Uploaded by User41394

LP & ASKEP CKS

advertisement
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Ny.M DX. CIDERA KEPALA
DI SUSUN OLEH :
NAMA : NAFISATUN NISA
NIK : 03190436
RUMAH SAKIT EMC SENTUL
BOGOR JAWA BARAT
TAHUN 2019
1
1. Pengertian Cidera kepala
Cedera kepala adalah gangguan traumatik pada daerah kepala yang
menggangu fungsi otak dengan atau menyebabkan terputusnya kontinuitas
jaringan kepala yang biasanya disebabkan oleh trauma keras (Sylvia, 2006).
Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak,
dan otak, dan cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius
diantara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil
kecelakaan jalan raya. (Brunner & Suddarth, 2002).
2. Klasifikasi cidera kepala
Adapun pembagian/pengklasifikasian cedera kepala (Mansjoer, 2000)
adalah:
a. Berdasarkan mekanisme cedera
1) Trauma tumpul: kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), dan kecepaan
rendah (terjatuh, dipukul).
2) Trauma tembus: luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
b. Berdasarkan Keparahan cedera
1) Cedera Kepala Ringan (CKR) : GCS 13-15
2) Cedera Kepala Sedang (CKS) : GCS 9-12
3) Cedera Kepala Berat (CKB) : GCS 3-8
3. Etiologi cidera kepala
a. Kecelakaan lalu lintas
b. Cedera akibat kekerasan
c. Trauma benda tajam atau trauma tumpul
d. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.
(Mansjoer, 2000)
4. Tanda dan Gejala
Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal tergantung pada jumlah dan
distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, bisanya menunjukkan
adanya fraktur.
2
a. Fraktur Kubah Kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan atas
alasan ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan
dengan sinar-x.
b. Fraktur dasar tengkorak, cenderung melintas sinus paranasal pada tulang
frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, dimana dapat
menimbulkan tnda seperti :
1) Hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah
konjungtiva
2) Ekimosis atau memar, mungkin terlihat diatas mastoid (battle sign)
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
d. Penurunan kesadaran
e. Nyeri kepala
f. Mual dan muntah
g. Pingsan
5. Patofisiologi cidera kepala
Derajat kerusakan yang terjadi pada penderita cedera kepala bergantung
pada kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan, makin parah kerusakan.
Kekuatan tersebut terbagi menjadi 2, yaitu pertama cedera setempat yang
disebabkan oleh benda tajam berkecepatan rendah yang dapat merusak fungsi
neurologik pada tempat tertentu karena benda atau fragmen tulang menembus
dura. Kedua, cedera menyeluruh, yang menyebabkan kerusakan terjadi waktu
energi atau kekuatan diteruskan ke otak.
Karena
neurofisiologis
pernafasan
sangant
kompleks,
kerusakan
neurologist dapat menimbulkan masalah pada beberapa tingkat. Beberapa lokasi
pada hemisfer serebral mengatur control volunter terhadap otot yang digunakan
pada pernafasan, pada sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot.
Serebrum juga mempunyai beberapa kontrol terhadap frekuensi dan irama
pernafasan. Nucleus pada pons dan area otak tengah dari batang otak mengatur
otomatisasi pernafasan. Sel-sel pada area ini bertanggunga jawab pada
perubahan kecil dari pH dan kandungan oksigen sekitar darah dan jaringan.
3
Pusat ini dapat dicederai oleh peningkatan TIK dan hipoksia serta oleh trauma
langsung. Trauma serebral yang mengubah tingkat kesadaran biasanya
menimbulkan hipoventilasi alveolar karena nafas dangkal. Faktor ini akhirnya
menimbulkan gagal nafas, yang mengakibatkan laju mortalitas tinggi pasien
dengan cedera kepala, sedangkan pola pernafasan berbeda dapat diidentifikasi
bila terdapat disfungsi intracranial.
