CHEKLIST PEMBERI EDUKASI BILA KELUIARGA MENYEDIAKAN MAKANAN PUSKESMAS KALIBARU KULON Hj.Yatianiningsih,S.Kep.NS.M.Kes NIP.19720608 199503 2 005 Unit :…………………………………………………………………... Nama Petugas :………………………………………………………………….. Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….. No 1 2 3 4 5 6 Jumlh Kegiatan Apakah petugas gizi mempelajari masalah gizi pasien yang tertulis dalam rekam medic pasien? Apakah petugas gizi melakukan kajian gizi untuk menentukan diagnose gizi pasien ? Apakah petugas gizi menentukan diit sesuai dengan diagnose gizi pasien ? Apakah petugas gizi menjelaskan pelaksanaan diit dengan pasien/keluarga pasien ? Apakah petugas gizi memberikan penjelasan makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan dengan media leaflet? Ya Tidak Pelaksana/ Auditor (………………………………) CHEKLIST PEMBERI EDUKASI 1 TB.