PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MAESAN Jl. Raya Jember No. 43 (0332) 426381 Email: [email protected] Kecamatan Maesan BONDOWOSO Kode pos : 68262 Nomor Lembar ke : 090 / : /430.9.3.12/2020 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH : Kepala Puskesmas Maesan 2. NAMA / NIP PEGAWAI YANG : .......................................................... MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS : .......................................................... A. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : .......................................................... B. JABATAN : .......................................................... 4. MAKSUD PERJALANAN : 5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN : Kendaraan Umum 6. A. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Maesan B. TEMPAT TUJUAN : .......................................................... A. LAMANYA PERJALANAN : 1 (satu) hari B. TANGGAL BERANGKAT : .......................................................... C. TANGGAL HARUS KEMBALI : .......................................................... A. INSTANSI : DINAS KESEHATAN B. KODE REKENING : 5.2.2.15.01 KETERANGAN LAIN - LAIN : 3. 7. 8. 9. PEMBEBANAN ANGGARAN Dikeluarkan di : Bondowoso Pada Tanggal : ....................................... KEPALA PUSKESMAS MAESAN dr. Yudia Candrawati Penata Tk. I NIP. 19670831 201001 2 002 I. Berangkat I. dari (tempat kedudukan) Ke Pada tanggal Kepala : Puskesmas Maesan : : : ....................................... ....................................... Puskesmas Maesan dr. YUDIA CANDRAWATI NIP. 19670831 201001 2 002 II. III. IV. Tiba di Pada tanggal : ....................................... : ....................................... Kepala : ....................................... Tiba di Pada tanggal : ....................................... : ....................................... Kepala : ....................................... Tiba di Pada tanggal : ....................................... : ....................................... Kepala : ....................................... Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : ....................................... Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... Puskesmas Maesan ....................................... ....................................... V. Tiba di : Puskesmas Maesan Pada tanggal : ....................................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Maesan dr. YUDIA CANDRAWATI NIP. 19670831 201001 2 002 VI. VII. Catatan Lain – lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MAESAN Jl. Raya Jember No. 43 (0332) 426381 Email: [email protected] Kecamatan Maesan BONDOWOSO Kode pos : 68262 SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 090 / Dasar /430.9.3.12/2020 : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Th. 2020 Tanggal 02 Januari 2020 Kegiatan Pemanfaatan Dana BOK Puskesmas dan Kabupaten MEMERINTAHKAN: Kepada : 1. Nama Pangkat / Gol NIP Jabatan : : : : ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka .................................................................................... Tanggal: ...................................... Dengan Kendaraan Umum. Ditetapkan di : Bondowoso Tanggal : ........................................... Kepala Puskesmas Maesan dr. Yudia Candrawati NIP.19670831 201001 2 002 Terima Dari : Bendahara pengeluaran Pembantu Puskesmas Maesan Jumlah Uang : Rp. ................. (.................................... Rupiah) Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan ................................................ Sesuai Surat Perintah Tugas Nomor: 090 / /430.9.3.12/2020 NO NAMA GOL TANGGAL TUJUAN JUMLAH UANG 1 Rp 40.000 2 Rp 40.000 JUMLAH TANDA TANGAN 1 2 .................... Menyetujui, KEPALA PUSKESMAS MAESAN Lunas Dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Maesan Tanggal, dr. YUDIA CANDRAWATI NIP.19670831 201001 2 002 ANUGERAH NURUL FAJRIYAH, Amd.Keb NIP. 19830916 201704 2 002 SPJ SPPD YANG HARUS DIPERSIAPKAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. KAK SURAT PERINTAH TUGAS (FORM DIATAS) SPJ SPPD DEPAN BELAKANG (FORM DIATAS) REKAP UANG SPPD (FORM DIATAS) LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS FOTO KEGIATAN (DIDALAM FOTO TERDAPAT KETERANGAN NAMA KEGIATAN, TEMPAT DAN TANGGAL)