FORMULIR KONSELING PASIEN Nama No.RM Umur : _____________________ DIAGNOSA Riwayat Alergi : _____________________ : _______ tahun L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu Berat badan : _______ kg Dokter Obat yang Digunakan (Dosis&Cara Pakai) : ______________________ Pernah datang konseling sebelumnya : YA TIDAK KELUHAN : TINDAK LANJUT : Lampung Selatan, PASIEN (__________________) APOTEKER (__________________)