DASAR-DASAR TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT Syamsul Hilal Salam Pendahuluan Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan komposisi elektrolit di dalamnya tetap stabil adalah penting bagi homeostatis. Beberapa masalah klinis timbul akibat adanya abnormalitas dalam hal tersebut. Untuk bertahan, kita harus menjaga volume dan komposisi cairan tubuh, baik ekstraseluler (CES) maupun cairan intraseluler (CIS) dalam batas normal. Gangguan cairan dan elektrolit dapat membawa penderita dalam kegawatan yang kalau tidak dikelolam secara cepat dan tepat dapat menimbulkan kematian. Hal tersebut terlihat misalnya pada diare, peritonitis, ileus obstruktif, terbakar, atau pada pendarahan yang banyak. Elektrolit merupakan molekul terionisasi yang terdapat di dalam darah, jaringan, dan sel tubuh. Molekul tersebut, baik yang positif (kation) maupun yang negatif (anion) menghantarkan arus listrik dan membantu mempertahankan pH dan level asam basa dalam tubuh. Elektrolit juga memfasilitasi pergerakan cairan antar dan dalam sel melalui suatu proses yang dikenal sebagai osmosis dan memegang peraran dalam pengaturan fungsi neuromuskular, endokrin, dan sistem ekskresi. Jumlah asupan air dan elektrolit melalui makan dan minum akan dikeluarkan dalam jumlah relatif sama. Ketika terjadi gangguan homeostasis dimana jumlah yang masuk dan keluar tidak seimbang, harus segera diberikan terapi untuk mengembalikan keseimbangan tersebut. Anatomi Cairan Tubuh Total Body Water ( TBW ) Air merupakan komponen utama dalam tubuh yakni sekitar 60% dari berat badan pada laki-laki dewasa. Persentase tersebut bervariasi bergantung beberapa faktor diantaranya: 1 TBW pada orang dewasa berkisar antara 45-75% dari berat badan. Kisaran ini tergantung pada tiap individu yang memiliki jumlah jaringan adipose yang berbeda, yang mana jaringan ini hanya mengandung sedikit air. TBW pada wanita lebih kecil dibanding dengan laki-laki dewasa pada umur yang sama, karena struktur tubuh wanita dewasa yang umumnya lebih banyak mengandung jaringan lemak. TBW pada neonatus lebih tinggi yaitu sekitar 70-80% berat badan Untuk beberapa alasan, obesitas serta peningkatan usia akan menurunjkan jumlah kandungan total air tubuh TBW dibagi dalam 2 komponen utama yaitu cairan intraseluler (CIS) dan cairan ekstra seluler (CES) seperti terlihat pada gambar Body 100% Water 60 % (100) Intracellular space 40 % (60) Tissue 40 % Extracellular space 20 % (40) Interstitial space 15 % (30) Intravascular space 5 % (10) Cairan intra seluler merupakan 40% dari TBW. Pada seorang laki- laki dewasa dengan berat 70 kg berjumlah sekitar 27 liter. Sekitar 2 liter berada dalam sel darah merah yang berada di dalam intravaskuler. Komposisi CIS dan kandungan airnya bervariasi menurut fungsi jaringan yang ada. Misalnya, jaringan lemak memiliki jumlah air yang lebih sedikit dibanding jaringan tubuh lainnya. Komposisi dari CIS bervariasi menurut fungsi suatu sel. Namun terdapat perbedaan umum antara CIS dan cairan interstitial. CIS mempunyai kadar Na +, Cl- dan HCO3- yang lebih rendah dibanding CES dan mengandung lebih banyak ion K+ dan fosfat serta protein yang merupakan komponen utama intra seluler. 