TAUHERATE, Amd.,AK Data/dokumen adalah Suatu hasil rekaman yang berisi informasi. Dalam pengertian sehari-hari dokumen diartikan sebagai secarik kertas yang berisi tulisan atau grafis lainnya. Jenis-jenis dokumen yang dikelola antara lain: surat-surat (surat masuk/keluar), SOP, laporan kegiatan, dokumen kepegawaian, dokumen keuangan dan dokumen pemeriksaan pasien Rekam Medis menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Fungsi rekam medis: 1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan 2. Sebagai alat informasi medis 3. Alat komunikasi 4. Bukti tertulis tentang pelayanan 5. Alat untuk analisis dan evaluasi kualitas pelayanan Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu: 1. Pencataan / pengumpulan data Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social seperti: agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas penanggung jawab pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien dan dikerjakan oleh petugas perekam medis. 2. Pengelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling (yaitu salah satu kegiatan yang berfungsi untuk meneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan), analisis kuantitatif dan kualitatif. 3. Pengelolaan data Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dari buku register dipindah ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat dll. Cara Pengumpulan Data Pasien, dapat dilakukan dengan cara: 1. Wawancara langsung 2. Mengisi formulir bersangkutan identifikasi oleh orang yang 3. Gabungan antara wawancara dan pengisian formulir Tata Cara Pencatatan data Pasien Untuk dapat mencatat data pasien yang lengkap maka perlu disediakan kolom-kolom dan caraa pengisian atau penulisan yang benar. 1. Nomor rekam medis (Nomor Urut Pasien/ Nomor induk Pasien) Dalam penulisan nomor rekam medis diperlukan aturan sistem penomoran yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Ada tiga sistem pemberian nomor pada pasien, yaitu: a. Pemberian nomor cara seri Dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS) adalah Suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan: Petugas mudah mengerjakan. Kerugian: Membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama. b. Pemberian nomor cara unit Dikenal dengan nama Unit Numbering System (UNS) adalah Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien pada saat pasien pertama kali datang dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Keuntungan: Informasi klinis tentang pasien dapat berkelanjutan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Kerugian: Pelayanan pendaftaran terhadap pasien yang pernah berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama. c. Pemberian nomor cara seri Dikenal dengan Serial Unit Numbering System (SUNS) adalah Suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung diberikan nomor baru dengan dokumen baru. Kemudian setelah pelayanan petugas akan mencari bukti lama rekam medis pasien dan menggabungkannya dengan dokumen yang baru. Keuntungan: Pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien baru. Kerugian: Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan. 2. Nama Pasien Penulisan nama pasien dalam dokumen rekam medis terdiri dari beberapa cara yang dikelompokkan dari jenis nama pasien. a. Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan di eja, hal ini dilakukan untuk menghindari kesalahan penulisan nama. b. Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan) c. Nama gelar ditulis di belakang nama asli dan di dalam tanda kurung. Contoh: Nama : Prof.Dr. Emil, ditulis : Emil (Prof.Dr) d. Nama pasien diikuti dengan nama suami. e. Pasien dengan marga, maka penulisannya adalah nama marga diikuti nama sendiri f. Nama ditulis dengan ejaan yang disempurnakan g. Bagi pasien perempuan, diakhiri dengan Nn atau Ny sesuai dengan status perkawinannya, Untuk Tuan, bapak dan Saudara tidak dicantumkan. 3. Alamat Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP), dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten atau Kota Madya dan Kode Pos. 4. Tempat tanggal Lahir 5. Usia Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan. Misalnya jika usianya masih dalam hari maka penulisan diletakkan dalam kolom hari, jika usianya bulan maka penulisan dalam kolom bulan, dst. 6. Jenis Kelamin 7. Status Perkawinan a. Kawin b. Belum / tidak kawin c. Duda d. Janda
