FORMAT CHECKLIST DATA dicetak dan tempel di KANAN ATAS map Dinas Kesehatan Provinsi (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip) Nama Asal Universitas Wahana (Rumah Sakit) No. Berkas Jumlah 1. Pakta Integritas Asli 1 lembar Sudah ditandatangani di atas materai 6000 2. Surat Sehat 1 lembar 3. Hasil Lab lengkap 1 lembar 4. Surat Bebas Narkoba 1 lembar 5. Fotocopy BPJS 2 lembar 6. Boardingpass pesawat/bukti tiket yang sah selama 1 lembar perjalanan Cek Surat Rekomendasi IDI Cabang (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip) Nama Asal Universitas Wahana (Rumah Sakit) No. Berkas Jumlah Cek 1. Fotocopy STR non legalisir 1 lembar 2. Fotocopy ijazah profesi dokter legalisir 1 lembar 3. Pasfoto 4X6 warna 2 lembar 4. Pasfoto 3X4 warna 1 lembar 5. Materai 6000 1 lembar Pengurusan SIP internsip (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip) Nama Asal Universitas Wahana (Rumah Sakit) No. Berkas Jumlah 1. Fotocopy STR non legalisir 1 lembar 2. Fotocopy ijazah profesi dokter legalisir 1 lembar 3. Surat rekomendasi IDI Cabang 1 lembar 4. Pasfoto 4X6 warna 2 lembar 5. Pasfoto 3X4 warna 1 lembar Rekening BNI internsip (berkas dirapikan dengan menggunakan paperclip) Nama Asal Universitas Wahana (Rumah Sakit) No. Berkas Jumlah 1. Form pengajuan pembukaan rekening 1 lembar 2. Form surat kuasa BPSDM 1 lembar 3. Materi 6000 2 lembar 4. Fotocopy KTP 2 lembar 5. Fotocopy NPWP 1 lembar Cek Cek