2 Komposisi CIS ini dipertahankan oleh membran plasma sel dalam keadaan stabil namun tetap ada pertukaran. Transpor membran terjadi melalui mekanisme pasif seperti osmosis dan difusi, yang mana tidak membutuhkan energi sebagaimana transport aktif. Sekitar sepertiga dari TBW merupakan cairan ekstraseluler (CES), yaitu seluruh cairan di luar sel. Dua kompartemen terbesar dari mairan ekstrasluler adalah cairan interstisiel, yang merupakan tiga perempat cairan ekstraseluler, dan plasma, yaitu seperempat cairan ekstraseluler. Plasma adalah bagian darah nonselular dan terus menerus berhubungan dengan cairan interstisiel melalui celah-celah membran kapiler. Celah ini bersifat sangat permeabel terhadap hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstraseluler, kecuali protein. Karenanya, cairan ekstraseluler terus bercampur, sehingga plasma dan interstisiel mempunyai komposisi yang sama kecuali untuk protein, yang konsentrasinya lebih tinggi pada plasma. Cairan transeluler merupakan cairan yang disekresikan dalam tubuh terpisah dari plasma oleh lapisan epithelial serta peranannya tidak terlalu berarti dalam keseimbangan cairan tubuh, akan tetapi pada beberapa keadaan dimana terjadi pengeluaran jumlah cairan transeluler secara berlebihan maka akan tetap mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Cairan yang termasuk cairan transseluler yaitu :Cairan serebrospinal, cairan dalam kelenjar limfe, cairan intra okular, cairan gastrointestinal dan empedu, cairan pleura, peritoneal, dan perikardial. Komponen cairan ekstraseluler terbagi menjadi seperti pada tabel berikut: Komponen CES pada seorang laki-laki dewasa ( BB 70 Kg) Cairan Berat Badan (%) Volume (%) Cairan interstitial 15 10,5 Plasma 5 3,5 Cairan transeluler 1 0,7 Total CES 21 14,7 Berikut ini merupakan bagan perpindahan cairan nterstisiel dan plasma menurut hukum Starling: 3 Arterial end Venous end πp = 28 πp = 28 πi = 3 πi = 3 Pc = 15 mmHg Pc = 35 mmHg Pressure = (15-0) - (28-3) = 15-25 → 10 mmHg INTO capillary Pressure = (35-0) - (28-3) = 35-25 →10 mmHg OUT of capillary Komposisi Cairan Tubuh Secara garis besar, komposisi cairan tubuh yang utama dalam plasma, interstitial dan intraseluler ditunjukkan pada tabel berikut:(4) Komposisi Plasma, interstitial, dan Intraselular ( mmol/L) Substansia Plasma Cairan interstitial Cairan intraseluler Na+ 153 145 10 K+ Kation 4,3 4,1 159 2+ 2,7 2,4 <1 Mg2+ 1,1 1 40 Total 161,1 152,5 209 Cl- 112 117 3 HCO3- 25,8 27,1 7 Protein 15,1 <0,1 45 Lainnya 8,2 8,4 154 Total 161,1 152,5 209 Ca Anion 4 Kebutuhan Air dan Elektrolit Bayi dan anak:(7) Pada bayi dan anak sesuai dengan perhitungan di bawah ini : Berat badan Kebutuhan air perhari Sampai 10 kg 100 ml/kgBB 11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 10 kg) >20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 20 kg) Kebutuhan kalium 2,5 mEq/kgBB/hari Kebutuhan natrium 2-4 mEq/kgBB/hari Orang dewasa:(2) Pada orang dewasa kebutuhannya yaitu : Kebutuhan air sebanyak 30 -50 ml/kgBB/hari Kebutuhan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari Kebutuhan natrium 2-3 mEq/kgBB/hari Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Cairan Yang menyebabkan adanya suatu peningkatan terhadap kebutuhan cairan harian diantaranya : Demam ( kebutuhan meningkat 12% setiap 10 C, jika suhu > 370 C ) Hiperventilasi Suhu lingkungan yang tinggi Aktivitas yang ekstrim / berlebihan Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau poliuria Yang menyebabkan adanya penurunan terhadap kebutuhan cairan harian diantaranya yaitu : Hipotermi ( kebutuhannya menurun 12% setiap 10 C, jika suhu <370 C ) Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi Oliguria atau anuria Hampir tidak ada aktivitas Retensi cairan misal gagal jantung 5 Proses Pergerakan Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transport pasif dan aktif. Mekanisme transport pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transport aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transport pasif. Sedangkan mekanisme transport aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompartemen dapat berlangsung secara : a. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. 1,4 Tekanan osmotik plasma darah ialah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,96%, Dekstrosa 5%, Ringer-laktat), lebih rendah disebut hipotonik (akuades) dan lebih tinggi disebut hipertonik.1 b. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik. c. Pompa Natrium Kalium Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transport yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit atau diperlukan proses khusus supaya dapat melintasinya, karena itu komposisi elektrolit di dalam dan di luar sel berbeda. Cairan intraselular banyak mengandung ion K, ion Mg dan ion fosfat, sedangkan ekstraselular banyak mengandung ion Na dan ion Cl. 6 Tekanan osmotik suatu larutan dinyatakan dengan osmol atau miliosmol/liter. Tekanan osmotik suatu larutan ditentukan oleh banyaknya partikel yang larut dam suatu larutan. Dengan kata lain, makin banyak partikel yang larut maka makin tinggi tekanan osmotik yang ditimbulkannya. Jadi, tekanan osmotik ditentukan oleh banyaknya pertikel yang larut bukan tergantung pada besar molekul yang terlarut. Perbedaan komposisi ion antara cairan intraseluler dan ekstraseluler dipertahankan oleh dinding yang bersifat semipermeabel. Kandungan air dalam tiap organ tidak seragam seperti terlihat pada tabel 3. Tabel 3. Kandungan air dalam tiap organ1 Jaringan Presentasi Air Otak 84 Ginjal 83 Otot Lurik 76 Kulit 72 Hati 68 Tulang 22 Lemak 10 Perubahan Cairan Tubuh Gangguan cairan tubuh dapat dibagi dalam tiga bentuk yakni perubahan : 1. Volume, 2. Konsentrasi, dan 3. Komposisi. Ketiga macam gangguan tersebut mempunyai hubungan yang erat satu dengan yang lainnya sehingga dapat terjadi bersamaan. Namun demikian, dapat juga terjadi secara terpisah atau sendiri yang dapat member gejala-gejala tersendiri pula. Yang paling sering dijumpai dalam klinik adalah gangguan volume. 1. Perubahan Volume Defisit Volume 7 Pada keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat, lebih dapat ditoleransi sampai defisit volume cairan ekstraseluler yang berat. Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (.150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus. Dehidrasi isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravascular maupun kompartemen ekstravaskular. 3 Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Sedangkan dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah.3 Ditinjau dari segi banyaknya defisit cairan dan elektrolit yang hilang, maka dehidrasi dapat dibagi atas : 1. Dehidrasi ringan (defisit 4%BB) 2. Dehidrasi sedang (defisit 8%BB) 3. Dehidrasi berat (defisit 12%BB) Tabel 4. Rumatan Cairan menurut rumus Hollyday-Segar3 Berat Badan < 10 kg 11 – 20 kg Jumlah Cairan 100 ml/kg/hari 1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk setiap kg di atas 10 kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/hari untuk setiap kg di atas 20 kg Cara rehidrasi yaitu hitung cairan dan elektrolit total (rumatan + penggantian defisit) untuk 24 jam pertama. Berikan separuhnya dalam 8 jam pertama dan selebihnya dalam 16 jam berikutnya. 8 Kelebihan Volume Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif. 2. Perubahan Konsentrasi Perubahan konsentrasi cairan tubuh dapat berupa hipernatremia atau hiponatremia maupun hiperkalemia atau hipokalemia. Rumus untuk menghitung defisit elektrolit :3,4 o Defisit natrium (mEq total) = (Na serum yang diinginkan – Na serum sekarang) x 0,6 x BB (kg) o Defisit Kalium (mEq total) = (K serum yang diinginkan [mEq/liter] – K serum yang diukur) x 0,25 x BB (kg) o Defisit Klorida (mEq total) = (Cl serum yang diinginkan [mEq/liter] – Cl serum yang diukur) x 0,45 x BB (kg) 3. Perubahan komposisi Perubahan komposisi itu dapat terjadi tersendiri tanpa mempengaruhi osmolaritas cairan ekstraseluler. Sebagai contoh misalnya kenaikan konsentrasi K dalam darah dari 4 mEq menjadi 8 mEq, tidak akan mempengaruhi osmolaritas cairan ekstraseluler tetapi sudah cukup mengganggu otot jantung. Demikian pula halnya dengan gangguan ion kalsium, dimana pada keadaan hipokalsemia kadar Ca kurang dari 8 mEq, sudah akan timbul kelainan klinik tetapi belum banyak menimbulkan perubahan osmolaritas. Gangguan Keseimbangan Air dan Elektrolit Gangguan keseimbangan air dan elektrolit dapat terjadi karena: Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid ) Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi, section cesarea, histerektomi ) 9 Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan melalui muntah ) Dehidrasi Dehidrasi merupakan keadaan dimana kurangnya terjadi kekurangan jumlah cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan, aasupan yang tidak memadai atau kombinasi keduanya. Menurut jenisnya dehidrasi dibagi atas ; Dehidrasi hipotonik Dehidrasi hipertonik Dehidrasi isotonik Sedangkan menurut derajat beratnya dehidrasi yang didasarkan pada tanda interstitial dan tanda intravaskuler yaitu ; Dehidrasi ringan ( defisit 4% dari BB) Dehidrasi sedang ( defisit 8% dari BB) Dehidrasi berat ( defisit 12% dari BB) Syok ( defisit dari 12% dari BB) Defisit cairan interstitial dengan gejala sebagai berikut : Turgor kulit yang jelek Mata cekung Ubun-ubun cekung Mukosa bibir dan kornea kering Defisist cairan intravaskuler dengan gejala sebagai berikut : Hipotensi, takikardi Vena-vena kolaps Capillary refill time memanjang Oliguri Syok ( renjatan) Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik ) Pada anak yang diare yang banyak minum air atau cairan hipotonik atau diberi infus glukosa 5% Kadar natrium rendah ( <130 mEq/L) Osmolaritas serum < 275 mOsm/L Letargi, kadang- kadang kejang 10 Dehidrasi hipertonik Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik ( natrium, laktosa ) selama diare Kehilangan air >> kehilangan natrium Konsentrasi natrium > 150 mmol/ L Osmolaritas serum meningkat > 295 mOsm/L Haus, irritable Bila natrium serum mencapai 165 mmol/L dapat terjadi kejang Berikut tabel yang menggambarkan tentang beberapa gangguan elektrolit. Ion dan batas CES Terganggu ( mEq/L) Gejala- gejala Penyebab normal ( mEq/L) Natrium ( 136- 142) Hipernatremia ( >150) Haus, kulit kering dan mengkerut, Dehidrasi, kehilangan cairan hipotonik penurunan tekanan dan volume darah, bahkan kolaps sirkulasi Hiponatremia (<130) Gangguan fungsi Infuse atau ingesti solusi SSP (intoksikasi air hipotonik dalam jumlah konfusi, halusinasi, besar kejang, koma, kematian pada beberapa kasus Kalium ( 3,8-5,0) Hiperkalemia ( >8) Aritmia jantung berat Gagal ginjal, penggunaaan diuretic, asidosis kronik Hipokalemia ( <2) Kelemahan dan paralysis otot Diit rendah kalium. Ddiuretik dan hipersekresi aldosteron Kalsium ( 4,5-5,3) Hiperkalsemia ( >11) Konfusi, nyeri otot, Hiperparatiroid, kanker, aritmia jantung, batu toksisitas vit. D. ginjal, kalsifikasi suplemen kalsium pada jaringan lunak dengan dosis yang 11 sangat berlebihan Hipokalsemia (<4) Spasme otot, Diit yang jelek, kurang kejang, kram usus, vitamin D, gagal ginjal, denyut jantung yang lemah, aritmia hipoparatiroid, hipomagnesemia jantung, osteoporosi Terapi Cairan Penatalaksanaan terapi cairan meliputi dua bagian dasar yaitu ; Resusitasi cairan Ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh, sehingga seringkali dapat