Formulir Asesmen Restrain

ASESMEN RESTRAINT
PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL
Kesadaran
:  Compos mentis  Apatis
 Delirium  Somnolent  Sopor  Koma
GCS
: E:……… M:……… V:………
Tanda Vital
: TD : ……… mmHg; Nadi : …… x/menit;
Suhu : …… ˚C
RR : …… x/menit
Skala Nyeri
: ……………………………
Hasil Observasi :
□ Pasien gelisah atau delirium
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain
□ Gagal meminimalkan penggunaan restraint
PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER
1. Restraint Non Farmakologi
□ Restraint tempat tidur
□ Restraint pergelangan tangan
o Tangan kanan
o Tangan kiri
□ Restraint pergelangan kaki
o Kaki kanan
o Kaki kiri
□ Lain-lain : …………………..…………………………………………………………………….
2. Restraint Farmakologi : …..……………………………………………………………………………….
RENCANA ASESMEN LANJUTAN
a. Restraint Non Farmakologi
□ Pengkajian satu jam pertama
□ Pengkajian dua jam pertama
□ Pengkajian lanjutan tiap dua jam
□ Pengkajian lanjutan tiap empat jam
b. Restraint Farmakologi
□ Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
□ Observasi lanjutan setiap satu jam
PENDIDIKAN RESTRAINT PASIEN ATAU KELUARGA
□ Menjelaskan alasan penggunaan restraint sebagai prosedur emergensi
□ Menjelaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan restraint
□ Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga
Asesmen dilakukan pada tgl …………… jam ……..
(Ttd & Nama Jelas Keluarga Pasien)
(Ttd & Nama Jelas Perawat/Bidan)
BRM/065A/RSRM-IRM