Uploaded by User34640

351274231-Rekam-Medik-Rawat-Jalan-Puskesmas

advertisement
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
RM.01
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada
Tanggal : ………………………………..
Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis
: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama
: ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin
: □ Laki-laki
□ Perempuan
Tanggal Lahir
: .......................................................................................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................................................
Pendidikan
: □ Belum / tidak tamat SD
□ SD
□ SLTP
□ SLTA
□ Diploma
□ Sarjana
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………………………
Alamat
: Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan
: □ Kawin
□ Belum Kawin
□ Janda
□ Duda
Nama Suami / Istri
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan
: □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas
: diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan
:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan
saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas
Ponorogo, …………………………………..
Pasien / Wali Pasien
………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang
………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
No Rekam Medik
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Status
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
(GET UP AND GO TEST)
:
:
L/P
:
:
: UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No
Penilaian / Pengkajian
Ya
Tidak
1
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2
Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No
Hasil
Dasar Penilaian
Keterangan
1
Tidak Beresiko
Tidak ditemukan 1 dan 2
2
Resiko Rendah
Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3
Resiko Tinggi
Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No
Hasil
Tindakan
Ya
Tidak
Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1
Tidak Beresiko
Tidak ada tindakan
2
Resiko Rendah
Edukasi
3
Resiko Tinggi
a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Unit Pelayanan :
No Rekam Medik
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
Status
Tanggal :
RM.02a
:
:
L/P
:
:
: UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
: ……………………………………………………………………………………………………………….……….
: ………………………………………………………………………………………………………………..………
: …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu
: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga
: ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi
: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan
: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi
: ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum
: □ Baik
□ Sedang
□ Lemah
2) Kesadaran (GCS)
: E : …………..
V : …………….
M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital
:
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC
…………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan :
Tinggi Badan :
IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg
……………………. Cm
…………………………..
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)
Pasien Usia > 18 tahun
Pasien
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan selama 6 bulan terakhir?
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2)
 Ya, BB turun :
 1 – 5 kg
(skor 1)
 6 – 10 kg
(skor 2)
 11 – 15 kg
(skor 3)
 > 15 kg
(skor 4)
Skor
1.
2.
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak
ada nafsu makan?
 Tidak
(skor 0)
 Ya
(skor 1)
3.
TOTAL SKOR (1 + 2)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi?
Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/
kanker/ lainnya ………………………
□ Tidak
□ Ya
Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien
Apakah Pasien tampak kurus ?
 Tidak
(skor 0)
 Ya
(skor 1)
Skor
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
Atau
Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
 Tidak
(skor 0)
 Ya
(skor 1)
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
- Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak
(skor 0)
 Ya
(skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami
nultrisi?
Antara lain :
Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis.
bibir
sumbing
dsb)/
lainnya……………………………..
□ Tidak
□ Ya
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5)
Status Generalis
a. Kepala / Leher
b. Thorax
c. Abdomen
d. Ekstremitas
e. Lainnya
: .................................................................................................................................................................
: .................................................................................................................................................................
: .................................................................................................................................................................
: …..............................................................................................................................................................
: …..............................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
6)
Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental
: □ orientasi baik
b. Respons emosi
: □ tenang
□ sedih
c. Hubungan pasien dengan keluarga :
d. Ketaatan menjalankan ibadah :
e. Bahasa :
□ Indonesia
□ disorientasi
□ takut
□ menangis
□ baik
□ baik
□ Jawa
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis
RM.02b
□ gelisah
□ tidak respons
□ tegang
□ marah
□ gelisah
□ tidak baik
□ tidak baik
□ lainnya ………………….