menyebabkan syok. Terapi ini ditujukan pula untuk ekspansicepat dari cairan intravaskuler dan memperbaiki perfusi jaringan. Terapi rumatan Bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tub uh dan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh Hal ini digambarkan dalam diagram berikut : Terapi cairan Resusitas i Kristaloid Rumatan Koloid Elektrolit Nutrisi Prinsip pemilihan cairan dimaksudkan untuk : Mengganti kehilangan air dan elektrolit yang normal melaui urine, IWL, dan feses Membuat agar hemodinamik agar tetap dalam keadaan stabil Pada penggantian cairan, maka jenis cairan yang digunakan didasarkan pada : Cairan pemeliharaan ( jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam ) Cairan defisit ( jumlah kekurangan cairan yang terjadi ) 12 Caitran pengganti ( replacement ) o Sekuestrasi ( cairan third space ) o Pengganti darah yang hilang o Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang dan drainase Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang dapat dilakukan penghitungan untuk menghitung berapa besarnya cairan yang hilang tersebut : Refraktometer Defisit cairan : BD plasma – 1,025 x BB x 4 ml Ket. BD plasma = 0,001 Dari serum Na+ Air yang hilang : 0,6 Berat Badan x BB (Plasma Natrium – 1 ) Ket. Plasma Na = 140 Dari Hct Defisit plasma (ml) = vol.darah normal – (vol.darah normal x nilai Hct awal ) Hct terukur Sementara kehilangan darah dapat diperkirakan besarnya melalui beberapa kriteria klinis seperti pada tabel di bawah ini ; Klas I Klas II Klas III Klas IV Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000 Sampai 15% 15-30% 30-40% >40% Denyut nadi <100 >100 >120 >140 Tek. Darah Normal Normal Menurun Menurun Tek. Nadi Normal atau Menurun Menurun Menurun (mmHg) meningkat Frek. Napas 14-20 20-3- 30-35 >35 Produksi urin >30 20-30 5-15 Tidak ada Gelisah sedang Gelisah dan Bingung dan Kehilangan darah ( ml) Kehilangan darah ( %EBV) (mmHg) (ml/jam) SSP / status Gelisah ringan 13 mental Cairan pengganti Kristaloid Kristaloid bingung letargi Kristaloid dan Kristaloid dan darah darah ( rumus 3 :1) Pemilihan Cairan Cairan intravena diklasifikasikan menjadi kristaloid dan koloid. Kristaloid merupakan larutan dimana molekul organik kecil dan inorganik dilarutkan dalam air. Larutan ini ada yang bersifat isotonik, hipotonik, maupun hipertonik. Cairan kristaloid memiliki keuntungan antara lain : aman, nontoksik, bebas reaksi, dan murah. Adapun kerugian dari cairan kristaloid yang hipotonik dan isotonik adalah kemampuannya terbatas untuk tetap berada dalam ruang intravaskular. Kristaloid Cairan kristaloid yang paling banyak digunakan adalah normal saline dan ringer laktat. Cairan kristaloid memiliki komposisi yang mirip cairan ekstraselular. Karena perbedaan sifat antara kristaloid dan koloid, dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang intersisial. Penggunaan cairan normal salin dalam jumlah yang besar dapat menyebabkan timbulnya asidosis hiperkloremik, sedangkan penggunaan cairan ringer laktat dengan jumlah besar dapat menyebabkan alkalosis metabolik yang disebabkan adanya peningkatan produksi bikarbonat akibat metabolisme laktat. Larutan dekstrose 5% sering digunakan jika pasien memiliki gula darah yang rendah atau memiliki kadar natrium yang tinggi. Namun penggunaannya untuk resusitasi dihindarkan karena komplikasi yang diakibatkan antara lain hiperomolalitas- hiperglikemik, diuresis osmotik, dan asidosis serebral. Tabel 6. Komposisi Cairan Kristaloid5 Solution Glucose (mg/dL) Sodium Chloride Potassium (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Kalsium (mEq/L) Lactate (mEq/L) (mOsmol/L) 14 5% Dextrose in water D5 ½ NS D5 NS 0,9% NaCl Ringer Laktat D5 RL 5% NaCl 5000 5000 5000 5000 253 77 154 154 130 77 154 154 109 130 855 109 855 4.0 3.0 28 4.0 3.0 28 406 561 308 273 525 1171 Koloid Cairan koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama dalam ruang intravaskuler. Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid mengekspansikan volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan dari pada larutan kristaloid. Sedangkan larutan kristaloid akan keluar dari pembuluh darah dan hanya 1/4 bagian tetap tinggal dalam plasma pada akhir infus. Koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intravena, sebagian besar akan menetap dalam ruang intravaskular. Meskipun semua larutan koloid akan mengekspansikan ruang intravaskular, namun koloid yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar daripada plasma akan menarik pula cairan ke dalam ruang intravaskular. Ini dikenal sebagai ekspander plasma, sebab mengekspansikan volume plasma lebih dari pada volume yang diberikan. Albumin Albumin merupakan larutan koloid murni yang berasal dari plasma manusia. Albumin dibuat dengan pasteurisasi pada suhu 60 0C dalam 10 jam untuk meminimalisir resiko transmisi virus hepatitis B atau C atau pun virus imunodefisiensi. Waktu paruh albumin dalam plasma adalah sekitar 16 jam, dengan sekitar 90% tetap bertahan dalam intravascular 2 jam setelah pemberian. Dekstran 15 Dekstran merupakan semisintetik koloid yang secara komersial dibuat dari sukrose oleh mesenteroides leukonostok strain B 512 dengan menggunakan enzim dekstran sukrose. Ini menghasilkan dekstran BM tinggi yang kemudian dilengketkan oleh hidrolisis asam dan dipisahkan dengan fraksionasi etanol berulang untuk menghasilkan produk akhir dengan kisaran BM yang relatif sempit. Dekstran untuk pemakaian klinis tersedia dalam dekstran 70 (BM 70.000) dan dekstran 40 (BM 40.000) dicampur dengan garam faal, dekstrosa atau Ringer laktat. Dekstran 70 6 % digunakan pada syok hipovolemik dan untuk profilaksis tromboembolisme dan mempunyai waktu paruh intravaskular sekitar 6 jam. Pemakaian dekstran untuk mengganti volume darah atau plasma hendaknya dibatasi sampai 1 liter (1,5 gr/kgBB) karena risiko terjadi perdarahan abnormal. Batas dosis dekstran yaitu 20 ml/kgBB/hari. Sekitar 70% dosis dekstran 40 yang diberikan akan dieksresikan ke dalam urine dalam 24 jam. Molekul- molekul yang lebih besar dieksresikan lewat usus atau dimakan oleh sel-sel sistem retikoloendotelial. Volume dekstran melebihi 1 L dapat mengganggu hemostasis. Disfungsi trombosit dan penurunan fibrinogen dan faktor VIII merupakan alasan timbulnya perdarahan yang meningkat. Reaksi alergi terhadap dekstran telah dilaporkan, tetapi kekerapan reaksi anafilaktoid mungkin kurang dari 0,02 %. Dekstran 40 hendaknya jangan dipakai pada syok hipovolemik karena dapat menyumbat tubulus ginjal dan mengakibatkan gagal ginjal akut. Gelatin Gelatin dibuat dengan jalan hidrolisis kolagen sapi. Preparat yang umum dipasaran adalah gelatin yang mengalami suksinasi seperti Gelofusin dengan pelarut NaCL isotonik. Gelatin dengan ikatan urea-poligelin ( Haemaccel ) dengan pelarut NaCL isotonik dengan Kalium 5,1 mmol/l dan Ca 6,25 mmol/ L. Pemberian gelatin agaknya lebih sering menimbulkan reaksi alergik daripada koloid yang lain. Berkisar dari kemerahan kulit dan pireksia sampai anafilaksis yang mengancam nyawa. Reaksi-reaksi tersebut berkaitan dengan pelepasan histamine yang mungkin sebagai akibat efek langsung gelatin pada sel mast. Gelatin tidak menarik air dari ruang ekstravaskular sehingga bukan termasuk ekspander plasma seperti dekstran. Larutan gelatin terutama diekskresikan lewat