Uploaded by Meidy Putri Jhodya Piliang

SPJ SPPD

advertisement
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember No. 43  (0332) 426381
Email: [email protected]
Kecamatan Maesan
BONDOWOSO
Kode pos : 68262
Nomor
Lembar ke
: 090 /
:
/430.9.3.12/2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1.
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
:
Kepala Puskesmas Maesan
2.
NAMA / NIP PEGAWAI YANG
:
..........................................................
MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS
:
..........................................................
A. PANGKAT / GOLONGAN RUANG
:
..........................................................
B. JABATAN
:
..........................................................
4.
MAKSUD PERJALANAN
:
5.
ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN
:
Kendaraan Umum
6.
A. TEMPAT BERANGKAT
:
Puskesmas Maesan
B. TEMPAT TUJUAN
:
..........................................................
A. LAMANYA PERJALANAN
:
1 (satu) hari
B. TANGGAL BERANGKAT
:
..........................................................
C. TANGGAL HARUS KEMBALI
:
..........................................................
A. INSTANSI
:
DINAS KESEHATAN
B. KODE REKENING
:
5.2.2.15.01
KETERANGAN LAIN - LAIN
:
3.
7.
8.
9.
PEMBEBANAN ANGGARAN
Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada Tanggal : .......................................
KEPALA PUSKESMAS MAESAN
dr. Yudia Candrawati
Penata Tk. I
NIP. 19670831 201001 2 002
I. Berangkat
I.
dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
Puskesmas Maesan
:
:
:
.......................................
.......................................
Puskesmas Maesan
dr. YUDIA CANDRAWATI
NIP. 19670831 201001 2 002
II.
III.
IV.
Tiba di
Pada tanggal
: .......................................
: .......................................
Kepala
: .......................................
Tiba di
Pada tanggal
: .......................................
: .......................................
Kepala
: .......................................
Tiba di
Pada tanggal
: .......................................
: .......................................
Kepala
: .......................................
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
:
.......................................
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
:
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
:
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Puskesmas Maesan
.......................................
.......................................
V. Tiba di
: Puskesmas Maesan
Pada tanggal
: .......................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Puskesmas Maesan
dr. YUDIA CANDRAWATI
NIP. 19670831 201001 2 002
VI.
VII.
Catatan Lain – lain
PERHATIAN
:
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember No. 43  (0332) 426381
Email: [email protected]
Kecamatan Maesan
BONDOWOSO
Kode pos : 68262
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 090 /
Dasar
/430.9.3.12/2020
: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Th. 2020 Tanggal 02 Januari 2020
Kegiatan Pemanfaatan Dana BOK Puskesmas dan Kabupaten
MEMERINTAHKAN:
Kepada
: 1. Nama
Pangkat / Gol
NIP
Jabatan
:
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Untuk
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka ....................................................................................
Tanggal: ......................................
Dengan Kendaraan Umum.
Ditetapkan di : Bondowoso
Tanggal
: ...........................................
Kepala Puskesmas Maesan
dr. Yudia Candrawati
NIP.19670831 201001 2 002
Terima Dari
: Bendahara pengeluaran Pembantu Puskesmas Maesan
Jumlah Uang
: Rp. ................. (.................................... Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan ................................................
Sesuai Surat Perintah Tugas Nomor: 090 /
/430.9.3.12/2020
NO
NAMA
GOL
TANGGAL
TUJUAN
JUMLAH
UANG
1
Rp
40.000
2
Rp
40.000
JUMLAH
TANDA TANGAN
1
2
....................
Menyetujui,
KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Maesan
Tanggal,
dr. YUDIA CANDRAWATI
NIP.19670831 201001 2 002
ANUGERAH NURUL FAJRIYAH, Amd.Keb
NIP. 19830916 201704 2 002
SPJ SPPD YANG HARUS DIPERSIAPKAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KAK
SURAT PERINTAH TUGAS (FORM DIATAS)
SPJ SPPD DEPAN BELAKANG (FORM DIATAS)
REKAP UANG SPPD (FORM DIATAS)
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
FOTO KEGIATAN (DIDALAM FOTO TERDAPAT KETERANGAN NAMA KEGIATAN, TEMPAT DAN TANGGAL)
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Create flashcards