RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA NN.M DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RUANG UPIP RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH DISUSUN OLEH LEDWI WISI DAELY P1337420919063 PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019 A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama : Nn.M Usia : 16 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SD Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Alamat : Brebes Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.W Pekerjaan : Buruh Alamat : Brebes Hubungan dengan anak : Bapak 2. Alasan Masuk ± 1 minggu yang lalu keluarga klien mengatakan jika klien baru pulang dari merantau ke jakarta dan sesampainya dirumah klien tidak mau bicara, ngelamun, menyendiri, mondar-mandir, tidak mau makan, tidak mau mandi, tidak mau bersih-bersih diri, bicara sendiri, dan mengamuk. Sehingga oleh keluarga klien dibawa ke RSJD Dr.Amino Gundohutomo Semarang Provinsi Jawa Tengah. 3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi a. Faktor Predisposisi Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Dan baru menjalani pengobatan pertama kali ini di RSJD Dr. Amino Gondohutomo. Dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien tidak memiliki trauma secara psikis , fisik, maupun aniaya seksual. Sebelum masuk rumah sakit klien ingin bersekolah di sekolah Farmasi namun orang tua tidak mempunyai biaya. Sehingga klien sadar diri hanya seorang anak dari buruh tani dan merantau ke jakarta. Sebelumnya klien tidak pernah mengalami trauma fisik dan seksual. Tidak terdapat anggota keluarga klien yang mengalami sakit serupa dengan klien. b. Faktor Prespitasi Klien mendengar suara-suara tanpa yang menyuruhnya untuk tidak makan, mandi dan merawat diri. Apabila klien mandi maupun makan klien merasa akan menjadi ular. 4. Pemeriksaan Fisik TD : 115/75 mmHg HR : 85x/menit RR : 20x/menit Suhu: 36,7oC 5. Data Fokus DS : a. Klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk tidak makan, mandi dan merawat diri setiap melamun. b. Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain, dan malas keluar kamar. c. Klien mengatakan lebih suka menyendiri di kamar. d. Klien mengatakan tidak mau mandi atau bersih-bersih e. Keluarga klien mengatakan setiap ingin mandi harus membutuhkan bantuan dari perawat untuk memegangi klien (klien harus di restrain) DO : a. Klien tampak sering merenung dan menyendiri di kamar b. Klien suka teriak-teriak dan marah-marah c. Klien tidak pernah mandi dan harus di paksa ketika akan mandi d. Rambut klien tampak kotor e. badan klien tampak kotor dan bau. 6. Analisa Data No 1. Waktu Sabtu, Data Fokus Masalah Keperawatan Defisit 05 DS : Oktober 2019 a. Klien mengatakan tidak Perawatan Diri (10.00) mau mandi atau bersihbersih b. Keluarga klien mengatakan setiap ingin mandi harus membutuhkan dari perawat bantuan untuk memegangi klien (klien harus di restrain) DO : a. Klien tidak pernah mandi dan harus di paksa ketika akan mandi b. Rambut klien tampak kotor c. badan klien tampak kotor dan bau. 2. Sabtu, 05 DS : Oktober 2019 Klien (10.00) Gangguan mengatakan Persepsi Sensori mendengar suara-suara yang :Halusinasi menyuruhnya untuk tidak pendengaran makan, mandi dan merawat diri setiap melamun. DO : - Klien sering menyendiri dan melamun di kamar 3. Sabtu, 05 DS : Isolasi Sosial Oktober 2019 a. Klien mengatakan tidak (10.00) mau berinteraksi dengan orang lain, dan malas keluar kamar. b. Klien mengatakan lebih suka menyendiri di kamar. DO : Klien tampak sering menyendiri di kamar 7. Daftar Masalah Keperawatan a. Defisit Perawatan Diri b. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi c. Isolasi Sosial 8. Pohon Masalah Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit Perawatan Diri Efek Core Problem Sebab C. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1. DX Defisit TUJUAN TUM : Klien mampu Perawatan melakukan Diri diri: higiene. INTERVENSI a) Klien SP 1 Pasien perawatan TUK I : Selama 1 kali pertemuan pasien dapat membina hubungan saling percaya, klien dapat KRITERIA HASIL mengetahui mau membalas salam b) Klien mau berjabat tangan 1. Beri salam dan panggil nama klien c) Klien mau 2. Sebutkan nama pentingnya kebersihan menyebutkan perawat diri, nama berjabat tangan klien dapat mengetahui bagaimana cara kebersihan diri. menjaga sambil d) Klien mau kontak 3. Jelaskan maksud mata hubungan e) Klien mau interaksi mengetahui nama 4. Jelaskan perawat tentang kontrak f) Klien mau menyediakan waktu akan dibuat 5. Beri rasa aman untuk kontak dan sikap empati 6. Lakukan g) Klien yang mampu menjaga kontak singkat tapi sering 7. Jelaskan kebersihan diri secara mandiri pentingnya kebersihan diri 8. Jelaskan h) Klien cara mampu menyebut menjaga -kan kebersihan diri dan pengertian tanda-tanda 9. Bantu pasien mempraktikkan kebersihan diri i) Klien cara dapat menjaga kebersihan diri mengetahui 10. Anjurkan pentingnya pasien memasukkan kebersihan diri dalam jadwal kegiatan harian D. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No .1 DX HARI TANGGAL JAM Defisit 1 Sabtu, Perawatan Oktober Diri 2019 10.30 05 IMPLEMENTASI EVALUASI S SP 1 Pasien 1. Memberi TTD : salam dan Klien mengatakan tidak panggil nama klien mau menjaga kebersihan 2. Menyebutkan nama dirinya dan tidak mau perawat sambil berjabat mandi. tangan 3. Menjelaskan O : maksud Penampilan hubungan interaksi 4. Menjelaskan masih tidak rapi tentang Klien tidak mau mandi kontrak yang akan dibuat ataupun 5. Memberi rasa aman dan rambut. sikap empati 6. Melakukan kontak Defisit perawatan diri SP 1 pasien belum teratasi 7. Menjelaskan pentingnya - Klien kebersihan diri cara menjaga kebersihan diri 9. Membantu menyisir A : singkat tapi sering 8. Menjelaskan klien belum mampu mempraktikan cara menjaga kebersihan diri P : pasien Rencana Tidak Lanjut mempraktikkan cara - menjaga kebersihan diri 10. Menganjurkan memasukkan Klien : Mempraktikan cara pasien kebershan diri dalam - Perawat : jadwal kegiatan harian 1. Memantau menjaga klien mempraktikan cara menjaga kebersihan diri 2. Membuat kontrak waktu dengan klien untuk latihan cara menjaga kebersihan diri