ginjal dalam urin, sementara itu gelatin dapat menghasilkan diuresis yang bagus. Sebagian kecil 16 dieliminasikan lewat usus. Karena gelatin tidak berpengaruh pada sistem koagulasi, maka tidak ada pembatasan dosis. Namun, bila terlalu banyak infus, pertimbangkan adanya efek dilusi. Gelatin dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal bahkan pada pasien yang menjalani hemodialisis. Indikasi gelatin : Penggantian volume primer pada hipovolemia, stabilisasi sirkulasi perioperatif. Sedangkan kontraindikasi adalah infark miokard yang masih baru terjadi, gagal jantung kongestif dan syok normovolemik. Hydroxylethyl Starch (HES) Senyawa kanji hidroksietil ( HES ) merupakan suatu kelompok koloid sintetik polidisperse yang mempunyai glikogen secara struktural. Kurang dapat diterima kanji hidroksi (HES ) untuk pengantian volume paling mungkin akibat laporan-laporan adanya koagulasi abnormal yang menyertai subtitusi plasma ini. Laporan laporan tentang HES yang memperlihatkan koagulasi darah yang terganggu dan kecenderungan perdarahan yang meningkat sebagian besar berdasarkan pemakaian preparat HES berat molekul tinggi ( HMW-HES ). Waktu paruh dari 90% partikel HES adalah 17 hari. Seperti semua koloid lainnya, kanji hidroksietil juga berkaitan dengan reaksi anafilaktoid yang ringan dengan kekerapan kira-kira 0,006 %. Indikasi pemberian HES adalah :Terapi dan profilaksis defisiensi volume (hipovolemia) dan syok (terapi penggantian volume) berkaitan dengan pembedahan (syok hemoragik), cedera (syok traumatik), infeksi (syok septik), kombustio (syok kombustio). Sedangkan kontra indikasi adalah : Gagal jantung kongestif berat, Gagal ginjal (kreatinin serum >2 mg/dL dan >177 mikromol/L).Gangguan koagulasi berat (kecuali kedaruratan yang mengancam nyawa). Dosis penggunaan HES adalah 20 ml/kgBB/hari. Kontroversi kristaloid versus koloid Pertanyaan apakah kristaloid atau koloid yang terbaik untuk resusitasi terus merupakan bahan diskusi dan penelitian. Banyak cairan telah dikaji unruk resusitasi, antara lain: NaCl 0,9%, Larutan Ringer laktat, NaCl hipertonik, albumin, fraksi protein murni, plasma beku segar, hetastarch, pentastarch, dan dekstran 70.3,5 Bila problema sirkulasi utama pada syok adalah hipovolemia, maka terapi hendaknya ditujukan untuk restorasi volume darah dengan cairan resusitasi ideal. Cairan ideal adalah yang dapat membawa O2. Larutan koloid yang ada terbatas karena ketidak 17 mampuan membawa O2. Darah lengkap marupakan ekspander volume fisiologis dan komplit, namun terbatas masa simpan yang tidak lama, fluktuasi dalam penyimpanannya, risiko kontaminasi viral, reaksi alergi dan mahal. Biarpun larutan koloid tidak dapat membawa O2, namun sangat bermanfaat karena mudah tersedia dan risiko infeksi relatif rendah. resusitasi hemodinamik lebih cepat dilaksanakan dengan koloid karena larutan koloid mengekspansikan volume vaskular dengan lebih sedikit cairan dari pada larutan kristaloid. Sedangkan larutan kristaloid akan keluar dari pembuluh darah dan hanya ¼ bagian tetap tinggal dalam plasma pada akhir infus. Larutan kristaloid juga mengencerkan protein plasma sehingga TOK menurun, yang memungkinkan filtrasi cairan ke interstisiel. Resusitasi cairan kristaloid dapat pula berakibat pemberian garam dan air yang berlebihan dengan konsekuensi edema interstitial. Pada kasus perdarahan yang cukup banyak, tetapi yang tidak memerlukan transfusi, dapat dipakai koloid dengan waktu paruh yang lama misalnya : Haes steril 6 %. Bila pasien memerlukan transfusi, selama menunggu darah, kita dapat memberi koloid dengan BM sekitar 40.000 misalnya : Expafusin, Plasmafusin, Haemaccel, Gelafundin