PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA jln.raya bumijawa no 197 bumijawa kp.52466 RUJUKAN BALIK PONED PUSKESMAS BUMIJAWA Kepada Yth: Dengan ini saya kirimkan rujukan balik : Nama Pasien : Nama Suami : Alamat : Diagnosa Masuk : Tindakan yang sudah diberikan : Terapi yang diberikan : Diagnosa Pulang : Tanggal kontrol : Tempat kontrol : Saran/Anjuran : Bumijawa,........................................ Dokter Penanggung Jawab