FORMULIR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) BIDANG PROMOSI KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH (PHBS) DI TATANAN RUMAH TANGGA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Penghasilan perbulan RT / RW / Dusun Desa Kecamatan : : : : : : : : : NO. ...................................................... ............................. th L/P ..................................................... ..................................................... ..................................................... ........ / .......... / ............................ ..................................................... ..................................................... INDIKATOR 1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 2. Bayi diberi ASI Ekslusif 3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan 4. Menggunakan air bersih 5. Mencunci tangan dengan air bersih dan sabun 6. Menggunakan jamban sehat 7. Memberantas jentik di rumah 8. Makan sayur dan buah setiap hari 9. Melakukan aktifitas fisik setiap hari 10. Tidak merokok dalam ruangan YA TIDAK JUMLAH Ya / Tidak KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat Keterangan : Klasifikasi : Sehat : Jika jumlah jawaban Ya Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS ) DI INSTITUSI PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH ALAMAT JUMLAH GURU JUMLAH MURID : : : : ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. NO. INDIKATOR YA 1. Memelihara rambut agar bersih dan rapih 2. Memakai pakaian bersih dan rapih 3. Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih 4. Memakai sepatu bersih dan rapih 5. Berolahraga teratur dan terukur 6. Tidak merokok disekolah 7. Tidak menggunakan NAPZA 8. Memberantas jentik nyamuk 9. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat 10. Menggunakan air bersih 11. Mencuci tangan memakai sabun 12. Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah kering, sampah berbahaya) 13. Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah 14. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan dengan air mengalir dan JUMLAH Ya / Tidak KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat Keterangan : Klasifikasi : Sehat Pratama : Jika jumlah jawaban Ya 1 – 7 Sehat Madya : Jika jumlah jawaban Ya 1 – 12 Sehat Utama : Jika jumlah jawaban Ya 1 – 14 TIDAK FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS ) DI INSTITUSI KESEHATAN NAMA INSTITUSI : ………………………………………. ALAMAT : ………………………………………. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………. NO. INDIKATOR 1. Menggunakan air bersih 2. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun 3. Menggunakan jamban yang sehat 4. Membuang sampah pada tempatnya 5. Tidak merokok di institusi kesehatan 6. Tidak meludah sembarangan 7. Memberantas jentik nyamuk dengan ikut membantu masyarakat di institusi Kesehatan saat Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) YA TIDAK JUMLAH Ya / Tidak KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat Keterangan : Klasifikasi : Sehat : Jika jumlah jawaban Ya Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS ) DI TEMPAT-TEMPAT UMUM NAMA TTU : ………………………………………. PEMILIK : ………………………………………. ALAMAT : ………………………………………. NO. SERTIFIKAT : ………………………………………. LUAS LAHAN : ………………………………………. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………. NO. INDIKATOR 1. Menggunakan air bersih 2. Menggunakan jamban sehat 3. Membuang sampah pada tempatnya 4. Tidak merokok di tempat umum 5. Tidak meludah sembarangan 6. Memberantas jentik nyamuk YA TIDAK JUMLAH Ya / Tidak KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat Keterangan : Klasifikasi : Sehat : Jika jumlah jawaban Ya Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak FORMULIR PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH ( PHBS ) DI TEMPAT KERJA NAMA TEMPAT : ………………………………………. ALAMAT : ………………………………………. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………. NO. INDIKATOR YA 1. Memelihara kebersihan, kerapihan lingkungan tempat kerja 2. Menggunakan air bersih 3. Menggunakan jamban sehat 4. Membuang sampah pada tempatnya 5. Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun 6. Mengkonsumsi makanan dari kantik di lingkungan kerja dan atau membawa bekal dari rumah 7. Memberantas jentik di lingkungan kerja 8. Melakukan olah raga secara teratur 9. Tidak merokok di lingkungan kerja bersih TIDAK yang JUMLAH Ya / Tidak KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat Keterangan : Klasifikasi : Sehat : Jika jumlah jawaban Ya Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak