PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO RM.01 PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………………… IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. ) No. Peserta : …………………………………………………………………………………………………….. PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami. Petugas Ponorogo, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien ……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang ……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Status Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST) : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……) Jam : ……………………………… Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian Keterangan 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas 1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan 2 Resiko Rendah Edukasi 3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN (diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Unit Pelayanan : No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status Tanggal : RM.02a : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………………) Jam : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………………………………………..……… : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….…. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2) Ya, BB turun : 1 – 5 kg (skor 1) 6 – 10 kg (skor 2) 11 – 15 kg (skor 3) > 15 kg (skor 4) Skor 1. 2. 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Tidak (skor 0) Ya (skor 1) 3. TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ……………………… □ Tidak □ Ya Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ? Tidak (skor 0) Ya (skor 1) Skor Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir? Tidak (skor 0) Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Tidak (skor 0) Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3) 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya…………………………….. □ Tidak □ Ya Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi 5) Status Generalis a. Kepala / Leher b. Thorax c. Abdomen d. Ekstremitas e. Lainnya : ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : ….............................................................................................................................................................. : ….............................................................................................................................................................. PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO 6) Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental : □ orientasi baik b. Respons emosi : □ tenang □ sedih c. Hubungan pasien dengan keluarga : d. Ketaatan menjalankan ibadah : e. Bahasa : □ Indonesia □ disorientasi □ takut □ menangis □ baik □ baik □ Jawa B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa Medis RM.02b □ gelisah □ tidak respons □ tegang □ marah □ gelisah □ tidak baik □ tidak baik □ lainnya …………………. EKG : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) 4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat, __________________________ __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Rencana Asuhan Keperawatan ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP) TANGGAL / JAM ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective) No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment) RM.03 : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………………) PERENCANAAN LAYANAN (Planning) Nama & Paraf Petugas PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Unit Pelayanan : Tanggal : No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status RM.04a : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18 [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28 48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81] 38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31 Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema Gigi anomaly Lain-lain : □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada □ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) : ………………………………………………………………………………………………………………... PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO RM.04b C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu F. Rencana Rujukan : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ………………………………………………. Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan __________________________ __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X (Subjective – Objective) (Assesment) PERENCANAAN LAYANAN (Planning) Nama & Paraf Petugas PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN (Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir) Unit Pelayanan : Tanggal : No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status RM.05 : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : ……………………………) Jam : 1. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….................. 2. OBYEKTIF Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital STATUS GIZI Berat Badan Tinggi Badan IMT : □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD : ………… mmHg Nadi : ………… x/menit Suhu : ………... oC RR : ………… x/menit PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : ……………………………………………………. : …………… kg : …………… cm : ……………………………………… PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………..…… (ICDX: …………..) Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Rencana Asuhan Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Perawat, __________________________ __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Unit Pelayanan : Tanggal : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status RM.06 : : L/P : : : UMUM / BPJS (No : …………………………) Jam : : ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….…………………… 2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18 [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28 48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81] 38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan __________________________ __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO IDENTITAS BUMIL PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL (Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu) Unit Pelayanan : IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal : SUBYEKTIF □ Pil □ Suntik □ IUD □ Implan RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. □ Lain-lain : ……………………………………………………….. PENOLONG PERSALINAN BERAT LAHIR (gram) Dokter Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Jam : □ Tidak Menggunakan Umur Anak IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU Hamil Ke- RM.08a Bidan Dukun Terlatih Dukun Tak Terlatih CARA PERSALINAN Normal Sungsang Alat KEADAAN BAYI SC Sehat Sakit/ Cacat KOMPLIKASI Mati Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum HT Infeksi Partus lama Partus Praterm 1 2 3 4 5 RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor : □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : ………………………… STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) Keluhan Utama : ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol OBYEKTIF PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital Bentuk Tubuh Kepala / leher Thorax Abdomen Ekstremitas Lainnya : □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. …………………………………………………. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18 48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81] Kesimpulan : normal / abnormal [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28 38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit Tinggi Badan Berat Badan IMT Lingkar Lengan RM.08b : ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hasil Hb Urine : - Albumin HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah …………………………………………………. ASSESMENT Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) PLANNING PEMBERIAN IMUNISASI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih PEMBERIAN OBAT EDUKASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam : RENCANA PELAYANAN LAINNYA Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan, __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan __________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO IDENTITAS BUMIL PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil) SUBYEKTIF Kunj. Ke- OBYEKTIF ASSESMENT Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: TGL Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan : ANAMNESA UMUM TGL BB TD KEBIDANAN Nadi RR TFU Bentuk uteri normal PENUNJANG Letak janin kelainan Kepala Sungsang Gerak Janin Lintang Aktif Jarang DJJ Hb gr % Urine T% Albumin Reduksi Lain2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke- DIAGNOSA KEBIDANAN TGL G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli Intra/ ekstra uterin Letak Puka/puki Presentasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke- PLANNING IDENTITAS SUAMI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kunj. ke-1 Tgl ……… EDUKASI Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Perawatan Payudara dan ASI Pentingnya periksa kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko tinggi Persalinan oleh tenaga terlatih KB setelah melahirkan ……………………………………………. …………………………………………….. Kontrol kembali tgl Rencana Rujukan Indikasi : Rencana Tempat Persalinan : PEMBERI LAYANAN RM.09 Kunj ke-2 Tgl ……… Kunj ke-3 Tgl ……… Kunj ke-4 Tgl ……… Kunj ke-5 Tgl ……… Kunj ke-6 Tgl ……… Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke-7 Tgl ……… Kunj ke-8 Tgl ……… Kunj ke-9 Tgl ……… Kunj ke-10 Tgl ……… PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Unit Pelayanan : Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak : : : : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……) : Berat Lahir : gram : Umur Ayah : : Umur Ibu : Tanggal : I. STATUS IMUNISASI RM.10 Jam : II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN) Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Pemberian ke- Tanggal Ke-5 Ke-6 Ke-7 Ke-8 Hepatitis B III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK Aspek Perkembangan 3 6 9 a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan Catatan : disimpulkan normal / tidak normal 12 Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective) Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment) PERENCANAAN LAYANAN (Planning) Nama & Paraf Petugas PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ……………………………………………………………………………… SURVEY PRIMER RESPONS AWAL Tidak ada respons Merespons nyeri Kejang JALAN NAFAS Obstruksi PERNAFASAN Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas berat RR < 10x/ menit RR > 32x/ menit Sianosis RESPON AWAL Merespon suara RESPON AWAL Sadar KU lemah RESPON AWAL Sadar KU baik JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi PERNAFASAN Sesak nafas RR > 32x/ menit JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Sesak nafas RR normal JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Normal SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah Akral dingin Pengisian kapiler > 2 detik SIRKULASI Nadi irregular SIRKULASI Nadi kuat SIRKULASI Nadi kuat KATEGORI 1 RESUSITASI KATEGORI 2 KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL Keputusan Triase Jam : …………………. Tindakan di UGD Rujuk ke ………………………........ RM.11 KATEGORI 4 NON URGENSI Petugas Triase, _______________________________ Tanda Tangan & Nama Lengkap PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ……………………… No Rekam Medik Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat RM.12a : : :L/P : : Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : ………………………… Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ………………. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif Tidak paten Resiko gagal nafas Snoring Gargling Stridor Benda asing Lain – lain BREATHING Pola nafas tidak efektif - Irama nafas : teratur Gangguan pertukaran gas tidak teratur - Suara nafas : vesikuler bronchovesikuler wheezing ronchi - Pola nafas : apneu dispneu bradipneu takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas : Tidak Ya : Retraksi dada Cuping hidung - Jenis nafas : pernafasan dada pernafasan perut - Frekuensi nafas : ……………… x/menit CIRCULATION Gangguan perfusi jaringan / myocard - Akral : hangat dingin Resiko syok hipovolemik pucat Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis : tidak ya elektrolit - Capillary refill time : < 2 detik > 2 detik - Tekanan Darah : ………………….mmHg - Nadi : tidak teraba teraba ………. x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar Tidak Ya, Diare …………… x/hr Muntah ………… x/hr - Kelembapan kulit : lembap kering - Turgor : normal kurang - Luka bakar : tidak ada Ada, luas ……………... % Grade …………........ PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO DISABILITY - Tingkat Kesadaran : compos mentis apatis somnolence spoor koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil : isokor anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot : - Resiko Jatuh : resiko jatuh rendah resiko jatuh sedang resiko jatuh tinggi Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Intoleransi aktivitas Komunikasi verbal RM.12b