atau Dextran L. Dengan begitu, manakala darah siap untuk ditransfusikan sekitar 2 -3 jam kemudian, kita dapat melakukannya langsung, tanpa khawatir terjadi kelebihan cairan dalam ruang intravaskular. Tabel 7. Perbandingan Kristaloid dan Koloid3 Keunggulan Kristaloid Koloid 1. Lebih mudah tersedia dan 1. Ekspansi volume plasma murah tanpa ekspansi interstitial 2. Komposisi serupa dengan plasma (Ringer asetat/ringer laktat) 2. Ekspansi volume lebih besar 3. Bisa disimpan di suhu kamar 4. Oksigenasi baik 4. Bebas dari reaksi anafilaktik 5. Komplikasi minimal Kekurangan 1. Edema bisa 3. Durasi lebih lama jaringan lebih 5. Insiden edema paru dan/atau edema sistemik lebih rendah mengurangi 1. Anafilaksis 18 ekspansibilitas dinding dada 2. Koagulopati 2. Oksigenasi jaringan 3. Albumin bisa memperberat terganggu karena depresi miokard pada pasien bertambahnya jarak kapiler syok dan sel 3. Memerlukan volume 4 kali lebih banyak Berikut ini tabel beberapa jenis cairan kristaloid dan kandungan masing- masing : Nama produk Na+ K+ Mg+ Cl- Laktat Dekstrose (gr/L) Kalori (Kcal/L) Ringer laktat 130 4 - 109 28 - - NaCl 0,9% 154 - - 154 - - - Dextrose 5% - - - - - 27 108 Berikut ini tabel yang menunjukkan pilihan cairan pengganti untuk suatu kehilangan cairan yaitu ; Kandungan rata- rata Kehilangan Darah (mmol/ L) Cairan pengganti yang sesuai Na+ K+ 140 4 Ringer asetat / RL / NaCl 0,9% / koloid / produk darah Plasma 140 4 Ringer asetat / RL / NaCl 0,9% / koloid Rongga ketiga 140 4 Ringer asetat / RL / NaCl 0,9% Nasogastrik 60 10 NaCl 0,45% + KCl 20 mEq/L Sal. Cerna atas 110 5-10 NaCl 0,9% ( periksa K+ dengan teratur ) Diare 120 25 NaCl 0,9% + KCl 20 mEq/L 19 DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton, A. Kompartemen Cairan Tubuh: Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler. Dalam: Buku ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9. Jakarta: EGC; 1997. hal 375-7. 2. Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. 2002. 3. Pinnock, Colin, et al. Fundamentals of Anaaesthesia. GMM. 1999. 4. Graber, MA. Terapi Cairan, Elektrolit, dan Metabolik. Edisi 2. Jakarta: Farmedia. 2003. 5. Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007. 6. Stoelting, Robert K, and Ronald D. miller. Basics of Anesthesia. Fifth edition. California : Churchill Livingstone. 2007. 7. Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2004. 8. Morgan, GE, et al. Clinical Aneshesiology : Fluid Management and Transfusion. Third Edition. New York : Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2002. 9. Lyon Lee. Resuscitation Fluids, Disorder of Fluid and Electrolyte Balance. Oklahoma State University – Center for Veterinary Health. 2006. Tersedia dari ; http://member.tripod.com/-lyser/ivfs.htm 10. Anonim. Resusitasi Cairan dan Elektrolit. Dalam Buku Pegangan Pelatihan Bantuan hidup Dasar dan Bantuan Hidup Lanjut bagi Dokter Umum se-Propinsi Sulawesi Selatan. Makassar: Ikatan Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia Cabang Sulawesi Selatan; 2000. hal 62-72. 20 11. Anonym. Electrolyte Disorders. Available from: URL: http://www.nejm.article.php. Accessed Desember 14, 2005. 12. Anonym. Fluid and Electrolyte Therapy in Children. Available from: URL: http://www.bmj.com/merckcourse.htm. Accessed Desember 14, 2005. 13. Anonym. Fluid and Electrolyte Therapy. Available from: URL: http://www.cvm.okstate.edu/courses.vmed5412. Accessed Desember 14, 2005. 14. Anonim. Kebutuhan Harian Air dan Elektrolit, gangguan Keseimbangan Air dan Elektrolit, dan Terapi Cairan. Dalam: Pedoman Cairan Infus edisi revisi VIII. Jakarta: PT. Otsuka Indonesia; 2003. hal. 16-33. 21