkan di susunan paling atas )
A. UNTUK KELAS X NAIK KELAS XI
1. Surat Pernyataan Peserta didik SMA Negeri 4 Surabaya
bermaterai Rp 6.000 ……………………....................................................................
2 .Isian IDENTITAS PESERTA DIDIK ( Dapodik ) ………………………………………..
3. Foto copy KK 2 ( dua ) lembar……………………………………………………….....
4. Rapor yang sudah ditanda tangani orang tua / wali …………………………… ……..
5. Foto copy rapor dari semester 1 s.d. semester 2 = 2 Bendel...................................
6. Menunjukkan Bukti Pembayaran SPP s.d. Bulan Juli 2019 .....................................
Berkas dikembalikan ke Sekolah melalui Wali Kelas pada hari Kamis,
20 Juni 2019 ( Mulai Jam 07.30 s.d. Jam 10.30 WIB ) dan dimasukkan dalam
MAP WARNA KUNING
Bila tidak mengembalikan data tersebut sesuai jadwal di atas dianggap
mengundurkan diri.
B. UNTUK KELAS XI NAIK KELAS XII
1. Surat Pernyataan Peserta Didik SMA Negeri 4 Surabaya
bermaterai Rp 6.000,- ……………………..................................................................
2. Isian IDENTITAS PESERTA DIDIK ( Dapodik ) ………………………………………
3. Foto Copy Ijazah dan SKHUN yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah
( SMP / MTs ) masing – masing rangkap 2 ( dua ) lembar dan lampirkan
foto copy surat keterangan, bila ada kesalahan Penulisan pada IJAZAH /
SKHUN ………………………………………………………………………………………
4. Foto copy Akte Kelahiran 2 ( dua ) lembar ……………………………………………
5. Foto copy KK 2 ( dua ) lembar ………………………………………………………...
6. Rapor yang sudah ditanda tangani orang tua / wali ……………………………………
7. Foto copy rapor dari semester 1 s.d. semester 4 = 2 bendel .....................................
8. Menunjukkan Bukti Pembayaran SPP s.d. Bulan Juli 2019 .......................................
9. Menyerahkan Pas Foto berwarna 4 x 6 = 2 lembar seragam abu-abu back ground
Merah .........................................................................................................................
Berkas dikembalikan ke Sekolah melalui Wali Kelas pada hari Kamis, 20 Juni 2019
( Mulai Jam 07.30 – 10.30 WIB ) dan dimasukkan dalam MAP WARNA MERAH
Bila tidak mengembalikan data sesuai jadwal di atas dianggap mengundurkan diri.
CATATAN:
1). Semua berkas diatas harus lengkap
2). Bagi kelas XII berkas diatas juga merupakan syarat pendaftaran UN 2019 - 2020
TERTIB PESERTA DIDIK BESERTA PELANGGARAN DAN SANKSI
1
KELAS
XI
SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK SMA NEGERI 4 SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama lengkap
: Mochammad Benta Erlanda Fauzan
2. Tempat / tanggal lahir
: Surabaya / 02 Juli 2002
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Nomor Induk Siswa / NISN : 301056006004 / 0028234928
6. Kelas / program
: XI MIPA 2 / Belajar
7. Alamat siswa
: Jl. Wonokusumo Wetan 5 / 9
8. Nama orang tua
a. Nama Ayah
: Ir. Mohammad Soim
Pekerjaan
: Ojek Online
Nomor Hp.
: 081231917418
b. Nama Ibu
Pekerjaan
Nomor Hp.
9. Alamat orang tua
10. Nama wali
11. Pekerjaan wali
12. Hubungan dengan wali
13. Alamat wali
: Siswatiningsih S.O.S
: Pedagang
: 085235260703
: Jl. Wonokusumo Wetan 5 / 9
::::-
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaraan:
Bahwa saya telah membaca / memahami dan akan mematuhi isi surat keputusan
Kepala SMA Negeri 4 Surabaya tentang:TATA TERTIB PESERTA DIDIK BESERTA KRITERIA
PELANGGARAN DAN SANKSI, serta saya akan mengikuti pelajaran Agama:
ISLAM
di SMA Negeri 4 Surabaya tahun pelajaran 2019 / 2020. Saya akan menerima semua akibat yang
menyangkut atas diri saya, apabila tidak mematuhi isi keputusan tersebut di atas.
Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab, diketahui dan disetujui serta
ditanda tangani oleh orang tua/ Wali.
Surabaya, 10 - 6 - 2019
Mengetahui dan menyetujui:
Orang Tua / Wali Peseta Didik
Peserta Didik
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6.000
………………………………..
……………………………..
Catatan : Untuk surat-surat yang berhubungan dengan diri saya adalah sah, bila ditanda
tangani sesuai dengan contoh tanda tangan dibawah ini.
Tanda tangan Ayah
( .………………………. )
Tanda tangan Ibu
( …………………………. )
Tanda tangan Wali
( ………………………… )
2
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4
Jalan Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No. 4 Telepon 031 – 5015455
Website : http//www.sman4-sby.sch.id Email : [email protected]
SURABAYA – 60131
Lembar Isian Buku Induk
Kelas
301056006004 No. Absen
No. Induk Siswa
Di SMA Negeri 4 Surabaya
No. N I S N
XI MIPA 2
27
0028234928
Lembar ke: 1
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA:
1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap
: Mochammad Benta Erlanda Fauzan
b. Nama Panggilan
: Benta
2. Jenis Kelamin
: Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: Surabaya, 2 Juli 2002
4. Agama
: Islam
5. Kewarganegaraan
: Indonesia
6. Anak Keberapa
: Pertama
7. Jumlah Saudara Kandung
:1
8. Jumlah Saudara Tiri
:0
9. Jumlah Saudara Angkat
:0
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : 11. Bahasa sehari-hari Di Rumah
: Bahasa Jawa dan Indonesia
B. KETERANGAN:
12. Alamat
13. Nomor Telepon
14. Tinggal dengan
15. Jarak tempat tinggal ke Sekolah
: Jl. Wonokusumo Wetan 5 / 9
: 087804073190
: Orang Tua
: 6,9 Km.
C. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN:
16. Golongan Darah
:O
17. Penyakit Yang Pernah Diderita : Cacar, demam berdarah
18. Kelainan Jasmani
: Minus pada mata
19. Tinggi Dan Berat Badan
: tinggi 173 Cm. dan berat 50 Kg.
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN:
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan Dari
: SMPN 2 Surabaya
b. Tanggal Dan Nomor STTB
: Tgl 02 Juni 2017 No. DN-05 Dl/13 0000525
c. Tanggal Dan Nomor STL
: Tgl 02 Juni 2017 No. DN-05 D 0000790
d. Lama Belajar
: 3 tahun.
21. Pindahan:
a. Dari Sekolah
:b. Alasan
:22. Diterima Disekolah Ini
a. Di Kelas
:X
b. Kelompok / Jurusan
: IPA
c. Tanggal
: 17 Jul i 2017
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG:
23. Nama
: Ir. Mohammad Soim
24. Tempat dan Tanggal Lahir
: Jombang, 5 April 1968
25. Agama
: Islam
26. Kewarganegaraan
: Indonesia
27. Pendidikan
: S1
28. Pekerjaan
: Ojek Online
29. a. Penghasilan Perbulan
: Rp. 1.000.000,00
b. Pengeluaran Perbulan
: Rp. 900.000,00
30. Alamat Rumah/ No.Telepon / Hp.: Jl. Wonokusumo Wetan 5 no 9 / 081231917418
31. Masih Hidup / Sudah Meninggal : Masih Hidup
3
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama
: Siswatiningsih S.O.S
33. Tempat dan Tanggal Lahir
: Surabaya, 6 Januari 1972
34. Agama
: Islam
35. Kewarganegaraan
: Indonesia
36. Pendidikan
: S1
37. Pekerjaan
: Pedagang
38. a. Penghasilan Perbulan
: Rp. 1.000.000,00
b. Pengeluaran Perbulan
: Rp. 900.00,00
39. Alamat rumah / No. Telepon/ Hp. : Jl. Wonokusumo Wetan 5 no 9 / 085235260703
40. Masih Hidup / Sudah Meninggal : Masih Hidup
G. KETERANGAN TENTANG WALI:
41. Nama
:42. Tempat dan Tanggal Lahir
:43. Agama
:44. Kewarganegaraan
:45. Pendidikan
:46. Pekerjaan
:47. a. Penghasilan Perbulan
:b. Pengeluaran Perbulan
:48. Alamat Rumah / No.Telepon/ Hp.: H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian
50. Olah Raga
51. Kemasyarakatan / Organisasi
52. Lain – lain
Lembar ke-2
: Seni musik, seni lukis.
