Surat Permohonan Ijin Melanjutkan Pendidikan di Akademi Keperawatan

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIMPAHOI
Alamat : Jl. Poros Malino Desa Saotengnga Kec. Sinjai Tengah Kab. Sinjai
Email. [email protected] Kode Pos 92652
Manimpahoi, tgl 18 Februari 2019
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Manimpahoi
Di –
Tempat
Perihal : Surat Permohonan
Ijin melanjutkan pendidikan
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan kompetensi dalam bidang tugas saya,
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / NIP.
: SAIDAH / NIP. 198407102010012041
Jabatan
: Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan Puskesmas Manimpahoi
Pendidikan
: D III ( Diploma III Jurusan Farmasi )
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Puskesmas Manimpahoi untuk
melanjutkan
pendidikan
Program
Khusus
di
AKADEMI
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER di Jember. Sebagai bahan pertimbangan,
disini perlu saya sampaikan bahwa pendidikan yang akan saya tempuh dilaksanakan di
luar jam dinas, sehingga tidak mengganggu kegiatan kedinasan saya.
Bersama ini saya lampirankan :
1. Foto Copy DP3 tahun terakhir ( 2011 )
1 lembar
2. Daftar Riwayat Hidup
1 lembar
3. Foto Copy Jadwal Perkuliahan
1 lembar
4. Surat tanda Lulus Ujian masuk Perguruan Tinggi / foto copinya
1 lembar
5. Surat Keterangan terakreditasi dari Perguruan Tinggi / foto copinya
1 lembar
Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan suatu harapan besar agar Ibu
Kepala Puskesmas Karangduren bisa mempertimbangkan untuk memberikan ijin
kepada saya.
Atas segala kebijaksanaannya, saya sampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
SLAMET MUGIYONO
NIP. 19690619 199403 1 006
Tembusan :
1.
Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SLAMET MUGIYONO
NIP.
: 19690619 199403 1 006
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Tempat / Tgl. Lahir
: Jember, 19 Juni 1969
Pendidikan
: SPK ( Sekolah Perawat Kesehatan )
Jabatan
Jember.
: Perawat Puskesmas Karangduren Dinas Kesehatan Kabupaten
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :
1.
Pada saat ini mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan studi di Akademi
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember mulai tahun akademi 2012/2015.
2.
Sanggup menanggung sendiri seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan
3.
Program pendidikan yang saya ikuti dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan.
4.
Mengutamakan kepentingan dinas daripada kegiatan pendidikan yang saya tempuh.
5.
Tidak menuntut jabatan setelah selesai melaksanakan pendidikan.
6.
Menyerahkan jadwal pendidikan tiap awal semester kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar
dan Tugas Belajar ( Kepala BKD ).
7.
Membuat laporan telah selesai mengikuti pendidikan kepada Pejabat Pembina Ijin Belajar
dan Tugas Belajar ( Kepala BKD ) dengan melampirkan bukti kelulusan.
8.
Bersedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
untuk dapat dipergunaan sebagaimana mestinya.
Mengtahui
Kepala Puskesmas Karangduren
Jember, 23 Agustus 2012
dr. FIKHY RIZKHY HAPSARI
NIP. 19850613 201001 2 019
SLAMET MUGIYONO
Hormat saya
NIP. 19690619 199403 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y
AD
H A R M A
PRAJ
A
M
U KT
I
PUSKESMAS KARANGDUREN
KECAMATAN BALUNG
Jl. GAMBIRONONo.72Telp.(0336)624441 Balung 68161
Karangduren, tgl 23 Agustus 2012
Nomor
Perihal
: 800 /
/ 414.29 / 2012
: Permohonan ijin belajar
a/n SLAMET MUGIYONO
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Jember
NIP. 19690619 199403 1 006
di –
Jember
Melanjutkan surat permohonan ijin belajar a/n SLAMET
MUGIYONO
NIP. 19690619 199403 1 006 tanggal 23 Agustus 2012 dimana
tembusannya sudah disampaikan Kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember, maka dengan ini saya sampaikan Kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab. Jember bahwa pada prinsipnya saya tidak
keberatan / menyetujui permohonan tersebut, dengan catatan :
1. Kegiatan belajar dilaksanakan di luar jam dinas, sehingga tidak
mengganggu tugas – tugas kedinasan.
2. Dengan biaya sendiri.
3. Setiap awal Semester melaporkan jadwal kuliah.
4. Membuat laporan tertulis kepada Kepala Puskesmas dan Kepala
Dinas Kesehatan kabupaten Jember, apabila sudah selesai / lulus
pendidikan.
Demikian harap menjadikan maklum.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangduren
dr. FIKHY RIZKHY HAPSARI
NIP. 19850613 201001 2 019