4
6. PATHWAYS
Luka, trauma/fraktur kepala
Rusaknya pembuluh darah arteri meningeal
Darah keluar dari
vaskuler
Darah memenuhi epidural
Hematoma
Syok hipovolemik
Hipoksia otak
Naiknya volume intrakranial
Edema Otak
Herniasi
Peningkatan TIK
Penekanan N. Batang otak
Gangguan Rasa
Nyaman: Nyeri
Iskemik
Gangguan
perfusi jaringan
serebral
Darah memenuhi
epidural
Gangguan pusat
pernafasan
Hiperventilasi
Pola nafas tidak efektif
5
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan Kepala: mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan
ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Pemeriksaan berulang mungkin
diperlukan karena pada iskemik/ infark mungkin tidak terdeteksi dalam 2472 jam pascatrauma.
b. MRI: sama dengan skan CT dengan/ tanpa menggunakan kontras.
c. Angiografi: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, dan trauma.
d. EEG untuk memperlihatkan keberdaan atau berkembangnya gelombang
patologis
e. GDA (Gas Darah Arteri): mengetahui adanya masalah ventilasi atau
oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK
f. Kimia/elektrolit darah: mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
meningkatkan TIK/perubahan mental
8. Penatalaksanaan
a. Pedoman Resusitasi dan Penilaian awal
1) Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang
kolar servikal, pasang gudel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial
mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2) Menilai Pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas spontas atau tidak. Jika tidak, beri
oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki
dan atasi cedera dada berat seperti penumotorak, pneumotoraks tensif.
3) Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan
dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra
abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan
darah, pasang alat pemantau atau EKG. Pasang jalur intravena yang
6
besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap ureum,
elektrolit, glukosa dan AGD, serta berikan cairan koloid.
4) Menilai tingkat keparahan
a) Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, dan orientif); tidak ada kehilangan
kesadaran; tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang; pasien
tidak mengeluh nyeri kepala dan pusing; pasien tidak menderita
abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala.
b) Cedara kepala sedang (kelompok resiko sedang)
GCS 9-12 (konfusi, letargi, stupor); konkusi amnesia pasca trauma;
muntah; tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata
rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan serebrospinal).
c) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)
GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif;
tanda neurologist fokal; cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur
depresi kranium.
b. Pedoman penatalaksanaan
1) Pada semua pasien dengan cedera kepala dan / atau leher, lakukan foto
tulang belakang servikal (proyeksi antero – posteriol, lateral, dan
adontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh
tulang servikal C1-C7 normal.
2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan
prosedur berikut:
a) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau
larutan Ringer Laktat : cairan isotonis lebih efektif mengganti volume
intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan cairan ini tidak
menanbah edema serebri.
b) Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap,
trombosit, kimia darah, glukosa, ureum, dan kreatinin, masa
7
protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan
kadar alcohol bila perlu.
c) Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepala tidak
diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT scan ini lebih sensitif
untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera ringan , sedang atau
berat, harus dievaluasi adanya :
(a) Hematoma Epidural,
(b) Darah dalam subarachnoid dan intraventrikal
(c) Kontusio dan perdarahan jaringan
(d) Obliterasi sisterna perimesensefalik
(e) Fraktur kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus.
3) Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda
herniasi, lakukan tindakan berikut ini :
a) Elevasi kepala 300
b) Hiperventilasi
c) Berikan manitol 20% 1 gram/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis
ulangan dapat diberikan 4-6 jam kamudian yaitu sebesar ¼ dosis
semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama
d) Pasang kateter foley
e) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematom epidural
besar, hematom subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi
> 1 diploe)
4) Penatalaksanaan khusus
a) Cedera kepala ringan : Pasien dengan cedera kepala ringan ini
umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan
pemeriksaan CT scan bila memenuhi kriteria berikut :
(1) Hasil pemeriksaan neurologist (terutama status mini mental dan
gaya berjalan) dalam batas normal
(2) Foto servikal jelas normal
(3) Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien
selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke
8
bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan. Sedangkan
criteria perawatan di rumah sakit adalah :
(a) Adanya darah intrakrnial atau fraktur atau fraktur yang
tampak pada CT Scan
(b) Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
(c) Adanya tanda atau gejala neurologist fokal
(d) Intoksikasi obat atau alkohol
(e) Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
(f) Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati
pasien di rumah
b) Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak (komosio
otak), dengan skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, orientasi baik
dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat.
Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun
terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. Resiko
timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan
cedera kepala sedang adalah minimal.
c) Cedera kepala berat: penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya
dilakukan di unit rawat intensif. Hal yang harus diperhatikan pada
pasien dengan cedera kepala berat adalah :
(1) Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi
(2) Monitor tekanan darah : karena autoregulasi sering terganggu
pada cedera kepala akut, maka tekanan arteri rata-rata harus
dipertahankan untuk menghindari hipotensi (<70 mmHg) dan
hipertensi (>130 mmHg). Hipertensi dapat menyebabkan iskemia
otak sedangkan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.
(3) Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan
skor GCS <8, bila memungkinkan
(4) Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal atau
ringer laktat) yang diberikan kekpada pasien dengan cedera
9
kepala karena air bebas tambahan dalam salin 0,45% atau
dekstrose 5% harus diberikan sesegera mungkin.
(5) Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respon hipermetabolik
dan katabolic, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari
normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogatrik
harus diberikan sesegera mungkin
(6) Temperatur badan : demam dapat mengakserbasi cedera otak.
(7) Anti kejang : fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena, kemudia
300 mg/hari intravena.
(8) Steroid: tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan
cedera
kepala
dan
dapat
meningkatkan
resiko
infeksi,
hiperglikemi dan komplikasi lain.
(9) Antibiotik : penggunaan antibiotic rutin untuk profilaksis pada
pasien dengan cedera kepala terbuka masih controversial.
Golongan penisilin dapat mengurangi resiko meningitis.
9. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom
intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. (Brunner & Suddarth,
2002).
a. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena
ketidaknmampuan tengkorak utuh untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan dari trauma.
b. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui
atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark,
kerusakan otak ireversibel, dan kematian.
c. Defisit neurologik dn psikologik
d. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia)
e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
10
f. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat
badan)
Menurut Arief Mansjoer (2000), komplikasi dari cedera kepala berat,
yaitu:
a.
Kebocoran
cairan
serebrospinal
dapat
disebabkan
oleh
rusaknya
leptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala tertutup.
b.
Fistel karotis kavernosus ditandai dengan trias gejala: eksolftalmus,
kemosis, dan bruit orbita, dapat segera timbul atau beberapa hari setelah
cedera.
c.
Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai
hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
d.
Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dini(minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
11
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN CIDERA KEPALA
SEDANG DI RUANG IGD RS. EMC SENTUL
Tanggal masuk
: 15 September 2019
Jam
: 01.49 WIB
Ruang
: IGD
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama
: Ny. M
TTL
: Bogor, 15-05-1969
Diagnosa Medis
: Cedera kepala sedang
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Swasta
Sember Informasi
: Keluarga pasien
2. PENGKAJIAN PRIMER
Triage
: Prioritas 3
GENERAL IMPRESSION
Keluhan utama: Klien mengalami penurunan kesadaran, Post kecelakaan lalu
lintas
Mekanisme cedera: Post kecelakaan lalu lintas, deformitas tangan kanan,
perdarahan di telinga, hidung, luka lecet di kaki kiri, pipi kiri, pasien gelisah,
muntah 2 kali.