: Silat, Volly, Badminton, Basket.
: Pemuda Masjid
:-
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA:
53. Menerima Beasiswa
: Tahun ………. Kelas ………. dari ………. Siswa
: Tahun ………. Kelas ………. dari ………. Siswa
: Tahun ………. Kelas ………. dari ………. Siswa
54. Meninggalkan Sekolah:
a. Tanggal
:b. Alasan
:55. Akhir Pendidikan:
a. Tamat Belajar
:b. STTB Nomor
:c. Nomor Surat Tanda Lulus/STL : d. Nilai Rata-rata yang dicapai
:J. KETERANGAN SELESAI PENDIDIKAN
56. Melanjutkan di
:57. Bekerja di
:a. Tanggal mulai bekerja
:b. Nama Perusahaan / Lembaga/ dan lain-lain: c. Penghasilan
K. EKSTRA KURUKULER
58. Kegiatan Ekstra Kurikuler yang pernah diikuti : Silat, Sie Kerohanian Islam
L. CATATAN PRESTASI ( Catatan Yang Penting )
1
Juara 3 Lomba Silat Regu Putra se-Surabaya
2
Juara 3 Kompetisi Astronomi se-Indonesia
3
M. LAIN – LAIN
CATATAN YANG PENTING
…………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………....................................................................................
Surabaya, 10 - 6 - 2019
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Peserta Didik
……………………………………….
Nama Terang Orang Tua / Wali
Peserta Didik
………………………………………
Nama Terang Siswa
4
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No. 4 No. Telp. 031- 5015455
Website : www.sman4-sby.sch.id Email : [email protected]
SURABAYA – 60131
Kelas lama
Kelas baru
XI MIPA 2
XII MIPA 2
DATA PESERTA DIDIK KELAS XI DAN XII
TAHUN PELAJARAN 2019 – 2020
TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN BENAR
SESUAI DENGAN AKTE KELAHIRAN, IJAZAH DAN SKHUN SMP / MTs
1. NamaSiswa
: MOCHAMMAD BENTA ERLANDA FAUZAN
2. Kelas / No. Absen
: XI MIPA 2 / 27
3. NIS dan NISN
: NIS 301056006004 dan N I S N : 0028234928
4. Tempat & Tgl. Lahir: : SURABAYA, 2 JULI 2002
5. Alamat Siswa
: JL. WONOKUSUMO WETAN 5 NO 9
- No. Telpon / HP
: 087804073190
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
- Hobi
: OLAHRAGA, MEMBUAT ANIMASI, MENGGAMBAR
- Cita – cita
: WIRAUSAHAWAN
- Jarak sekolah dengan rumah *)
: 6,9 KM
- Transportasi dari rumah ke sekolah
: SEPEDA MOTOR
- Jumlah saudara
:1
7. Agama
- Anak ke
- Status dlm keluarga
: ISLAM
:1
: ANAK
8. Ijazah Terakhir
- Asal Sekolah
- No. Ijazah
- No. SKHUN
- Tahun
: SMP
: SMPN 2 SURABAYA
: DN-05 Dl/13 0000525
: DN-05 D 0000790
: 2017
9. Nama Orang Tua
a. Ayah
- Pekerjaan *)
- Pendidikan *)
- Alamat
- Telpon / HP
: IR. MOHAMMAD SOIM
: OJEK ONLINE
: S1
: JL. WONOKUSUMO WETAN 5 NO 9
: 081231917418
b. Ibu
- Pekerjaan *)
- Pendidikan *)
- Alamat
- Telpon / HP
: SISWATININGSIH S.O.S
: PEDAGANG
: S1
: JL. WONOKUSUMO WETAN 5 NO 9
: 085235260703
10. SKTM / KPS *)
:
a. Keluarga tidak mampu / miskin
:
1. Ya
b. Jika memiliki SKTM / GAKIN / KPS / KIP: Tulis Nomor c. Lampirkan foto copynya
2. Tidak
CATATAN: Tanda *) harus diisi
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Murid
( ……………………………………. )
Surabaya, 10 – 6 - 2019
Siswa yang bersangkutan
( ……………………………………….. )
5
6