EKG :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Perawat,
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
Rencana Asuhan Keperawatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT JALAN
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
TANGGAL
/ JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
(Subjective – Objective)
No Rekam Medik
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
Status
DIAGNOSA &
KODE ICD X
(Assesment)
RM.03
:
:
L/P
:
:
: UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
PERENCANAAN LAYANAN
(Planning)
Nama &
Paraf
Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
No Rekam Medik
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
Status
RM.04a
:
:
L/P
:
:
: UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
: ………………………………..………………………………………………………………………………
: ……………………………..…………………………………………………………………………………
: …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu
: Penyakit Jantung
□ Tidak
□ Ya
Diabetes Mellitus
□ Tidak
□ Ya
Haemophilia
□ Tidak
□ Ya
Hepatitis
□ Tidak
□ Ya
Gastritis
□ Tidak
□ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga
: ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi
: Alergi Obat
□ Tidak
□ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan
□ Tidak
□ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi
: ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah
: …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit
Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51]
12 [52]
13 [53]
14 [54]
15 [55]
16
17
18
[61] 21
[62] 22
[63] 23
[64] 24
[65] 25
26
27
28
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 [83]
42 [82]
41 [81]
38
37
36
[75] 35
[74] 34
[73] 33
[72] 32
[71] 31
Occlusi
Torus palatines
Torus mandibularis
Palatum
Diastema
Gigi anomaly
Lain-lain
: □ normal bite
: □ tidak ada
: □ tidak ada
: □ dalam
: □ tidak ada
□ cross bite
□ step bite
□ kecil
□ sedang
□ besar
□ multiple
□ sisi kiri
□ sisi kanan
□ kedua sisi
□ sedang
□ rendah
□ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
: □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
: ………………………………………………………………………………………………………………...
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
RM.04b
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium :
Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa
: …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu
Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TANGGAL
/ JAM
Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
KODE ICD X
(Subjective – Objective)
(Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN
(Planning)
Nama & Paraf
Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
PENGKAJIAN ULANG
PASIEN RAWAT JALAN
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
No Rekam Medik
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
Status
RM.05
:
:
L/P
:
:
: UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit sekarang
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi
: …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum
GCS
Tanda – tanda vital
STATUS GIZI
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
: □ baik □ sedang □ lemah
: E ……… / V ……….. / M …………
: TD
: ………… mmHg
Nadi : ………… x/menit
Suhu : ………... oC
RR
: ………… x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala / leher
: …………………………………………………….
Thorax
: …………………………………………………….
Abdomen
: …………………………………………………….
Extremitas
: …………………………………………………….
Lainnya
: …………………………………………………….
: …………… kg
: …………… cm
: ………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis
………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
B. Rencana Edukasi
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ………………………………………
□ lainnya : …………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Rencana Asuhan Keperawatan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Perawat,
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
No Rekam Medik
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Alamat
Status
RM.06
:
:
L/P
:
:
: UMUM / BPJS (No : …………………………)
Jam :
: ……………………………………………………………………………………..………………………
: ……………………………………………………………………………………………..………………
: ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
: ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg
B. ODONTOGRAM
Nadi : ……………………x/menit
Suhu : ………………oC
11 [51]
12 [52]
13 [53]
14 [54]
15 [55]
16
17
18
[61] 21
[62] 22
[63] 23
[64] 24
[65] 25
26
27
28
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 [83]
42 [82]
41 [81]
38
37
36
[75] 35
[74] 34
[73] 33
[72] 32
[71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa
: …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
IDENTITAS BUMIL
PENGKAJIAN AWAL
IBU HAMIL
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil
/ ANC Terpadu)
Unit Pelayanan :
IDENTITAS SUAMI
Nama :
Tgl lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal :
SUBYEKTIF
□ Pil
□ Suntik
□ IUD
□ Implan
RIWAYAT
KEHAMILAN
SEKARANG
RIWAYAT PERKAWINAN
Bersuami
: □ Ya
□ Tidak
Berapa lama : …………………………………
Berapa kali
: …………………………………
Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..
□ Lain-lain : ………………………………………………………..
PENOLONG PERSALINAN
BERAT
LAHIR
(gram)
Dokter
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jam :
□ Tidak Menggunakan
Umur
Anak
IDENTITAS IBU KANDUNG
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan:
RIWAYAT
KONTRASEPSI
TERAKHIR
RIWAYAT
KEHAMILAN
TERDAHULU
Hamil Ke-
RM.08a
Bidan
Dukun
Terlatih
Dukun
Tak
Terlatih
CARA PERSALINAN
Normal
Sungsang
Alat
KEADAAN BAYI
SC
Sehat
Sakit/
Cacat
KOMPLIKASI
Mati
Perdarahan
Antepartum
Perdarahan
Postpartum
HT
Infeksi
Partus
lama
Partus
Praterm
1
2
3
4
5
RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT
: ………………………………………………………..
Siklus Menstruasi
: …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
HPL
………………………………………………………….
Banyaknya haid
Gumpalan
Merasa sakit
Fluor
: □ banyak
□ sedang
□ sedikit
: □ gumpal
□ biasa
□ encer
: □ sebelum haid
□ selama haid
□ sesudah haid
: □ Ya
□ Tidak
Berapa lama : ………………
Warna : ……………………..
Jumlah : banyak / sedikit
Bau : …………………………
STATUS IMUNISASI
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
Keluhan Utama
: …………………………………………
…………………………………………
Keluhan Lain
:
- Nafsu Makan
: □ baik □ kurang
- Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing
: □ wajar □ terus menerus
- Nyeri perut
: □ tidak □ ya
- Oedema
: □ umum □ pretibia
- Riwayat Penyakit Dahulu :
□ peny. Paru-paru
□ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung
□ Malaria
□ peny. Liver
□ Epilepsi
□ peny. Ginjal
□ Psikosis
□ Lainnya : …………………………………………………..
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ peny. Paru-paru
□ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung
□ Malaria
□ peny. Liver
□ Epilepsi
□ peny. Ginjal
□ Psikosis
□ Lainnya : …………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok
□ narkoba
□ minum obat penenang
□ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda – tanda vital
Bentuk Tubuh
Kepala / leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Lainnya
: □ Baik
□ Sedang
□ Lemah
: GCS …….. / ……… / ………
: Tekanan Darah
: ………..…… mmHg
Nadi
: …………….. x/menit
Frekuensi nafas
: …………….. x/menit
Suhu
: …………….. oC
: □ normal
□ kelainan panggul
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
: Anemis : □ Ya
□ Tidak
Icterus : □ Ya
□ Tidak
Tonsillitis : □ Ya
□ Tidak
Faringitis : □ Ya
□ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
: Jantung : …………………………………
Paru
: …………………………………
Payudara : □ normal
□ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
: Hepar/lien
: □ normal
□ abnormal
Bising Usus : □ normal
□ abnormal
Pembesaran : □ normal
□ abnormal
Lainnya : ……………………………………
: superior : □ normal
□ abnormal
Inferior : □ normal
□ abnormal
: ………………………………………………….
………………………………………………….
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51]
12 [52]
13 [53]
14 [54]
15 [55]
16
17
18
48
47
46
45 [85]
44 [84]
43 [83]
42 [82]
41 [81]
Kesimpulan : normal / abnormal
[61] 21
[62] 22
[63] 23
[64] 24
[65] 25
26
27
28
38
37
36
[75] 35
[74] 34
[73] 33
[72] 32
[71] 31
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
STATUS KEBIDANAN
STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : …………………
□ sesuai kurva
□ tidak sesuai kurva
Bentuk Uterus
: □ normal
□ tidak normal
Letak janin
: □ kepala
□ sungsang
□ lintang
Gerak janin
: □ aktif
□ jarang
□ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit
Inspekulo
: □ normal
□ vaginitis/ carticitis
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan
: □ Ya
□ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
Tinggi Badan
Berat Badan
IMT
Lingkar Lengan
RM.08b
: ……………………. cm
: …………………….. kg
: ……………………..
: …………………….. cm
Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh ahli gizi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
Hb
Urine :
-
Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Diagnosa
: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
PLANNING
PEMBERIAN
IMUNISASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Gizi
□ Kebersihan
□ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI
□ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
□ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi
□ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan
□ Persalinan oleh tenaga terlatih
PEMBERIAN
OBAT
EDUKASI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada
Pengkajian Diselesaikan Pada
Pengkajian Diselesaikan Pada
Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal
:
Tanggal
:
Tanggal
:
Tanggal
:
Jam
:
Jam
:
Jam
:
Jam
:
RENCANA
PELAYANAN
LAINNYA
Dokter,
Dokter Gigi,
Ahli Gizi,
Bidan,
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
IDENTITAS BUMIL
PENGKAJIAN ULANG
IBU HAMIL
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu
hamil)
SUBYEKTIF
Kunj.
Ke-
OBYEKTIF
ASSESMENT
Nama :
Tgl lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
IDENTITAS IBU KANDUNG
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan:
TGL
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
ANAMNESA
UMUM
TGL
BB
TD
KEBIDANAN
Nadi
RR
TFU
Bentuk uteri
normal
PENUNJANG
Letak janin
kelainan
Kepala
Sungsang
Gerak Janin
Lintang
Aktif
Jarang
DJJ
Hb
gr %
Urine
T%
Albumin
Reduksi
Lain2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
Ke-
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL
G…… P...... A ……
Usia Kehamilan
Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra
uterin
Letak
Puka/puki
Presentasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
Ke-
PLANNING
IDENTITAS SUAMI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
Ke-
TGL
IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MONITORING
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kunj. ke-1
Tgl ………
EDUKASI
 Gizi
 Kebersihan
 Olahraga
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
 Perawatan Payudara dan ASI
 Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
 Tanda kehamilan resiko tinggi
 Persalinan oleh tenaga terlatih
 KB setelah melahirkan
 …………………………………………….
 ……………………………………………..
Kontrol kembali tgl
Rencana Rujukan
Indikasi :
Rencana Tempat Persalinan :
PEMBERI
LAYANAN
RM.09
Kunj ke-2
Tgl ………
Kunj ke-3
Tgl ………
Kunj ke-4
Tgl ………
Kunj ke-5
Tgl ………
Kunj ke-6
Tgl ………
Dirujuk ke :
Tanggal :
Kunj ke-7
Tgl ………
Kunj ke-8
Tgl ………
Kunj ke-9
Tgl ………
Kunj ke-10
Tgl ………
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
No Rekam Medik
Nama Pasien
Alamat
Status
Tanggal Lahir
Nama Ayah
Nama Ibu
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL
PASIEN ANAK
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Unit Pelayanan :
Jenis
Imunisasi
BCG
Pentabio
Polio
Campak
:
:
:
: UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
:
Berat Lahir :
gram
:
Umur Ayah :
:
Umur Ibu :
Tanggal :
I. STATUS IMUNISASI
RM.10
Jam :
II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Tanggal Diberikan
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-5
Ke-6
Ke-7
Ke-8
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek
Perkembangan
3
6
9
a
Motorik kasar
b
Motorik halus
c
Gangguan
Bicara
d
Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e
Pendengaran
f
Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
12
Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TANGGAL /
JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
(Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
KODE ICD X
(Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN
(Planning)
Nama & Paraf
Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase
Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….
No Rekam Medik :
Nama Pasien
:
Jenis Kelamin
:L/P
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Keluhan utama :
………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL
 Tidak ada respons
 Merespons nyeri
 Kejang
JALAN NAFAS
 Obstruksi
PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)
 Sesak nafas berat
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
RESPON AWAL
 Merespon suara
RESPON AWAL
 Sadar
 KU lemah
RESPON AWAL
 Sadar
 KU baik
JALAN NAFAS
 Ancaman Obstruksi
PERNAFASAN
 Sesak nafas
 RR > 32x/ menit
JALAN NAFAS
 Bebas
PERNAFASAN
 Sesak nafas
 RR normal
JALAN NAFAS
 Bebas
PERNAFASAN
 Normal
SIRKULASI
 Henti jantung
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
SIRKULASI
 Nadi irregular
SIRKULASI
 Nadi kuat
SIRKULASI
 Nadi kuat
 KATEGORI 1
RESUSITASI
 KATEGORI 2
 KATEGORI 3
EMERGENSI
URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : ………………….
 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........
RM.11
 KATEGORI 4
NON URGENSI
Petugas Triase,
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN GAWAT DARURAT
Datang di UGD
Tanggal : ………………………
Jam
: ………………………
No Rekam Medik
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat
RM.12a
:
:
:L/P
:
:
Cara Datang : □ Datang sendiri
□ Rujukan dari : …………………………
Kendaraan : □ Ambulance
□ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan :
□ Merah
□ Kuning
□ Hijau
□Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama
: …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan
: …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang
: …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu
: …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten
 Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
 Pola nafas tidak efektif
- Irama nafas :  teratur
 Gangguan pertukaran gas
 tidak teratur
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas
:  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak
 Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas
:  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
 Gangguan perfusi jaringan / myocard
- Akral
:  hangat
 dingin
 Resiko syok hipovolemik
 pucat
 Gangguan keseimbangan cairan
- Cianosis
:  tidak  ya
elektrolit
- Capillary refill time
:  < 2 detik
 > 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi
:  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,
 Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :
 normal
 kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected]
PONOROGO
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :
 compos mentis
 apatis
 somnolence
 spoor
 koma
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor
 anisokor
Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik
: …………………………
Motorik
: …………………………
Kekuatan otot :
-
Resiko Jatuh
:  resiko jatuh rendah
 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
 Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
 Intoleransi aktivitas
 Komunikasi verbal
RM.12b
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Card

2 Cards

Create flashcards