Orientasi : Baik
AIRWAY
Jalan nafas
: Paten
Obstruksi
: Cairan
Suara nafas
: vesikuler
12
BREATHING
Gerakan dada
: Simetris
Irama nafas
: Cepat
Pola nafas
: Tidak teratur
Retraksi otot dada
:Tidak ada
Sesak nafas
: Ada
Respiratory rate
:26 x/menit
SaO2
: 95%
Keluhan lain
: Tidak ada
CIRCULATION
Nadi
: Teraba lemah
Irama
: Ireguler
Kekuatan
: Lemah
Sianosis
: Tidakada
CRT
: Kurang dari 2 detik
Pendarahan
: Ada
Jumlah
: ± 50 cc
JVP
: Tidak ada pembesaran
Keluhan lain
: Tidak ada
DISABILITY
Respon
: Verbal
Kesadaran
: Apatis
GCS
: Eye 4 Verbal 3 Motorik 5
Pupil
: Isokor
Refleks cahaya
: Ada
Keluhan lain
: Tidak ada
13
EKSPOSURE
Deformitas
: Tidak ada
Contusio
: Tidak ada
Abrasi
: Tidak ada
Penetrasi
: Tidak ada
Laserasi
: kepala belakang, pinggang kanan, pudak kanan
Edema
: Tidak ada
Keluhan lain
: Otorhea telinga kanan
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESIA
Riwayat penyakit saat ini ?
Pasien mengalami post kecelakaan lalu lintas, Pasien di bawa ke rumah sakit
masih sadar dan belum bisa dikaji. Pasien tidak pinsan (-), muntah (-), otorhea
telinga kanan (+), terdapat luka di kepala belakang, luka dipudak kanan dan
pinggang kanan dan lecet di pipi kiri.
Alergi
: Tidak ada
Medikasi
: Tidak ada
Riwayat penyakit sebelumnya ?
Keluarga Pasien mengatakan Pasien sebelumnya belum pernah dirawat
dirumah sakit dan tidak mempunyai riwayat penyakit.
Makan minum terakhir
: Pasien terakhir makan malam, 10 jam sebelum
masuk rumah sakit
Even atau peristiwa penyebab ?
Pasien mengalami post kecelakaan lalu lintas naik sepeda di tabrak motor dari
belakang, klien di bawa kerumah sakit Rs. EMC Sentul ± 15 menit lalu. Pasien
tidak pinsan (-), muntah (-), otorhea telinga kanan (+), terdapat luka di kepala
belakang, luka dipudak kanan dan pinggang kanan dan lecet di pipi kiri.
14
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah
: 127/77 mmHg
Nadi
: 56 kali/menit
Pernapasan
: 24 kali/menit
SaO2
: 95%
Suhu
: 36 º C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi/palpasi
: Simetris, terdapat benjolan atau luka laserasi pada
kepala belakang
Keluhan
: lecet dipipi sebelah kiri
Mata
Fungsi penglihatan
: sedikit kabur
Ukuran pupil
: 2 mm
Konjungtiva
: tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Keluhan
: terdapat lecet di bawah mata kiri
Telinga
Fungsi pendengaran
: Normal
Keluhan
: keluar darah segar
Hidung
Inspeksi
: Simetris, tidak ada pembengkokan tulang sinus
Pembengkakan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
: bibir pecah – pecah
Keadaan gigi
: Terdapat caries gigi
Membran mukosa
: Lembab
Kesulitan menelan
: iya
15
Leher
Inspeksi/palpasi
: terpasang neck colar, terdapat nyeri tekan dibagian
leher belakang
Thoraks
Inspeksi
: Dada simetris, tidak terdapat luka atau laserasi,
tidak tampak penggunaan otot tambahan
Palpasi
: Tidak terdapat benjolan
Perkusi paru
: Sonor
Perkusi jantung
: pekak
Auskultasi paru
: Tidak ada suara tambahan
Auskultasi jantung
: S1-S2 bersamaan, tidak ada suara tambahan
Gambaran EKG
: Sinus rhtym
JVP
: Tidak teraba
Sirkulasi
Frekuensi nadi
: 56 kali/menit
SaO2
: 95%
Tekanan darah
: 127/77 mmHg
Suhu tubuh
: 36 C
Sianosis
: Tidak ada
Turgor
: Baik
Abdomen
Inspeksi
: Simetris, tidak ada jejas atau laserasi dan benjolan
Auskultasi
: Terdengar bising usus 8 kali/menit
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa
Perkusi
: Tympani
Jenis diet
: Tidak ada
Nafsu makan
: Kurang
Pengeluaran NGT
: Tidak ada
Keluhan makan
: Anoreksia
Frekuensi BAB
: 1 kali/hari
Konsistensi feses
: Lembek
16
Keluahan BAB
: Tidak ada
Frekuensi BAK
: Tidak terkaji
Volume urine
: 100 cc
Penggunaan kateter
: Ada
Hematuri
: Tidak ada
Keluhan BAK
: tidak ada
Ekstremitas
Inspeksi
: Luka lecet di kaki kanan, pasien terpasang infus
RL 30 tpm disebelah kiri
Masa otot
: Tidak ada
Tonus otot
: Tidak ada
Kekakuan
: Tidak ada
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
EKG
Dengan hasil:
Vent rate 56 bpm
Sinus rhtym
QRS duration 78 ms
QT/QTc 450/464 ms
PR interval 168 ms
P duration 78 ms
RR interval 942 ms
P-R-T axes 41 /72/ 22
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Hemoglobin
14,4 g/dl
(12-14)
Leokosit
11,39
(5.0-10.0)
SGOT
79 U/L
(<29)
SGPT
52 U/L
(<36)
Kimia klinik
17
Radiologi
CT-Scan Barin No-contras
Cephal hematome e.r. Temporal kanan dengan fraktur os calvaria di temporal
kanan.
Lesi perdarahan subdural di konkavitas fronto-temporo-parietal kiri.
Suspek hematomastoid kanan.
Cervical AP+Lateral
Curve lurus vertebrae caervicalis.
Tidak
tampak
spondilolisthesis/spondiloarthrosis/spondylosis/facet
arthrosis.
Pelvis AP
Foto pelvis AP dalam batas normal
18
joint
B. ANALISA DATA
TGL
Data DS dan DO
Etiologi
Masalah
15/09/2017
DS :
Pasien gelisah dan menggunakan
bahasa isyarat dengan menunjukan
dada dan ekpresi kesakitan
Peningkatan TIK
Gangguan rasa
nyaman: Nyeri
Penurunan suplai
oksigen
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Hiperventilasi
Ketidakefektifan
pola nafas
DO :
Pasien terlihat meringis kesakitan
menahan sakit, terdapat luka di
kepala belakang
15/09/2019
DS : DO :
Kulit pucat, Kesadaran apatis,
Klien gelisah, Deformitas tangan
kanan, Terpasang neck coller, TD
: 127/77mmHg, N : 56 x / menit,
RR : 26 x / menit, SPO2 : 95 %,
Suhu : 36º C
15/09/2019
DO :
Pasien gelisah dan menggunakan
bahasa
isyarat
dengan
menunjukan sesak napas
DO :
Klien sulit untuk berbicara, pipi
kanan luka, Klien sesak nafas,
Irama nafas cepat, Pola nafas
tidak teratur, GCS : 12, RR
26x/menit
19
C. INTERVENSI
20
TANGGAL / DIAGNOSA
JAM
KEPERAWATAN
15-09-2019
Gangguan
perfusi
jaringan serebral b.d
penurunan
suplai
oksigen
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 180
menit diharapkan tidak ada
gangguan serebral
KriteriaHasil:
Mendemonstrasikan
status
sirkulasi yang ditandai dengan :
a. Tekanan systole dan diastole
dalam
rentang
yang
diharapkan
b. Tidak
ada
ortostatik
hipertens
c. Tidak
ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan :
a. Berkomunikasi dengan jelas
dan
sesuai
dengan
kemampuan
b. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memprosesi nformasi
d. Membuat keputusan dengan
benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter
21
INTERVENSI
Peripheral
Manajgement
(manajemen
perifer)
Sensation
sensasi
a. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap panas/ dingin/
tajam/ tumpul
b. Monitor adanya paretese
c. Instruksi keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada isi atau laserasi
d. Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
e. Batasi gerakan pada
kepala,
leher
dan
punggung
f. Monitor
kemampuan
BAB
g. Kolaborasi pemberianan
algetik
h. Monitor adanya trombo
plebitis
i. Diskusi
mengenai
penyebab
perubahan
sensasi.
22
D. IMPLEMENTASI
23
\
24
E. EVALUASI
TANGGAL DX
15-09-2019
1
EVALUASI
S: Pasien gelisah dan menggunakan bahasa isyarat dengan
menunjukan dada dan ekpresi kesakitan
O : Pasien terlihat meringis kesakitan menahan sakit, terdapat luka
di kepala belakang , VAS 8 menjadi 6
A : Masalah teratasi sebagian
15-09-2019
2
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri. Intensitas, karakeristik, ekspresi non verbal
- Pertahankan imobilisasi neck collar dan amsling tangan
Dikusikan tentang nyeri yang terjadi dengan klien
- Libatkan keluarga / teman dekat dalam diskusi
- Dorong / anjurkan klien menggunakan manajemen stress
seperti teknik relaksasi, distraksi
- Awasi keadaan nyeri tiba-tiba dan tidak biasa
S :O : Kulit pucat, Kesadaran apatis, GCS 12, Klien gelisah,
Deformitas tangan kanan, Terpasang neck coller, TD :
127/77mmHg, N : 56 x / menit, RR : 26 x / menit, SPO2 : 95 %,
Suhu : 36º C
A: Masalah teratasi sebagian
15-09-2019
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/ dingin/ tajam/ tumpul
- Monitor adanya paretese
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor adanya trombo phlebitis
S: Pasien gelisah dan menggunakan bahasa isyarat dengan
menunjukan sesak napas
O: Klien sulit untuk berbicara, pipi kanan luka, Klien sesak nafas,
Irama nafas cepat, Pola nafas tidak teratur, GCS : 12, RR
26x/menit.
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
25
PARAF
-
Monitor status oksigen pasien
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
F. HAND OVER
15-09-2019
S : Pasien mengalami post kecelakaan lalu lintas, Pasien di bawa ke rumah sakit
masih sadar dan belum bisa dikaji. Pasien gelisah dan menggunakan bahasa isyarat
dengan menunjukan kepala dan ekpresi kesakitan. Pasien tidak pinsan (-), muntah (-
), otorhea telinga kanan (+), terdapat luka di kepala belakang, luka dipudak
kanan dan pinggang kanan dan lecet di pipi kiri.
B: Cidera kepala sedang, gangguan rasa nyaman nyeri, gangguan perfusi jarigan serebral,
pola nafas tidak efektif
A: KU: lemah, kesadaran apatis, Eye 4 Verbal 3 Motorik 5, kulit pucat, klien gelisah,
deformitas tangan kanan, TD : 127/77mmHg, N : 56 x / menit, RR : 26 x /
menit, SPO2 : 95 %, Suhu : 36º C, observasi VAS: 8 dan daerah kepala belakang,
tangan kanan dan kaki kanan, mengambil darah rutin dan kimia klinik
(Hemoglobin 14,4 g/dl, Leokosit 11,39, SGOT 79 U/L, SGPT 52 U/L), CT-Scan
Barin No-contras (Lesi perdarahan subdural di konkavitas fronto-temporoparietal kiri, Suspek hematomastoid kanan), Cervical AP+Lateral (Tidak tampak
spondilolisthesis/spondiloarthrosis/spondylosis/facet joint arthrosi)
R: memberikan nasal kanul 4/L, memasang neck collar dan amsling tangan, IUFD
Nacl 0,9% 500 cc/6 jam +neurobion, memberikan injeksi omeprazol 40 mg,
injeksi ketorolac 50 mg, inj manitol 250 mg, memberikan Nacl 0,9% 100
cc+tarmadol, hecting kepala belakang (8 jahitan),kolaborasi memasang NGT
no. 16, kolaborasi memasang DC n0.16 fiksasi 25 cc (urin 500 cc), berikan
tehnik distraksi audio, meminta keluarga pasien memberikan dukungan kepada
pasien.
26
27
Download
Random flashcards
sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Card

2 Cards

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards