ASESMEN RESTRAINT PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL Kesadaran : Compos mentis Apatis Delirium Somnolent Sopor Koma GCS : E:……… M:……… V:……… Tanda Vital : TD : ……… mmHg; Nadi : …… x/menit; Suhu : …… ˚C RR : …… x/menit Skala Nyeri : …………………………… Hasil Observasi : □ Pasien gelisah atau delirium □ Pasien tidak kooperatif □ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur PERTIMBANGAN KLINIS □ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain □ Gagal meminimalkan penggunaan restraint PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER 1. Restraint Non Farmakologi □ Restraint tempat tidur □ Restraint pergelangan tangan o Tangan kanan o Tangan kiri □ Restraint pergelangan kaki o Kaki kanan o Kaki kiri □ Lain-lain : …………………..……………………………………………………………………. 2. Restraint Farmakologi : …..………………………………………………………………………………. RENCANA ASESMEN LANJUTAN a. Restraint Non Farmakologi □ Pengkajian satu jam pertama □ Pengkajian dua jam pertama □ Pengkajian lanjutan tiap dua jam □ Pengkajian lanjutan tiap empat jam b. Restraint Farmakologi □ Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain □ Observasi lanjutan setiap satu jam PENDIDIKAN RESTRAINT PASIEN ATAU KELUARGA □ Menjelaskan alasan penggunaan restraint sebagai prosedur emergensi □ Menjelaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan restraint □ Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga Asesmen dilakukan pada tgl …………… jam …….. (Ttd & Nama Jelas Keluarga Pasien) (Ttd & Nama Jelas Perawat/Bidan) BRM/065A/RSRM-IRM